创伤后应激障碍-6

Posttraumaticstressdisorder(PTSD)创伤后应激障碍创伤后应激障碍定义：也叫延迟性心因反应创伤后应激障碍（posttraumaticstressdisorder,PTSD）指在经历异乎寻常的威胁性或灾难性事件或情境后，而导致延迟出现和长期持续的精神障碍。经历：亲自体验（家里失火、死里逃生）；目睹（看到一起严重的交通事故）；和自己有关的人遭遇（亲人在地震中遇难）。PTSD的易感人群

初级受害者（直接经历创伤性事件的个体） 次级受害者（创伤性事件的目击者及救援人员）例如：警察、医务人员、消防官兵 三级受害者（受到创伤性事件间接影响的人）例如：受害者的家属真正（不是妄想的，也不是担心可能会发生的）或几乎导致死亡或严重的损伤的事件。（1）人为灾难。严重交通事故、火灾、矿井爆炸，核泄漏。（2）自然灾难。大地震、特大山洪爆发、火山爆发。（3）暴力、犯罪和恐怖主义事件。遭受歹徒袭击、战争、恐怖性爆炸事件。通常在创伤事件后经过一段无明显症状的潜伏期才发病。潜伏期从几日、几周到数月不等，但一般在半年之内（6个月）出现症状。超过6个月，称为延迟发生的PTSD。症状持续时间必须超过1个月，才做出诊断。症状未超过一个月的不叫PTSD。半数病例经过3个月完全恢复（急性PTSD）持续时间大于3个月（慢性PTSD）约10%症状不变或不断恶化。临床表现（三个临床症状簇）（1）反复回忆创伤性体验；（重现）中心症状

（2）回避与创伤性事件有关的刺激，同时还有情感麻木的表现；（回避）努力避免与创伤性事件有关的话题；努力避免从事可以唤起痛苦记忆的各种活动;避免接触可以唤起痛苦记忆的处境或人;对很多重要活动的兴趣显著减退;与其他人疏远、对亲人像陌生人一样;对未来失去向往;缺乏对未来的想象、希望、打算;严重时可能会万念俱尽，自杀。

