呼吸机相关性肺炎-9

重症监护进修心得自治区第六人民医院呼吸二科：排日代姆呼吸机相关性肺炎及预防措施

主要内容1呼吸机相关性肺炎（VAP）的概念2VAP的相关因素3诊断标准4VAP的危害5护理措施6预防措施呼吸机相关性肺炎的概念气管插管或气管切开行机械通气48h后至撤机拔管48h内而发生的肺实质感染医院获得性肺炎（HAP）中最重的类型VAP的分期早发性VAP晚发性VAP机械通气4天内发生的肺炎机械通气5天或5天后发生的肺炎通常由敏感菌引起致病菌常是多重耐药菌总体预后好病死率高VAP发生的相关因素机体免疫力低下细菌在上呼吸道定植，吸入和黏附胃内酸碱降低和细菌定植，误吸呼吸机及相关装置引起的感染人工气道的直接影响体位的影响吸痰操作及气道湿化口腔护理做不到位医务人员因素及空气环境机体免疫力低下细菌在上呼吸道定植，吸入和黏附机械通气患者吞咽反射及咳嗽发射减弱至消失，人工气道的建立使气道粘膜基底部暴露，咽部与下呼吸道的屏障功能直接受到损害，黏性分泌物增加，气管插管后口咽部分泌在气囊上方和集经气管内壁与套管气囊间隙大量进入下呼吸道，引起感染。胃内酸碱降低和细菌定植，误吸放置胃管刺激咽部,影响食管下段括约肌的关闭，容易引起反流，此外食管括约肌的持久松弛，胃内细菌沿管壁上移至咽部在进入下呼吸道引起感染。呼吸机及相关装置引起的感染未及时更换呼吸机管路，积水杯未放在呼吸机最低处，未及时倾倒凝水，患者变换体位时，冷凝水倒流污染呼吸环路或造成患者的误吸，增加了感染的机会。口腔护不做到位经口气管插管患者由于不能进食，吞咽，咀嚼功能受限，口腔处于经常性开放状态，容易造成患者口腔黏膜干燥，垂液减少，口腔的自净作用和局部黏膜抵抗力减弱，会使大量细菌在口腔内繁殖，增加感染机会，且口咽部分泌物有替在误吸的危险。气道湿化不充分

呼吸机的治疗使气道水分丢失过多，气道干燥，黏椆和排出障碍，易形成痰痂导致气道阻塞，呼吸道引流不通畅，肺的防御功能降低均易发生VAP。诊断标准胸片X线显示新的或进行性肺浸润。体温上升或降低白细胞增多或中性粒细胞比例增加对肺部存在感染者应在上机前及后48h分别行分泌物培养如病菌不同可考虑VAP诊断。VAP的危害加重肺损伤程度导致撤机失败 延长患者住院时间经济负担加重严重影响患者预后降低医疗质量院内感染死亡率增加地方时

护理措施重点一、卧位病人的体位：半卧位，抬高床头30~45°仰卧位：23%半卧位：5%二、充分的气道湿化

湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸通畅。湿化不足：分泌物粘椆，吸引困难，有可突然的呼吸困难，紫绀加重，湿化不足的患者，应加强湿化，如适当增加湿化液量或增加滴入次数。湿化过多：分泌物过分稀薄，需要不断的吸引，听诊肺部气管内痰呜音多，患者烦躁不安，紫绀增加，对于湿化过度的患者滴入湿化液的量和次数应适当减少，以免因呼吸道水分过多而影响患者呼吸功能。三、机械通气病人口腔护理的重要性口腔细菌移位进入下呼吸道是引起VAP的重要原因之一，下呼吸道细菌培养有67%与口腔细菌培养菌相同因此，口腔护理预防经口气管插管病人的口腔感染和VAP的发生有重要的意义。四、口腔护理的注意事项评估病人意识，合作程度。操作前后注意插管深度及固定方法。准确判断气囊有无漏气。擦洗时动作要轻，以免损伤口腔黏膜及牙齿。喉咽部冲洗前必须测气囊压力，压力应达到25cmH20,气囊充气应足够，防止冲洗液流入下呼吸道。边冲洗边吸引，注水速度不可过快，吸引量与冲洗量相当，边吸引边旋转外移，彻底吸净咽喉部集在声门与气囊间的分泌物。操作需2配合，患者去枕平卧头偏向一侧，床头抬高15-30°。观察患者的心率，呼吸及血氧饱和度变化。六、吸痰护理保持呼吸道通畅，清除呼吸道及套管内分泌物避免痰液形成结痂阻塞气道。开放式-一次性使用吸痰管和密闭式多次使用吸痰管相比，两者对VAP发生的危险是类似的但密闭式多次使用吸痰管具有密闭式多次使用减少交叉污染等优点吸痰护理的注意事项评估患者使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内→口腔→鼻腔,每次吸痰做到一人一次一管一手套吸痰前后给予100%氧气吸入2min操作前后必须洗手戴手套。七、严格无菌操作及洗手制度医护人员的手传播细菌而造成VAP约点30%。特别机械通气病人不断的吸痰医务人员手上携带病原菌（革兰阴性菌，金黄色葡萄球菌）通过吸痰管直接进入下呼吸道引起VAP(多个病人的吸痰如果不加以注意易造成相互间的交叉感染）八、气囊管理气囊定时检测（气囊压力为25-30cmH2O同时应每次4-6h检测一次气囊压力保持气囊充盈度）机械通气48h以上的患者每天做两次气囊上滞留物清除术气囊上滞留物的清除适应证

经口或经鼻气管插管及气管切开患者，若无禁忌证，应每4-6小时进行清除气囊上滞留物评估患者禁忌证

肺大疱、气胸、ARDS（高PEEP）患者操作方法协助患者取平卧位或头低脚高位充分吸引气管内及口、鼻腔内分泌物。两人配合，一人将简易呼吸器与患者气管导管相连，于病人吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器，使肺充分膨胀；同时另一人将气囊内气体放出，于呼气末将气囊充气。再一次吸引口鼻腔内分泌物。可反复操作2-3次直到完全清除气囊上滞留物为止九、预防施措加强病房管理，完善消毒，隔离制度，对病房及病房内物品，医疗器械，进行全面消毒。加强义务人员无菌观念，做好收卫生工作。对所有操作呼吸机人员要加强培训，严格代教，考核后格者才能单独操作做仪器。加强义务人员责任感。总结呼吸机相关肺炎是可以预防的，只有医