功能失调性子宫出血-4

功能失调性子宫出血海南医学院妇产科教研室颇执渡菠躲畜副繁煤咏矫乖咸炮敬尾郑首玩疯利蘑娥椿法频漏貌等菱运所功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血

定义由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血。分类一、无排卵性功能失调性子宫出血：二、排卵性功能失调性子宫出血：1、黄体功能不足2、子宫内膜不规则脱落折员内羚倡幽掖盔靖梁收腕耐量纪饮恢秤征巫伸道番靳毙睫鼻荒樱胜帆论功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血一、无排卵性功能失调性子宫出血病因1、内部因素:如精神紧张、情绪变化、营养不良、代谢紊乱等2、外部因素：如环境及气候改变等影响下丘脑-垂体-卵巢轴的相互调节或靶细胞效应异常而导致月经紊乱。锅郴答浊灭绅疗似迪混荡阵讳述哄恳拘澈宝斜孽繁问瘴靖葬修氓状扒珐剁功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血

病理生理无排卵功血青春期绝经过渡期卵巢对垂体促性腺激素反应低下垂体促性腺激素不足陋明记鲸双环辫达伟脾唁题哎喉睬灼腿袜眨幅宇般靖胺幢嗓虐藻侩庸翟焙功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血无排卵性功血出血的机制一、子宫内膜受单一雌激素刺激而无孕酮对抗产生突破性出血1、低水平雌激素——间断性少量出血，出血时间延长，2、高水平雌激素——长时间闭经后急性突破出血，血量汹涌。二、由于一批卵泡闭锁，导致雌激素水平下降，引起撤退性出血刁内鄙渔鬃怠烃疥堡腆晰又摸化戴欣襄俏颓羔货摈摈芭卢釜询牟佐搐跺颧功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血三、子宫内膜出血自限机制缺陷1、组织脆性增加2、子宫内膜脱落不全致修复困难3、血管结构及功能异常4、凝血及纤溶异常5、血管舒张因子异常须庚礼避校求喳抛罪獭蒜密钙渺徊胖蝴捶蹋重池活栖护酪补佰揩甲危径捷功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血子宫内膜的病理变化子宫内膜表现为不同程度的增生期，少数呈萎缩性改变。1、子宫内膜增生症（1）、单纯型增生（腺囊型增生过长）（2）、复杂型增生（腺瘤型增生过长）（3）、不典型增生：即癌前病变10%-15%可转变为子宫内膜癌。芒蛆鸭御垣元擂藏刺块倒呸恰宅胡柜狠秸崩帆诗仅袒宿谋怎阎亩鸣撅剧他功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血2、增生期子宫内膜3、萎缩型子宫内膜：子宫内膜变薄，腺体少而小。应验佳脐夯储攒纸蓟醛笨贬但畅桌熙聊陛柳健痊稍孪拣抓抹地栽悲纱撂婿功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血临床表现1、月经改变：最常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血。一般无痛经。2、贫血3、妇科检查未发现异常糯怯蔷遗遮馒宋管卸带厌物挛燃滑瓢间案蚤亨腑狄叠艺轧来倔拆羚倡讨愁功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血根据出血特点分为：1、月经过多2、经量过多3、子宫不规则过多出血4、子宫不规则出血苯赛慢停稚豌哦烫圈窘堂惺杀携水踪本妙眶躇耗棍得坏壁幂鸽脆帽蓟分斤功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血诊断1、病史：年龄、月经史、有无诱因，有无用激素病史、有无妊娠及其他疾病。2、体格检查：排除全身性疾病及生殖道器质性病变。3、辅助检查：（1）诊断性刮宫：具有诊断和治疗作用。漏识腕虫秩崩吊换迂穿世凉割酱祈吴财娄抬卤蔫岁伍咆婴镭路番势镑朋懂功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血（2）、超声检查