（3）持续性焦虑和警觉水平增高。（警觉）难以入睡，不能维持长时间的熟睡，易醒注意力难以集中即便是在比较安全的情境中，个体也做好了随时应对威胁的准备花很多时间去寻找环境中的威胁性的信息，过度警觉会扰乱个体正常的生活，使人容易疲劳。创伤后应激障碍的临床表现对创伤的反应非易感人群仅仅体验到肾上腺素的冲击易感人群较高的焦虑和分离水平，强迫性的关注4-6周第一期第二期急性发作期无助、失控、警觉性增高，创伤再度体验，随后发生生活方式和社会功能的改变，可出现恐惧回避暴怒等。第三期慢性化形成期无能、消沉、失去勇气等；关注创伤产生的具体损失或残疾；这一期常常出现慢性并发症：焦虑、抑郁、物质滥用等（酗酒）发病率创伤事件创伤事件的暴露率（%）PTSD的发生率（%）男女男女强奸0.79.265.045.9骚扰2.812.322.226.5暴力袭击11.26.91.821.3意外事故25.013.86.38.8自然灾害18.915.23.75.4战斗/格斗6.40.038.8-目击伤亡40.118.69.12.8爱人突然死亡61.159.012.616.2癌症10.027.0地震13.524.7汶川地震后，王力等人在汶川地震发生3个月后组织了一次针对地震灾后幸存者的流行病学调查。该研究采用严格的抽样程序，对北川县内的曲山镇和擂鼓镇两个大型的居民安置点进行了调查。此次调查共抽取了1563名16岁以上的灾后幸存者，其中曲山镇安置点622人，擂鼓镇安置点941。对调查结果的分析显示：灾情更严重的曲山镇安置点PTSD（筛查阳性）的发生率为37.8%，亚PTSD（PartialPTSD，即3个临床症状群中有2个为阳性的案例）发生率为39%，至少有一个临床症状群为阳性的发生率为80.4%；而灾情相对较轻的擂鼓镇安置点上述情况的发生率，分别为13.0%、37.9%和72.7%。因素分析进一步回归分析的结果显示，在控制了其它因素的影响后，女性、羌族、较低的受教育水平、经历地震的地点、在地震中受伤、丧亲、地震中有更强烈的恐惧感以及较低的社会支持水平与PTSD症状的严重程度存在显著关联，其中经历地震的地点和在地震中有更强烈的恐惧感是预测PTSD严重程度的最重要因素。PTSD的致病因素（1）童年期的创伤，如受歧视、受虐待、被遗弃、与父母分离的创伤，都可以使后来的创伤性事件更容易引起本病。（2）人格特征，一些病态人格会妨碍人们对困境的应对。人格障碍都有可能增加罹患PTSD的风险。研究发现：在人格特征各因素中，精神质（P）、神经质（N）与PTSD的阳性发生呈正相关；内外倾（E）与之呈负相关，即对人报敌意、情绪不稳定和性格内向的个体更容易发生PTSD。人格特征对于PTSD的影响作用又因具体情况而有所不同：在移民、战争中所产生PTSD中，创伤事件本身的作用相对明显。（3）既往有过的某些精神障碍如惊恐障碍、强迫症、抑郁症也会增加发病的危险性。（4）几乎所有研究都表明，遭受创伤时，如果患者处于孤立无援状态，发生PTSD的可能性就比较大，如果患者身边有一个强大的提供支持的团体，那么他不幸遭遇了创伤性事件以后患PTSD的几率会大大降低。因为我们都是社会性动物，在我们周围有爱我们和关心我们的人，直接影响我们对于应激的反应。（5）患者的自我调节或控制情绪的能力强，有较强的自尊心，能把挫折和失败变成经验教训等可以降低发病的风险。相当于人的一种应对能力，积极的解决问题的方法和态度能起到保护作用，发脾气和迁怒于人却会增加PTSD的发病率。案例2008年10月3日，四川北川县委农办主任董玉飞在家中用绳索结束了自己40岁的生命，成为震后北川首位轻生的政府官员。儿子遇难对董玉飞的打击非常大，“据平时与他经常在一起的同事讲，地震之后，他经常谈及儿子，总觉得对不起儿子，不愿承认儿子遇难这个事实，常常泪流满面，失声痛哭”，“地震后长时间处于痛失爱子、痛失亲人的阴影，不能自拔”。症状的转归可完全恢复:约30～40％持续有轻微症状:约40％有中等症状:约20％症状不变或恶化:约10％。PTSD的治疗（1）药物治疗PTSD的急性期，尤其是在病人焦虑和痛苦严重时，药物治疗往往是必要的。即使在慢性期，药物治疗也有一定的作用。若出现过度兴奋（如：坐立难安、躁动），可暂时给予抗焦虑剂或其它精神药物。若持续失眠，可考虑给予安眠药。若出现极度忧郁，可考虑给予抗忧郁剂。（2）心理治疗：EMDR眼动脱敏和再加工（二指疗法）EyeMovementDesensitizationandReprocessingEMDR：这是一种可以在短短数次晤谈之后，便可在不用药物的情形下，有效减轻心理创伤程度及重建希望和信心的治疗方法。在一次EMDR的疗程中，通常患者被要求在脑中回想自己所遭遇到的创伤画面、影像、痛苦记忆，及不适的身心反应（包括负面的情绪），然后根据治疗师的指示，让患者的眼球及目光随着治疗师的手指，平行来回移动约15-20秒。完成之后，请患者说明当下脑中的影像及身心感觉。同样的程序再重复，直到痛苦的回忆、及不适的生理反应（例如心跳过快、肌肉紧绷、呼吸急促）被成功地「敏感递减」为止。若要建立正面健康的认知结构，则在程序之中，由治疗师引导，以正面的想法和愉快的心像画面植入患者心中。EMDR的治疗程序包括了八个阶段1）“患者病史检验“在第一个阶段，要评估患者是否适合接受此一疗法，及订出合理的治疗目标和可能的疗效。2）“准备期“帮患者预备好进入重温创伤记忆的阶段，教导放松技巧，使患者在疗程之间可以获得足够的休息及平和的情绪。3）“评估“用已发展出的「SUDS量表」，评估患者的创伤影像、想法，和记忆为何，分别出何者严重，何者较轻。4）“敏感递减“实际操作动眼和敏感递减阶段，以逐步消除创伤记忆。5）“植入“以指导语对患者植入正向自我陈述和光明希望，取代负面、悲观的想法以扩展疗效。6）“观照”（身体扫描）把原有的灾难情况画面，和后来植入的正向自我陈述和光明想法，在脑海中连结起来，虚拟练习「以新的力量面对旧有的创伤」。7）“结束”：准备结束治疗，若有未及完全处理的情形，以放松技巧、心像、催眠等法来弥补，并说明预后及如何后续保养。8）“再评估”：总评疗效和治疗目标达成与否，再订定下回治疗目标。预后佳的影响因素症状快速发作持续时间短于6个月病前功能好社会支持强无其它物质滥用或精神病史512大地震，受灾人数有多少？——4555万人国务院新闻办公室5月24日，根据国务院抗震救灾总指挥部授权发布：四川汶川地震累计受灾人数4555万人512大地震后，有多少人可能出现长期的心理问题（PTSD状态）——1518万人根据国际一般统计数据，大灾害后有30%。的人可能会在之后5—10年乃至更长时间内处于慢性心理创伤状态（PTSD状态）。512大地震后出现长期心理问题可能达1518万人。512大地震后，有多少人可能患PTSD？——228万人根据国际一般统计数据，大灾害后有10%的人可能患PTSD。根据我们在灾区的初步调查，患病率可能低于国际一般的比例，大约为5%。即：512大地震后的PTSD患者可能达228万人。512大地震后，有多少人可能自杀？——28万人根据国际一般统计数据，PTSD患者的自杀危险性高达19%。根据我们在灾区的初步调查，自杀的危险性可能低于国际一般的比例，大约为13%。即：512大地震后的PTSD患者可能有28万人有自杀的危险性。应该重点关注的高危人群

