呼吸系统疾病影像诊断

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肺肿瘤

影像检查呼吸系统疾病常见且种类繁多，影像检查在呼吸系统疾病的诊断中具有重要价值。X线检查：X线胸片经济简便、应用广泛、整体感强，是胸部疾病诊断的基本方法。X线检查可大致明确胸部是正常还是异常；随访复查可对肺部病变进行动态观察或判断疗效，了解术后改变或术后病变的复发情况；健康查体还可早期发现症状不明显的疾病。但X线检查对肺内微细病灶或隐匿性病灶易漏诊，对病变的定位及定性诊断均有一定困难。CT检查：CT检查易于发现胸部病变和显示病变特征，还可显示胸片上心影后及后肋膈角等处隐匿性病灶，提高了病变的检出率和诊断准确率，已成为呼吸系统疾病的主要检查方法；MSCT的低辐射剂量扫描则可用于肺癌的普查，效果明显优于X线胸片；应用CT动态增强扫描还可了解病变的血供情况，提高了鉴别病变良恶性的准确率。但常规CT检查的辐射剂量较高，选用时需注意。MRI检查：胸部MRI常用于检查纵隔病变；还可了解肺部病变对纵隔的侵犯、纵隔病变对心脏大血管的侵犯等；鉴别纵隔或肺门病变是血管性还是非血管性；即使不使用对比剂也可显示纵隔或（和）肺门的淋巴结增大。然而肺部MRI信号较弱，难以显示肺的微细结构；显示病灶的钙化也不敏感。支气管扩张症【临床与病理】病因可分为先天性和后天性，多数为后天性。先天性支气管扩张病因为：①先天性免疫球蛋白缺乏；②肺囊性纤维化；3纤毛无运动综合征。后天性支气管扩张病因为：①慢性感染引起支气管壁组织的破坏；2支气管内分泌物淤积与长期剧烈咳嗽，引起支气管内压增高；③肺不张及肺纤维化对支气管壁产生外在性牵拉。根据扩张形态可分为：①柱状型支气管扩张；②曲张型支气管扩张；③囊状型支气管扩张。三种类型可同时混合存在或以其中某一种类型为主。支气管扩张一般发生在3~6级分支，以两肺下叶、左肺舌段及右肺中叶支气管多见，可两侧同时存在。临床上，患者常出现咳嗽、咯脓痰和咯血等症状。支气管扩张症【影像学表现】X线：常规胸片可表现正常；有时可在病变部位显示肺纹理增多或（和）环状透亮影。支气管扩张症【影像学表现】CT：特别是薄层高分辨力重组CT，是目前诊断支气管扩张最常用的影像方法。主要表现为：①柱状支气管扩张：病变支气管常表现为“轨道征”；当其和CT层面呈垂直走行时表现为有壁的圆形透亮影，与伴行的肺动脉共同形成“印戒征”。支气管柱状扩张CT肺窗，双肺多发支气管扩张，表现为“轨道征”（△）和“印戒征”（↑）支气管扩张症【影像学表现】CT：②曲张型支气管扩张：表现为支气管腔呈粗细不均的增宽，壁不规则，可呈念珠状；③囊状型支气管扩张：支气管远端呈囊状膨大，成簇的囊状扩张形成葡萄串状影，合并感染时囊内可出现气-液平面。支气管囊状扩张CT肺窗，双肺可见多发囊状支气管扩张，部分合并感染可见气-液平面支气管扩张症【影像学表现】CT：④支气管黏液栓：当黏液栓充填扩张的支气管腔时，表现为棒状或结节状高密度影，呈“指状征”改变。合并感染时扩张支气管周围有斑片状渗出影、纤维条索影和其内（囊状支气管扩张）出现气-液平面等表现。支气管黏液栓CT肺窗，右上肺支气管扩张伴黏液栓，呈“指状征”支气管扩张症【诊断与鉴别诊断】胸部平片有时可提示支气管扩张，进一步确诊及明确扩张的类型、范围和程度等则应行CT检查，并需行薄层高分辨力重组图像进行观察，各种类型支气管扩张均有较特征性表现，结合临床资料，一般不难诊断。囊状型支气管扩张需与多发含气肺囊肿和肺气囊鉴别。肺炎（一）大叶性肺炎大叶性肺炎（lobarpneumonia）常为肺炎链球菌感染，炎症常累及一个或多个完整的肺叶，也可仅累及肺段。【临床与病理】本病青壮年常见。临床常以起病急，寒战高热、胸痛、咯铁锈色痰为特征。如早期应用抗生素其临床过程常不典型。实验室检查可见血白细胞总数及中性粒细胞明显增高。病理上常分为四期：①充血期：肺泡壁毛细血管充血扩张，肺泡内少量浆液渗出，肺泡腔内仍存有空气；②红色肝变期：此期肺大体切面呈红色肝样，因肺泡内充有大量红细胞和纤维蛋白等渗出物所致；③灰色肝变期：随着肺泡内红细胞减少，代之以大量白细胞，肺切面呈灰色肝样；④消散期：肺泡内纤维蛋白渗出物溶解、吸收，肺泡重新充气。