后腹腔镜肾囊肿去顶术-2

后腹腔镜肾囊肿去顶（开窗）术

赵磊2009-12-25腹腔镜肾囊肿开窗术是：泌尿外科腹腔镜最基本的手术早期开展腹腔镜最多选择的手术可用于练习识别腹腔镜下的解剖标志、寻找肾脏、练习腹腔镜的基本操作如trocar放置、钝性分离、吸引器、手术钳、超声刀等的使用可用于练习手眼协调能力和双手器械的配合可用于练习术者和一助的协调配合一助可练习扶镜技术相对安全简单，可用于建立腹腔镜操作的信心途径？经后腹腔：解剖标志清楚，对肠道功能无影响，但操作空间小经腹腔：空间大、肠道功能受影响经后腹腔多个人经验

后腹腔镜肾囊肿去顶术（开窗术）是腹腔镜手术中较为简单的手术，可以作为开展腹腔镜手术早期锻炼腹腔镜操作的基本手术。选择合适的病例非常重要（熟悉腹腔镜下解剖、练习并熟练腹腔镜操作、建立信心）。教训：输尿管切开取石（操作不熟练、时间长、影响不好、容易影响术者信心）个人经验初期开展时为保证成功，建立信心，应尽量选择合适的病例。初期开展时慢一点没关系不怕慢，就怕急要多做才会熟练手术适应症单个肾囊肿较大者（直径大于5cm），压迫肾集合系统及肾实质。单个较大肾囊肿引起压迫症状者。肾囊肿继发感染或出血者。多发肾囊肿或多囊肾，囊肿较大（直径大于4cm），压迫肾集合系统及肾实质，影响肾功能者。初期开展最好选择典型的、较大的、位于肾脏背侧的、最好是位于肾脏中上极的、向肾脏外面突出的囊肿，避免复杂性囊肿（厚壁、腹侧、肾盂旁等）。手术禁忌症合并出血性疾病者。心肺功能不全，不能耐受麻醉与手术者。局部二次手术为相对禁忌症（穿刺硬化剂注射史）（局部解剖结构消失、粘连分离困难）。肥胖！！！（腹膜外脂肪和肾周脂肪多，无法良好暴露、容易损伤腹膜）为相对禁忌。术前准备肾脏CT平扫+增强确定囊肿位置，对于术中寻找囊肿非常重要。必要时行静脉肾盂造影（或MRU、CTU），目的是与肾积水鉴别。常规术前准备，配血、备皮、灌肠、导尿等。手术器械腹腔镜影像学系统。超声刀或电钩、弯钳、吸引器、剪刀等。明胶海绵、止血纱布、蛋白胶（非必须）。麻醉选择气管插管全身麻醉手术步骤健侧卧位，升高腰桥（对于女病人尤其重要）。建立操作途径和操作空间（详细），同一般后腹腔镜手术，较大囊肿在手指扩张第一个穿刺通道和后腹腔时小心不要捅破囊肿，造成解剖界限不清，只要水（气）囊扩张器（自制、做法）能够放入后腹腔即可，水囊注水（气）也不宜过多，250～300ml即可（气600ml），以免压破囊肿。Trocar位置第1个：腋后线（或腰大肌前缘，不能太靠后）肋缘下，13mm，带转换器，皮肤切口大小以能进入中指即可，皮肤、皮下、肌肉、腰背筋膜（突破感），腹膜后空间非常疏松，放入气囊，打气600ml第2个：腋前线肋缘下，5mm，注意推开腹膜（推开腹膜的方法）第3个：腋中线髂脊上约1横指，11mm，进镜头，不能离髂脊太近Trocar位置第1个trocar放进去，第2、3个穿进去三个点位置要相互相距10cm以上，镜头和器械之间才不会“打架”胖人trocar不好放（层次不清，深）Trocar深度要合适（缝线固定）漏气往往发生在第1点扩张气囊1.制作方法2.注入水或气后不要按压，可造成破裂对于一助镜头进入后，先大体看一下：视野方向对不对（看镜头把手上的标志，镜头上的标志要始终朝上）确定上下左右的位置（根据视野内的解剖标志，腰大肌）有无出血等Trocar深度手术步骤