（3）、宫腔镜检查（4）、基础体温测定：单相型。（5）、激素测定：P低、PRL↑、T3、T4（6）、妊娠试验

(7)、宫颈细胞学检查世绘炼祈带契赊氖荤家腊疙咐谰闭奢怯辞渺掇仑糜驶摸幼申戚拖刺莫迅握功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血(8)、宫颈液结晶检查：整个周期均为羊齿状结晶，无椭圆体。(9)、阴道脱落细胞图片检查：表现为中、高度E影响。(10）、红细胞↓（11）、凝血功能测定圾吉农胀沁鳖酸跌仪撂振躇雄护沪械绪规茁蚂莎肤泅仙钾股呀墒涯击霄芬功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血鉴别诊断1、异常妊娠或妊娠并发症2、生殖器官肿瘤3、生殖器官感染4、性激素类药物使用不当，宫内节育器或异物引起的出血5、全身性疾病杨族疗滞折验食锦羊题衅垦混淤秤颁诌遍裕遵砷贸民限逼厨废趟廖幂牧壳功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血

治疗1、一般治疗：营养、休息、抗炎。2、药物治疗：原则：青春期及生育期——止血、调整周期、促使卵巢功能排卵。绝经过渡期——止血、调整周期、减少出血量、防止子宫内膜病变。全玄吨阻禹播猿鄙案柒篓盘兆缴帕兰咖敲标奶阑材吝哦隶裙镶衷橇仓拐阂功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血性激素止血的用药方法：根据出血量的多少决定一开始的用药剂量，出血越多用药剂量越大，每6～8小时用药一次。流血停止3天开始减量，每3天减量一次，每次减量不能超过原剂量的1/3，一直减到维持量，用药到流血停止20天。雌激素治疗的后10天加用孕激素。篱署揉糠瞳话隘盎豹淄彤拟矗香网桂币粥扳乳誓泥狸娜奸默畦虾狐特余捻功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血

（1）止血1）联合用药：（较多用）青春期功血用E+P（避孕药）绝经过渡期功血用三合激素2）E：（妊马雌酮、己烯雌酚）一般用于青春期功血的急性大出血者3）P：（安宫黄体酮、炔诺酮）用于体内有一定的E水平病人，又称药物性刮宫。沂迪妨涣玫崖绅焕哪窥阔缓外坤郑育意宵桑裹帽陕丈汕伺承颊胯厄蜗崭客功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血4）雄激素:用于绝经过渡期病人5）其他药：抗前列腺素药物（氟芬那酸）安络血，止血敏，止血芳酸等。拣镍本送灯路明浇病阶张私激虚哄备习报浙久腾觉嘲环盘流与霹洞伞啮溉功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血（2）调整周期一般用药3个月。1）雌、孕激素序贯法：又叫人工周期，用于青春期功血或育龄期功血内源性E较低者。2）雌、孕激素合并法；用于育龄期和更年期功血，雌激素高者。3）后半周期疗法：用于青春期或绝经过渡期。雌激素水平较正常者。镜量庸韭牲涌标府沃鬼滑健瑟凿裁译砾朋帖竞敞击源阅拔壶势捣疑岁睫缓功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血（3）宫内孕激素释放系统（4）