经积极有效治疗，通常1周后病变开始转入消散期。病理上的动态变化决定了各期影像学表现的不同。肺炎【影像学表现】X线：大叶性肺炎①充血期，可无阳性发现，或仅显示肺纹理增多，肺透明度减低；②红色和灰色肝变期，表现为密度均匀的致密影；不同肺叶或肺段受累时病变形态不一，累及肺段表现为片状或三角形致密影，累及整个肺叶则呈以叶间裂为界的大片状致密影；实变影中常可见透亮支气管影，即“空气支气管征”；③消散期，实变区密度逐渐减低，表现为大小不等、分布不规则的斑片状影；炎症最终可完全吸收，或仅残留少量索条状影，偶可机化演变为机化性肺炎。肺炎【影像学表现】CT：大叶性肺炎①充血期，病变呈磨玻璃样密度影，边缘模糊，病变区血管仍隐约可见；②红色和灰色肝变期，可见沿大叶或肺段分布的致密实变影，内有“空气支气管征”；③消散期，随病变的吸收，实变影密度减低，呈散在、大小不等的斑片状影，最后可完全吸收。肺炎【诊断与鉴别诊断】大叶性肺炎常有典型临床表现，结合临床资料与影像学表现，多可明确诊断。其中，CT检查有利于早期检出病变和鉴别诊断。鉴别诊断包括：①肺不张，局部肺体积缩小，其内无“空气支气管征”；②阻塞性肺炎，多可见所属支气管近端有肿块或结节影，或见支气管有狭窄或堵塞征象；③大叶性干酪样肺炎，肺实变密度常高于大叶性肺炎，并有虫蚀样空洞，了解患者的结核病史、临床表现与实验室检查有助于明确诊断。肺不张大叶性肺炎肺炎（二）小叶性肺炎小叶性肺炎(lobularpneumonia)又称支气管肺炎(bronchopneumonia),多见于婴幼儿、老年和极度衰弱的患者或为手术后并发症【临床与病理】病变常经上呼吸道累及小叶支气管，并以小叶为中心向邻近扩散，在小叶支气管和肺泡内产生炎性渗出物。病变范围是小叶性的，呈两侧散在分布，可融合成大片。由于细支气管炎性充血、水肿，可导致细支气管不同程度的阻塞，形成小叶性肺气肿或肺不张。临床表现以发热为主，可有咳嗽、咳黏液泡沫痰或伴胸痛、呼吸困难和发绀。肺炎【影像学表现】X线：小叶性肺炎胸部平片检查病变多位于两肺中下野的内、中带；表现为多发散在斑片状影，边缘模糊不清，密度不均，并可融合成较大的片状影；支气管壁充血水肿引起肺纹理增多、模糊。肺炎【影像学表现】CT：小叶性肺炎两肺中下部可见局部支气管血管束增粗；有大小不等边缘模糊的结节状影及片状影；偶见肺炎坏死液化形成的小空洞。小叶支气管阻塞时，可伴有小叶性肺气肿或肺不张。小叶性肺炎治疗后可完全吸收或残留少许纤维条索影。肺炎【诊断与鉴别诊断】小叶性肺炎有明显的临床症状，影像学表现又有一定的特征，常可做出诊断。对于病变迁延或反复发作者，CT检查可明确有无并发的支气管扩张。肺炎（三）间质性肺炎间质性肺炎系以肺间质炎症为主的肺炎。多见于婴幼儿，常继发于麻疹、百日咳或流行性感冒等急性传染病。【临床与病理】病理上，主要为小支气管壁及肺间质的炎性细胞浸润，炎症可沿淋巴管扩散引起淋巴管炎及淋巴结炎。小支气管因炎症、充血及水肿常部分性或完全性阻塞。临床表现有发热、咳嗽、气急及发绀等症状。肺炎【影像学表现】间质性肺炎X线：两肺中下野的内中带为好发部位，常表现为肺纹理增粗、模糊，交织成网状或小斑片状影；可伴有弥漫性肺气肿；肺门密度增高、结构不清常为肺门周围间质内炎性浸润所致。CT：常用于早期或轻症患者的诊断与鉴别诊断。主要表现为两侧支气管血管束增粗，有网状或小斑片状影；可伴有肺门及纵隔淋巴结增大，少量胸腔积液。肺脓肿肺脓肿（lungabscess）系由不同病原菌引起的肺部坏死性炎性疾病。感染途径有：①吸入性，从口腔、鼻腔吸入病原菌或异物；②血源性，常继发于身体其他部位的感染，病变常多发；③邻近器官感染直接蔓延。【临床与病理】病理变化为化脓性肺炎导致细支气管阻塞、小血管炎性栓塞，肺组织坏死后液化并经支气管咳出后形成脓腔；有时脓肿破溃到胸腔形成脓气胸和支气管胸膜瘘。急性期经体位引流和抗生素治疗，脓腔可缩小而消失；如迁延不愈可转为慢性肺脓肿。临床起病急骤，有寒战、高热、胸痛等全身中毒症状；咳嗽逐渐加重，可咯大量脓臭痰，血中白细胞总数明显增加。