化脓性脑膜炎-7

化脓性脑膜炎purulentmeningitis

概述

由各种化脓菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。发病高峰年龄是6~12月，好发季节是冬春季。主要临床表现是发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、脑膜刺激征阳性及脑脊液化脓性改变等。死亡率和致残率较高。病因（一）病原菌：我国小儿化脓性脑膜炎主要细菌是脑膜炎双球菌（多见于冬春季）肺炎链球菌（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型为主，随呼吸道感染流行而流行）流感嗜血杆菌（多见于冬季）3种细菌共占2/3＜2个月者以G-菌（大肠杆菌和绿脓杆菌）、B组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌为主，偶见b型流感杆菌2个月至儿童期以流感噬血杆菌、脑膜炎双球菌、肺炎链球菌为主。已如前述＞12岁者以脑膜炎双球菌、肺炎链球菌为主。（二）细菌的致病力主要取决于其数量及是否具有夹膜；婴幼儿抵抗力弱，往往缺乏抗夹膜抗体IgA和IgM。小儿易患脑膜炎的因素还有中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、颅脑外伤、颅脑手术、皮肤窦道、脑脊膜膨出等。流行病学任何年龄都可发病，多在1个月~5岁间经呼吸道分泌物或飞沫传染；脑膜炎双球菌脑膜炎冬春季发病多；集体儿童中易流行，常因A、C两组细菌感染所致散发或局部地区的病例多数由B、C、Y组感染。

b型流感噬血杆菌脑膜炎多发生在2M~2Y的小儿，多见于冬季。肺炎链球菌脑膜炎年龄范围较大

病理炎性渗出物可覆盖脑及脊髓表面；蛛网膜下腔增宽，蛛网膜和软脑膜普遍受累；血管炎症可引起血管痉挛、栓塞、坏死出血或脑梗塞；临床表现一、发病：多数起病急，常先有上感症状早期有易激惹、目光呆滞脑膜炎双球菌所致者可呈暴发型起病，24小时内危及生命。二、全身感染中毒症状：如发热、头痛、精神萎靡、瘀点瘀斑等。重者DIC、休克。三、颅压增高表现：头痛、呕吐、前囟饱满、血压升高、嗜睡、昏迷、惊厥、疝四、脑膜刺激征：颈强直Kernig征Brudzinski征阳性。五、视神经、动眼神经、面神经和听神经

受累时有相应功能障碍。六、脑动脉受累:肢体瘫痪(血管闭塞、坏死出血或脑梗塞)脑膜脑炎(脑实质有细胞浸润、出血坏死变性)七、视乳头水肿:

脑脓肿、硬脑膜下积脓或静脉窦栓塞。并发症一、硬膜下积液：见于30％患儿。

特点:

积极治疗后体温不降或第二次发热，前囟饱满、头围增大、颅缝增宽、颅压增高。颅骨透照或B超、CT或MRI发现硬膜下积液，穿刺液超过2ml，蛋白定量超过0.4g可诊断。临床诊断以1岁以下者为多。

二、脑室膜炎：多见于治疗不及时的婴儿G-杆菌脑膜炎，病情重，发热不退、频繁惊厥、前囟饱满、呼吸衰竭常造成严重后遗症。CT见脑室扩大。脑室穿刺取CSF检查：WBC＞50×106/L、糖＜1.6mmol/L、或蛋白＞400mg/L三、脑性低钠血症：ADH异常分泌所致表现:低钠血症、脑水肿加重、低钠性惊厥和意识障碍加重（可昏迷）。四、脑积水：

脓液、粘连及纤维化阻塞脑脊液通道表现:颅内压增高、头围增大、脑功能障碍等。五、颅神经受累:耳聋、失明等。六、脑实质受累:继发性癫痫、瘫痪、智力低下等。实验室检查（一）外周血象：

白细胞总数增高：可达20×109/L~40×109/L中性粒细胞为主感染严重时，白细胞总数有时反而减少。（二）脑脊液常规检查：关键

（颅内压过高者先脱水）：压力增高，外观混浊；WBC增高：＞1000×106/L一般以中性粒细胞为主；蛋白增高（常＞1000mg/L）；糖显著降低（常＜1.1mmol/L）；氯化物降低。（三）细菌学检查：