第一种，在地震中失去亲人、或者亲属死伤惨重的人群。尤其是那些痛失孩子的中青年父母。巨大的伤痛让他们难以恢复，极易厌世。第二种，在地震中致残的人群，他们从健全人到残疾人，必定会存在着一系列的生活问题和心理问题。他们的心理失落感很重。第三种，本身就存在心理疾患的人群。他们的心理健康状态本来就不好，创伤性事件可以加重他们的病情。第四种，抗震救灾的英雄人群。在面临四川512大地震时，涌现了不少的抗震救灾的英雄，包括中国军人、消防战士、医护人员、国家公务员等。然而，他们也是人，他们也有软弱。如果把他们的牺牲奉献被视为理所当然，而胆怯和不满视为是不道德，就失去了对人性的关怀与尊重。自我保健1、了解PTSD的知识，请了解你不是孤立无援的、脆弱的，或者失常的人；你的反应是人类对于灾难的正常应激机能。

2、要和亲人、朋友、医生、心理师、社工人员讲述你的感受和症状，不要把痛苦藏在心里。3、与其他有PTSD状态的乡友同事、或PTSD患友建立联系，彼此支持。4、能够意识到自己出现紧张、抑郁、焦虑的症状了。5、你可以用洗澡、听音乐、深呼吸、沉思、瑜伽、祈祷或锻炼的方式来放松自己。6、你也可以更投入地工作，或参与社区活动，转移注意力。7、不能靠喝酒、吸毒、吸烟等方式来逃避创伤。8、要有健康的饮食、饮水习惯，要保证足够睡眠。9、PTSD或抑郁的患者可能会出现自杀的念头。当你一旦有这种念头时，要及时告诉你信任的家人，朋友，或医生。10、当上述的方法不再有效控制你的症状时，你应该立即向专业人员寻求帮助。DSM-Ⅳ对PTSD的诊断标准什么是创伤后应激障碍（PTSD）由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。诊断标准（APA，2000）(1)反复重现创伤性的体验。尽管患者对经历的事件极不愿想起，但却不自觉的反复回忆当时的痛苦体验，或反复发生错觉、幻觉，形成创伤事件重演的生动体验(如“闪回”)。(2)回避与创伤事件有关的活动。不能回忆(遗忘)创伤事件的某一重要方面。DSM-Ⅳ对PTSD的诊断标准(3)持续的警觉性增高。常伴有神经兴奋、对细小的事情过分敏感、注意力集中困难、失眠或易惊醒、激惹性增高、焦虑、抑郁、自杀倾向等表现，也可引起人格改变。当如上三类症状均持续一个月以上，且引发其具有临床意义的苦恼或社交、职业或其他重要功能的损害，可称之为PTSD。