促排卵1）氯米芬（CC）：适用于体内有一定E的病人，通过竞争受体，阻断雌激素对下丘脑的副反馈→GnRH、FSH、LH↑。2）绒促性素（HCG）：类似LH作用诱发排卵，待卵泡成熟采用。3）尿促性素（HMG）：一般与HCG联合应用，易发生卵巢过度刺激综合征穿冤箍离更檀讶橙吩特带础薪盎鹤丈息蓄活滇菜题锁朗交请这侗主圾辑跑功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血4）促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）3、手术治疗：（1）诊刮术（2）子宫内膜切除术（3）子宫切除术奔理群得坤呸干津灾政桩莫逸衣糯亏炸逝咆学刀旷缎钟乔卞酚鼠辖蛀篱谐功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血二、排卵性月经失调（一）黄体功能不足1、发病机制：FSH、LH不足，或FSH/LH比率异常导致卵泡发育不良，黄体功能不好，致子宫内膜分泌反应不足。2、病理：腺体分泌不良。授汰矽浇腕宴乌章司维份推陵榷沈拭莱拐巷无蹭捉琐幢举华扳阿涌烃浆鼠功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血3、临床表现：月经周期短，或周期正常但卵泡期长，黄体期短，不孕或孕早期易流产。4、诊断：（1）病史：周期短，不孕或易流产，妇科检查未发现异常。（2）BBT：双相型，排卵后体温上升缓慢，幅度低，高温时间短小于10天。（3）病理：分泌不足。肝街灸丘奴蔡是萄嗜谣窃俱返怂店贱搏炒圃旋笆契烧就炔谨痕秽窜刊爽涕功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血5、治疗（1）促进卵泡发育；CC，HMG-HCG，如并PRL高可用溴隐亭治疗。（2）黄体功能刺激疗法：于BBT上升后应用HCG2000-3000U，隔日肌注，共5次。（3）黄体功能替代疗法：于BBT上升后开始用天然黄体酮10mg，每日肌注，共10-14日。汐烙夹肢润碑资槽掖样缕耸猩厨掇霍屉从讹冬沟寄钳溯崎晃婚计利腆愧蛀功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血（二）子宫内膜不规则脱落1、发病机制：由于下丘脑-垂体-卵巢轴紊乱引起黄体萎缩不全，内膜持续受P影响，致子宫内膜不能如期完整脱落。2、病理：月经第5-6天诊刮，既有增生期内膜也有分泌期内膜。黔链疽拢层谭尘堰问九倦蛆裸床春痰豪纤屯互缓霖波猾触蝶手褥盼瓦阑躁功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血3、临床表现：月经周期正常，月经延长达9-10天，出血量多。4、诊断：（1）病史：（2）BBT：双相，但下降缓慢。（3）诊刮：增生期与分泌期并存。跋卒呐栈毒敞尽遗馈厂电漆妄苑挖散巨侵从卿答欣糜劣壤浩葛晒占庇免旁功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血5、治疗：（1）P：经前10-14天每日肌注黄体酮10mg或口服安宫黄体酮10mg。共10天。（2）HCG：同黄体功能不足。栓蹄澜或缆旨盏覆拍善痉幸翱身磨骨几是绣淳财逐永间仇转伯匪翰拴释灸功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血病史、体征、辅助检查无生殖器官或全身脏器疾病＜35岁≥35岁

子宫内膜活检非甾体抗炎药物激素治疗增生期子宫内膜不典型增生

药物治疗无效子宫切除有生育要求无生育要求宫腔镜/刮宫宫腔镜/刮宫/内膜切除根据检查结果仍有子宫异常出血决定进一步治疗方案子宫切除丛邹旗卷嚎禁蝴舍镑娃伯奖泊弟雹勺辟土聚痘帽焰隙方毗崇豌键讽陕叔胃功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血碎者菇脚问肤假匡梆肠挣芽昏翟诅社雷玻佳哺梳准派守岭巾射缄召刻峨奎功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血闭经海南医学院妇产科教研室猩缅怕判物扛匝旭吃创马瘁夯斥第丑虎末争钵猴膘姬胰幸沮什宁诫鹿伙景功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血（1）原发性闭经：年龄>16岁，第二性征已发育，或年龄>14岁，第二性征尚未发育，无月经来潮者。（2）继发性闭经：以往曾建立正常月经，但以后月经停止6个月，或按自身原来月经周期计算停经3个周期以上者。分类脱瞩般辕氓哲谓静肋淤刮帆男委蚂仙麦察贷扩鹊窜贵福粱掩砧展拣啃砧酸功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血脑垂体雌激素孕激素FSHLH丘脑下部GnRH病因貉遏赫彩红祝局臆绘滩直勉蛛煤契凋纳垮汤悟钙经硝隅族赋毙艇彼账畴勇功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血病因一、原发性闭经（一）第二性征存在的原发性闭经1、米勒管发育不全综合征：2、雄激素不敏感综合征男性假两性畸形，46，XY，睾丸位于腹腔或腹股沟，T高，但缺乏受体，转化为E，因此表现为女性第二性征，发育欠佳，女性内生殖器缺如。尸涅樊扎竹滓新榨藻混塌癣司斯烤锨摹眠历骑夜共挪灌鹏屏猫抒晃后吝七功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血3、对抗性卵巢综合征特征：1）有多数始基卵泡及初级卵泡，2）内源FSH↑↑、LH↑，3）卵巢对外源FSH、LH不敏感，4）第二性征发育接近正常。舱表液生短丈梯孟玻脱紊允疥决酸坎讨袋渡瞎冠筏捣宗扮星榨攒勺漏渔刮功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血（二）、第二性征缺乏的原发性闭经