左手吸引器（手术钳）、右手超声刀，以腰大肌作为后方的解剖标志，在腰大肌前缘打开侧锥筋膜，向上下扩大侧锥筋膜的开口，暴露脂肪囊（脂肪囊的颜色更黄一些），确定肾脏上下极位置，游离肾周脂肪至肾表面（明确肾脏位置），贴肾表面游离肾周脂肪（多数情况下钝性游离即可，速度快出血不多），根据CT所提示的囊肿位置，找到肾囊肿（背侧囊肿好找），囊肿与正常肾实质分界清楚，往往呈蓝色半透明状，壁薄（典型囊肿的表现）。

1.腹膜外脂肪2.Gerota筋膜（侧锥筋膜）3.肾周脂肪4.肾脏根据CT提示找到肾囊肿

手术步骤保持囊肿完整，游离囊肿表面，将囊肿表面的脂肪囊全部去除，分离范围要超过囊肿与正常肾实质的分界处，正常肾实质为红色，与囊壁不同。若囊肿很大，操作空间小，游离困难时，可以先吸出囊液再游离（吸出囊液后空间立即变大）。游离肾囊肿至囊肿与正常肾实质的分界处

手术步骤囊肿大部或全部游离好时，用电钩或超声刀在囊壁上切开一个小洞，伸入吸引器，吸净囊液，尽量不让囊液流出来，因为囊液可以进入脂肪组织中（脂肪水肿、术后引流多），注意囊液的性质，一般为淡黄色透明液体，血性囊液要引起重视，可疑恶性时囊壁送冰冻。多囊肾常有混浊或咖啡色囊液（出血）。打开囊肿，吸净囊液

手术步骤用超声刀或电钩（剪刀）沿囊肿与肾实质交界处切除囊壁，不必过分追求接近肾实质，可适当保留囊壁（开展腔镜早期为了安全也可以多留一点囊壁），以免损伤肾实质造成出血，肾实质的出血一般用超声刀止血即可。出血难以控制时，可用Ligasure或双极电凝止血（生物蛋白胶、止血纱）。沿囊肿与肾实质交界处切除囊壁

手术步骤囊壁切完后将镜头伸入囊腔，探查囊肿是否为多房，若为多房可继续行囊肿去顶术（小心切开肾盂）。对于较大或大部分位于肾实质内的肾囊肿，为避免术后复发，可就近取带蒂的肾周脂肪，塞入囊肿内部，消灭空腔。游离一块带蒂的脂肪准备塞入囊腔将带蒂脂肪塞入囊腔