创伤后应激障碍的流行病学特征患病率与发病率患者的偏好药物的药理学特征既往对药物的反应地震等重大灾难后的心理危机评估评估的目的了解一般情况，为干预方案的制定做准备了解一般心理行为反应情况，为下一步干预做准备鉴别ASD或早期PTSD，筛选重点干预人群对干预结果的评估

地震等重大灾难后的心理危机评估评估的目的：了解一般情况身份确定：居丧者？受害者？受伤者？目击者？救援者？躯体健康的简单评估：受伤否？受伤程度？受伤部位？既往疾病史？等灾害的损失评估：亲属伤亡？财产损失情况？灾害后被援助情况？其他可利用资源情况？

地震等重大灾难后的心理危机评估评估的目的：了解一般情况灾害发生时的行为反应：逃跑或无措评估心理需求情况：根据马斯洛需求的层次进行评估。评估灾害发生后的行为情况：自救？投亲靠友？麻木等待？帮助他人？重建家园？其他地震等重大灾难后的心理危机评估评估的目的：了解一般心理行为反应情绪反应：焦虑？抑郁？易怒？愤怒？认知：自责？自罪？不信任？睡眠：噩梦？梦魇？入睡困难？早醒？躯体反应：头痛？疲乏？

评估的目的：鉴别ASD或早期PTSD根据干预和评估的时间，进行选择。一月以内的干预中评估，一般应设置用于诊断ASD的条目，用于初步筛选ASD人群。一月以后的干预中评估，一般应设置用于诊断PTSD的条目，用于初步筛选PTSD人群。地震等重大灾难后的心理危机评估评估的目的：对干预结果的评估对干预结果的评估分为两种情况：疗效评估和流行病学的再次评估。对某一特定干预技术的评估，一般应该采用5分制或10分制评估条目。对某一人群的干预后的流行病学评估，应根据相关的疾病设置条目，一般只需要采用有或无两极评分条目。地震等重大灾难后的心理危机评估评估的特点快速：灾难现场危机评估要求方法快速有效：灾难现场危机评估要求方法有效互利：灾难现场危机评估要求方法互利可信：灾难现场危机评估要求方法可信