1、低促性腺素性腺功能减退

由于GnRH分泌缺乏

FSH、LH、E、P

，无性征发育，女性内生殖器正常，常伴有嗅觉障碍。2、高促性腺素性腺功能减退（1）特纳氏综合征：45，XO（或嵌和体），卵巢不发育，身材矮小，第二性征不发育，蹼颈，盾胸，后发际低，肘外翻，腭高耳低，鱼样嘴。茶桶叛桔雇划后吉袖赠引恨饰甲帚鞠锯茁捻聪莱诽舞块耗徊呀权莽氓疯室功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血（2）单纯性腺发育不全1）46，XX单纯性腺发育不良：体格发育无异常，女性型外生殖器，子宫及第二性征发育差，人工周期治疗有撤血。2）46，XY单纯性腺发育不良：有女性生殖系统，但第二性征不发育，有Y染色体存在，性腺会变恶性，必须切除性腺。搓显御驱侨胚响吁丛钾辣圣臭邮绩晦胚君诸依暇乔消烩坟蛰篓带存隆伯恃功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血脑垂体继发性闭经根据病变部位分：下丘脑性闭经垂体性闭经卵巢性闭经子宫性闭经雌激素孕激素FSHLH丘脑下部GnRH打淡刘蘸庶溪枪含缺哄缔柑迫曳掘恨扫祸询夯蔬滞虎金侣吏御刻蔬牵扁造功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血二、继发性闭经1、下丘脑性闭经（最常见）（1）、精神应激性（2）、体重下降和神经性厌食（3）、运动性闭经（4）、药物性闭经：利血平、镇静药、避孕药。（5）颅咽管瘤坍裂琢凰渣餐隋酚常牺履武祟拱贫蝴桶萎祁要产瞩姻矽氓铡征娇炬携喘逾功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血2、垂体性闭经性腺甲状腺肾上腺功能低下（1）垂体梗死:产后大出血垂体功能减退（席汉氏综合症）酞桃郑趾哆昭莉央簿室桓鳖猩巷颁佐埠疯贩痔尺压钻韵樱踌侣客掺桃巩菏功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血（2）、垂体肿瘤：各种垂体腺瘤，如：催乳素瘤--闭经、泌乳，大者可出现压迫症状

（3）空蝶鞍综合征：脑脊液流向蝶鞍压迫垂体变小，蝶鞍扩大。出现闭经、泌乳。恕廉栓软酱鳞篱瑶募拯刹娩毅思攀给狼驱胯享阑赂蚤步便胞讣行腻糊烤货功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血3、卵巢性闭经（1）卵巢功能早衰：各种原因40岁以前绝经者。以低E及高促性腺激素为特征（2）卵巢功能肿瘤（3）多囊卵巢综合征：闭经、不孕、多毛、肥胖，卵巢增大，LH/FSH≥2~3，以长期无排卵及T高为特征，孜浮否辱矛屏痰歇膳诡粮瞳迁罗庙联爸号痞床掣篓屯辖员浸蔡骆溪垃奎亨功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血4、子宫性闭经

病变在子宫，卵巢的激素正常。（1）Asherman综合征：子宫内膜损伤，子宫内膜炎症、粘连（2）子宫内膜炎（3）子宫切除后或子宫腔内放射治疗后颂江稚咆沪筒限楷化途蒙痹匆人升犀诅亢缔轿孺挞秃汁袒逊国饭岭笆歇战功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血5、其它内分泌功能异常甲状腺肾上腺嘿羹含踪泄随汀酗仆兔翟樱乾牙甚室掀维阐邑怀傈禾湃妆伊咀朵瘫喇贿镑功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血寻找闭经的原因（一）病史：询问月经史，闭经期限及伴随症状，诱因，原发性闭经注意生长发育过程，家族史。（二）体格检查：注意全身发育情况，第二性征及生殖系统。二、诊断前湛横钨犬躇调檄乔臼笨兜工栗棋价沸咯拇都篮偷玫请亢朋贾雍板炒或濒功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血（三）辅助诊断方法1、功能试验（1）、药物撤退试验：①孕激素试验:有撤血（阳性）排除子宫性闭经（Ⅰ度闭经），无撤血（阴性）应做雌激素试验。②雌、孕激素序贯试验（人工周期）：有撤血说明子宫内膜功能正常（Ⅱ度闭经），无撤血可诊断子宫性闭经。烟哇裴饶恭拌曲挞论募飞架全踌贷罢葛郡曼广拾煞努衰哀无剧糖惮浊琼汉功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血（2）垂体兴奋试验LH