CSF涂片镜检找菌、皮肤瘀点涂片镜检、脑脊液和血培养。

CSF涂片找菌阳性率取决于细菌量革兰染色找不到者可用丫啶橙将细菌染色，用荧光显微镜观察。（四）CSF细菌抗原检查：对流免疫电泳(CIE)可快速确定CSF中流感噬血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎双球菌A、C、Y、W135。（五）CSF的CRP和TNF增高有助于诊断。（六）脑CT：不作常规，当颅压明显增高、治疗不顺利、头围增大疑有并发症者可作CT。

诊断一、早期诊断。二、上述临床表现。三、外周血白胞总数及中性粒细胞明显增高腰穿禁忌证：

1、颅内压增高征明显；2、严重心肺功能受累和休克；3、腰穿部位皮肤感染鉴别诊断一、病毒性脑膜炎；二、结核性脑膜炎；三、脑膜炎双球菌脑膜炎；四、Mollaret脑膜炎。化脑病脑结脑病史、起病急急缓、TB中毒症状TB感染证据脑脊液常规外观混浊无色透明毛玻璃状放12-24h沉淀无色透明其上蜘蛛膜WBC总数几百~几千几十~几百＜500分类N↑L↑L↑1/3N↑生化糖↓正常同时↓氯化物正常/↓正常蛋白↑正常/轻↑↑↑病原菌涂片、培养病毒分离涂片、培养、TB抗体（一）病毒性脑膜炎(viralmeningitis)

一般全身中毒症状轻

CSF:外观清亮细胞数0~数百个,以淋巴细胞为主蛋白轻度升高或正常糖含量正常细菌阴性。（二）结核性脑膜炎(tuberculousmeningitis)多数起病缓慢，婴幼儿可急常有TB接触史和肺部结核病灶

CSF:毛玻璃样细胞数多＜500×106/L，淋巴为主蛋白较高糖和氯化物降低抗酸染色可能找到结核菌PPD结核菌培养或动物接种阳性者有助诊断。（三）脑膜炎双球菌脑膜炎：

meningococcalmeningitis

(epidemiccerebrospinalmeningitis)冬春流行起病急较多出血点或大块瘀斑休克型（常有DIC）、脑膜脑炎型：常呈暴发，若无及时抢救可迅速致死（四）Mollaretmeningitis:少见病因不明，多次复发的无菌性脑膜炎临床与CSF与化脑相似CSF细菌阴性，可找到Mollaret细胞肾上腺皮质激素治疗有效。治疗一、抗生素治疗：

原则：及早使用，杀菌药、易过BBB、足剂量、足疗程、静脉给药。

1、细菌不明：氨苄青霉素+氯霉素，or氨苄青霉素+青霉素，or头孢曲松钠，or头孢噻肟钠。细菌始终不明者疗程10~14天。氨苄青霉素300mg/kg/d、氯霉素60~100mg/kg/d、大剂量青霉素40万U/kg/d~80万U/kg/d、头孢曲松100mg/kg/d、头孢噻肟钠200mg/kg/d。2、病原菌明确者：

流感嗜血杆菌：氨苄青霉素or头孢三代or氯霉素or头孢呋辛钠,不少于2~3周。肺炎链球菌:大量青霉素30~60万U/kg/d,2~3周or头孢三代or氯霉素

脑膜炎双球菌：青霉素7天or氯霉素、头孢曲松革兰阴性菌：头孢噻肟钠、丁胺卡那霉素；

金黄色葡萄球菌：乙氧萘青霉素、氨基糖苷类、头孢噻肟钠、头孢呋辛钠、万古霉素、利福平；

新生儿脑膜炎：氨苄青霉素、氨基糖苷类、头孢呋辛钠、丁胺卡那霉素、头孢曲松钠。二、肾上腺皮质激素：在抗生素前1~2小时开始应用地塞米松:0.15mg/kg/次Q6h×2d以减轻快速杀菌产生的内毒素引起的损害，也有利于脑水肿的治疗和退热。三、支持治疗：脱水、抗休克、止惊、营养维持

四、并发症的治疗：1、硬膜下积液：少量积液不必处理积液多者可反复穿刺放液，每次不超过20~30ml少数积脓者可注入抗生素必要时进行外科处理。2、脑室管膜炎：