地震等重大灾难后的心理危机评估评估的特点：快速当你第一时间达到灾害发生现场，快速掌握第一手的心理卫生资料是心理危机干预成功与否的关键。心理危机干预的时机非常短暂，一般应在72小时内完成。危机干预现场，受灾人群往往有其他更为重要的抗灾工作，评估的目的应能快速发现亟需干预的人群。地震等重大灾难后的心理危机评估评估的特点：有效在快速的要求下，要求评估的方法应该有着明确的目的性和有效性。制定心理危机干预的方法应该根据不同类型灾难的特点，以及心理危机干预工作的主要目的制定。如大范围的干预，主要干预目的应该是发现ASD，因此制定评估方法时，应重点在筛选ASD可疑病例。地震等重大灾难后的心理危机评估评估的特点：互利评估的目的，不仅是便于心理危机干预工作的进一步开展，还应利于为政府下一步抗灾作出参考，还应利于让灾后的人群了解评估的目的是为了更好地为其免费服务。地震等重大灾难后的心理危机评估评估的特点：可信可信度是评估的科学和可重复的体现。保证评估的可信度，除了采用成熟的评估方法之外，应注意控制评估员的偏倚。在目前国内外尚缺乏公认、有效的心理危机干预ASD评估工具的情况下，评估工具应尽量根据国际公认的诊断标准系统制定。地震等重大灾难后的心理危机评估评估的方法：常用的评估方法有自评和他评自评：一般用于团体心理干预中。他评：一般用于个体心理危机干预或者用于团体心理治疗后发现需要进一步个体心理治疗的人群。地震等重大灾难后的心理危机评估多种形式的评估方法：自评和他评地震等重大灾难后的心理危机评估四川地震心理危机干预结构式访谈问卷（离震中公里）一般情况条目部分：姓名、性别、年龄、信仰、民族、家庭人口、经济来源、收入、文化程度、职业、联系地址、手机或固定电话人群类型：目击者、受伤者、救援者（医护、军队、其他）、家属、志愿者地震等重大灾难后的心理危机评估地震等重大灾难后的心理危机评估四川地震心理危机干预结构式访谈问卷（离震中公里）一般情况：1、请问地震发生时您在哪里？------（如果在建筑物内，接着问2，否则到3）2、当时您是立即躲在床下、桌子下、还是其他什么地方，您还是跑出建筑物外，或者是坐着不动，听天由命？--------3、您的家人、亲戚朋友有去世、受伤，或者还没有联系到的吗？------如果受伤，伤情如何：-----地震等重大灾难后的心理危机评估四川地震心理危机干预结构式访谈问卷（离震中公里）4、您的财产损失情况怎么样？-------------------（倾家荡产、重度受损、中度受损、轻度受损、没有损失）5、您现在有什么需要吗？----可能答案：食品、衣服、水、搭临时帐篷、扒救家人、扒找自己的财产、投靠亲友、坚守工作岗位、保护国家和集体的财产、得到朋友或其他人的帮助、非常想听到各级政府对地震的态度和采取的措施、非常想见到身边的人、等等地震等重大灾难后的心理危机评估四川地震心理危机干预结构式访谈问卷（离震中公里）6、地震后，您主要做了哪些事情？----7、地震后，您什么时候得到别人帮助的？-----时间、8、地震后，您什么时候主动寻求别人帮助的？----时间地震等重大灾难后的心理危机评估常见心理行为反应：1、话语增多：地震后有没有比原来更想说话，或者别人告诉你最近话语明显增多。2、反复思考：地震后有没有经常反复去想地震的事情。3、注意困难：地震后有没有感觉到自己注意力变得非常困难，不能集中注意力。4、不信任：地震后有没有变得不怎么相信自己或者别人。地震等重大灾难后的心理危机评估常见心理行为反应：5、易怒：地震后有没有变得容易发脾气。6、愤怒：地震后有没有经常大发雷霆。7、负罪感：地震后有没有感到自己有罪。8、自我责备：地震后有没有经常责备自己。常见心理行为反应：9、脆弱感：地震后有没有经常想哭的感觉，或者一点小事情就像哭。10、头痛：地震后经常感觉到头痛吗11、疲乏：地震后经常感到累，或者很容易累。12、紧张：地震后经常感到紧张吗地震等重大灾难后的心理危机评估地震等重大灾难后的心理危机评估常见心理行为反应：13、情绪沮丧：地震后经常感到情绪低落。14、抑郁：地震后经常感到开心不起来。地震等重大灾难后的心理危机评估急性应激障碍的诊断标准对应条目A.患者曾暴露于某一（精神）创伤性事件，存在一下2项：a患者亲自体验、目睹或遭遇某一或数件涉及真正的或几乎导致死亡或严重的损伤，或者涉及自己或他人躯体完整性遭到威胁的事件。根据一般情况条目对应地震等重大灾难后的心理危机评估急性应激障碍的诊断标准对应条目A.患者曾暴露于某一（精神）创伤性事件，存在一下2项：b患者有强烈的害怕、失助或恐惧反应。条目：三个必须有2个符合15、惊恐：地震后您经常感到特别害怕。16、震惊反应：地震后你有没有感觉到心慌、或者发呆等等。17、无助感：地震后你有没有感到特别无助。急性应激障碍的诊断标准对应条目B.在体验这种令人痛苦事件之时或之后，表现出至少3项以上的下列分离性症状：条目：5个必须有3个符合18、麻木：地震后对让人难过后者开心的事情没有感觉。19、发呆：地震后常常一个人发呆。20、陌生感：地震后感觉到外面的世界变得非常