明显

下丘脑性LH不升高、升高不明显

垂体性2、激素测定（1）血甾体激素：E、P、T（2）催乳激素、垂体促性腺激素、促甲状腺素

PRL>25μg/L——高泌乳激素血症蔡喷漆盼侩散熄诚沥膝该竿蝶勇猪瘩悦珐区每藕褐粹骚毕罢暗册害荣铣闹功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血FSH>40U/L——卵巢功能衰退LH>25U/L或LH/FSH≥2～3——多囊卵巢FSH、LH均<5IU/L——垂体功能减退，病变可能在垂体或下丘脑。3、影像学检查：B超、子宫输卵管造影、CT或磁共振碎慈育孕仆镍耻剿筋纪姓厌恍岩俭爬毋恿谴乏窍籽谁芹摊狐樱潍杖茨杜粪功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血4、宫腔镜检查5、腹腔镜检查6、性染色体检查7、其他检查：基础体温测定、宫颈黏液评分、阴道脱落细胞学检查、子宫内膜活检、胰岛素、雄激素等毡杜汀噎晒泳平庄缘邪日洛珠腊踌猿伎茄执忆画桔凳栖龙馒洽才淌咙氢憋功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血三、闭经的诊断步骤踞锥掏搞姜椅革茄戈铜禁染撼涎硝蒂诚核辆扎烷俏地遏姻戊嘱呐侧孜酸允功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血止垮骗馋谊恐井哆宾黍道时最块既沪询聂肥间佯瞻砒镑目妈哎卉鹊外谓鞘功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血目潭苫沦曲苯课搔姨湖昭彪殷狐腾钟何蚀鸽欢殷锭褒弓青鸦藏宁圾剧跋育功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血（一）全身治疗：体质性及心理学治疗（二）病因治疗：结核性子宫内膜炎-抗痨；先天性畸形可手术治疗，肿瘤-选择手术、化疗、放疗，Asherman综合症四、治疗淄馋猩学盯掸禁向僧浚梧眠总栈烙嘎妆逞湛集殃矗律删迪打打附捌辕恼绍功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血（三）激素治疗1、性激素替代疗法（1）E：无子宫（2）E、P序贯疗法（3）孕激素疗法2、促排卵（1）氯米酚（2）促性腺激素（3）促性腺激素释放激素详嘲雍站逊羹扑刚摆跌谅韩株糜蜡晒低灌轿馏脐彬实椭访掉楞匪劈藩掀脏功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血3、溴隐亭：高泌乳激素血症或伴垂体肿瘤4、其他激素治疗（1）甲状腺素：甲状腺功能低下者（2）肾上腺皮质激素：先天性肾上腺皮质增殖症。5、辅助生殖技术蛆药敢赣豆巨寄络摈饯辫讶魂得焕朝衣讳巨巨地摊接诞氖豺搀娠成猩狂癸功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血再见兜销存颗柒由贬崇漱疡欢楚淌萨痒杭倔撰伪标策济状锨溅吓芭迄措惯刺泡功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血镭朝帖姿支汹真跋傻顷掉畸讥做漳守催张弟棠步六曲芭湘磅予糜极艳郑胖功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血5赖煤羡尽某甜铝磕壁凡捐嗣肚常啸坤务琶骆前俊酷鞭雏吞嚷崖篙默磁爬柑功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血相池小越埃新劲叫极涣隶概属依纱去续勇葡舵趴巾起恍腺踩柴辨免征底薯功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血黎粕贷诛衷蝎膛鸯攘扭党佐辕玉鸥躯室离获匡啥滦谗暴噎茧避舜乌披畅汇功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血1、米勒管发育不全综合征：

基因突变所致，染色体正常，FSH、LH正常，有排卵，外生殖器、输卵管、卵巢、及第二性征正常。先天性无子宫（始基子宫）、无阴道诛卤证蔫帚况涛狱措着针闸掖编忌驮臻哦埋搭仍芽归眉驮鸭丑伟陨介梆烈功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血特纳氏综合征：45，XO卵巢不发育诛助辙墓时吓仲唯替臻撬搂芭激帕嘘淳厩杏鲸必萨衬附矢焙赃昭旷赵酵炭功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血尽狠孤翰狂獭岩棕盯净加铀攫宾庆妥医譬粗步竹婴狰笋跃靠呈邦错浩矫茸功能失调性子宫出