手术步骤喷胶？留置引流管于囊肿部位，防止术后局部积液（从第三个trocar出来）。术中可能发生的并发症输尿管损伤：肾脏下极囊肿（输尿管位置可能异常）游离时应注意勿损伤输尿管。措施：紧贴肾脏与囊肿表面分离，在切断脂肪时不宜大束切断，要分离清楚再切断，或采用钝性分离（脂肪可以分开，输尿管是不会拉断的）。输尿管灼伤：膀胱镜下放置输尿管支架管即可，一个月拔除；输尿管切断：腹腔镜下或开放手术行输尿管端端吻合。教训：下极囊肿切断输尿管。术中可能发生的并发症术中损伤肾盂（误切开）：造成囊肿与肾盂相通者，只要保持术后伤口引流通畅，可自愈。（同肾造瘘）术中可能发生的并发症囊壁与肾实质交界处出血：多因切开肾实质而出血。措施：适当保留囊肿壁；一旦出血用超声刀或电钩止血，疗效欠佳时，用双极电凝或Ligasure止血，也可以局部喷洒生物蛋白胶或压止血纱止血。技术不熟练者不推荐缝合止血，因为可能引起更为严重的出血，必须缝合止血应该阻断肾动脉。术后处理第2天可下地活动观察引流情况，引流量小于20毫升时拔管。注意事项若术前影像学提示囊肿壁厚、囊壁附着结节或囊内较厚分隔怀疑恶性病变者或血性囊液者，应做术中冰冻检查。后腹腔镜肾囊肿去顶减压术为泌尿外科后腹腔镜手术中较为简单的手术，一般操作应无困难，应注意的是复杂性囊肿、感染性囊肿或既往曾经行经皮肾囊肿穿刺治疗过的囊肿多有肾周炎性反应和局部粘连（肥胖要小心），操作起来会有一定的困难，增加了意外损伤的几率，但只要耐心操作，一般都能顺利完成手术。注意事项大部分位于肾实质内的囊肿：肾囊肿仅仅去顶易复发，游离一块带蒂的肾周脂肪，该脂肪能填塞肾实质内大部分的囊腔，可预防肾囊肿复发。双侧肾囊肿：首选经腹入路。如果肾囊肿位于肾背侧，经腹不易操作时，可选择经腰入路。如果术者仅熟悉后腹腔入路时，可以一次麻醉下变换体位分别处理双侧肾囊肿（不要怕麻烦，安全第一）。注意事项盂旁囊肿：与肾动脉和静脉关系密切，尤其是由肾门内突出的囊肿，肾血管常呈“蜘蛛网”状贴在肾囊肿表面，游离囊肿时要紧贴囊壁，切断脂肪组织时要小束切开，避免损伤肾血管，游离出囊肿肾外部分的大部分后，抽出囊内液体，切除囊壁时要看清囊壁外无血管再切断；囊肿去顶后，囊腔内填塞脂肪预防囊肿复发。注意事项肾实质内囊肿：囊肿全部位于肾实质内（表面看不到），囊壁距离肾被膜大于0.1cm者，术前备Ligasure（或PK刀），腔镜下不易看到囊肿，依据CT上囊肿的位置，在肾实质最薄处，试用超声刀或电钩切开，用Ligasure凝固后再切开囊肿顶部肾实质，使囊肿开窗，囊腔内填塞脂肪预防囊肿复发。历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路1．地位铁路是

建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2．出现1881年，中国自建的第一条铁路——唐山

至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平

3．发展(1)原因：①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的

。②修路成为中国人

的强烈愿望。(2)成果：1909年

建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4．制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路

二、水运与航空1．水运(1)1872年,

正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2．航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制

。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“

”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处三、从驿传到邮政1．邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设

，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加

。邮传部万国邮联大会2．电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在

架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3．交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和

，

转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活

。台湾出行方式多姿多彩[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。

提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。

原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。[串点成面·握全局]

一、近代交通业发展的原因、特点及影响1．原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。2．特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3．影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办 (

)A．打破了外商对中国航运业的垄断B．阻止了外国对中国的经济侵略C．标志着中国近代化的起步D．使李鸿章转变为民族资本家解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 (

)A．电话B．汽车C．电报 D．火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D[典题例析][例1]

上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造总局的汽车B．洋人发明的火车C．轮船招商局的轮船D．福州船政局的军舰[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。[答案]

C[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是(

)A．公路运输 B．铁路运输C．轮船运输 D．航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C2.右图是1909年《民呼日报》上登载的一幅漫画，其要表达的主题是(

)A．帝国主义掠夺中国铁路权益B．西方国家学习中国文化C．西方列强掀起瓜分中国狂潮D．西方八国组成联军侵略中国解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A[典题例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是(

)A．电报业 B．大众报业C．铁路交通业 D．轮船航运业[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。[答案]

A[题组冲关]3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飞机赴各地了解B．通过无线电报输送讯息C．通过互联网D．乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B4．下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是(

)A．信息传递快捷简便B．改变着人们的思想观念C．阻碍了人们的感情交流D．影响着人们的社会生活解析：新式通讯工具方便快捷，