慢性肺脓肿时，患者常表现咳嗽、咯脓痰和血痰，不规则发热伴贫血和消瘦等，并可有杵状指（趾）。肺脓肿【影像学表现】X线：病灶可单发或多发，多发者常见于血源性肺脓肿；病灶较早时呈肺内致密的团状影，其后形成厚壁空洞，其内缘常较光整，底部常见气-液平面。①急性肺脓肿：由于脓肿周围存在炎性浸润，空洞壁周围常见模糊的渗出影；②慢性肺脓肿：脓肿周围炎性浸润吸收减少，空洞壁变薄，腔也缩小，周围有较多紊乱的条索状纤维病灶。肺脓肿【影像学表现】CT：对脓肿壁的显示优于X线平片，能更早显示实变影中有无早期坏死液化灶，还易于明确脓肿位于肺内或胸膜腔内、是否伴有少量胸腔积液及脓肿处有无局部胸膜增厚；此外，还可判断肺脓肿是否破入胸腔形成局限性脓胸或脓气胸等情况。增强CT，可见脓肿壁较明显强化。肺脓肿【诊断与鉴别诊断】肺脓肿空洞需与癌性空洞和肺结核空洞相鉴别：①癌性空洞：多见于老年患者，常为厚壁偏心空洞，内壁不光整，可有壁结节，外壁可有分叶征及毛刺征，常伴肺门、纵隔淋巴结增大；②结核性空洞；多发生在肺上叶尖段、后段和下叶背段，通常较小，壁薄，内壁光滑，周围常有卫星病灶。肺结核【临床与病理】基本病理变化为渗出、增殖和变质。渗出性病变发生在早期或机体免疫力低下，菌量多，毒力强或变态反应较强时，主要表现为浆液性或纤维素性肺泡炎；渗出物可完全吸收，也可转变为增殖性病变。当菌量少，毒力低或人体免疫力较强时则以增殖性病变为主，形成典型的结核性肉芽肿；当菌量大、毒力强、机体抵抗力低、变态反应明显或未适当治疗时，渗出、增殖病变常可发展为坏死病变，肉眼下呈干酪样改变。以上三种病变可同时存在，但常以某一种为主。当人体抵抗力增强或经正规抗结核药物治疗，细菌可逐渐被抑制、杀灭，病变可吸收、纤维化、纤维包裹或钙化；病变进展恶化时，细菌增殖，病灶可扩大、溶解、液化和形成空洞，并经支气管发生肺内播散，也可经血行播散至其他肺内。临床上，肺结核多起病缓慢，病程长。可无临床症状；或有午后低热、盗汗、消瘦、食欲缺乏、咳嗽、胸痛等；也有因咯血就诊或体检发现者；急性血行播散者，可有高热、寒战、咳嗽或昏睡等症状。肺结核【临床与病理】肺结核需以临床症状、影像学表现和痰菌检查为依据进行综合诊断。1.原发型肺结核，包括原发综合征和胸内淋巴结结核。2.血行播散型肺结核，包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。3.继发型肺结核，系肺结核中的一个主要类型，包括浸润性肺结核与纤维空洞性肺结核等。4.结核性胸膜炎，临床上须排除其他原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。5.其他肺外结核，其他肺外结核按部位及脏器命名。肺结核【影像学表现】1.原发型肺结核：原发综合征和胸内淋巴结结核，多见于儿童和青少年，少数可为成年人。X线：原发综合征典型呈“哑铃”状表现，包括：①原发浸润灶：邻近胸膜处的肺内原发病灶，多位于中上肺野，呈圆形、类圆形或局限性斑片影；②淋巴管炎：为自原发病灶向肺门走行的不规则条索状影；③肺门、纵隔淋巴结增大：表现为肺门影增大或纵隔淋巴结增大，并突向肺野。若原发病灶和引流支气管炎被吸收，则仅显示肺门和（或）纵隔淋巴结增大，即为胸内淋巴结结核。淋巴结内干酪灶可破溃入血管和支气管引起血行或支气管播散。肺结核【影像学表现】1.原发型肺结核原发性肺结核淋巴结增大青年患者胸部正位片显示右肺门淋巴结增大伴肺内实变及轻度气管旁淋巴结增大肺结核【影像学表现】CT：在原发型肺结核中，CT较X线平片更易发现肺门与纵隔淋巴结增大，清楚显示其形态、大小、数目、边缘和密度等；由于增大淋巴结的中心常为干酪样坏死物质，故增强CT时，中心不强化、周边强化，而呈环状强化表现。原发型肺结核（胸内淋巴结结核）CT增强扫描，可见右肺门及隆突下多发淋巴结增大并融合，表现为多环状强化肺结核【影像学表现】2.血行播散型肺结核：系结核杆菌经血行播散所致，因结核杆菌的毒力、数量以及机体免疫功能状况等因素的不同，可分为急性、亚急性及慢性血行播散型肺结核。（1）急性血行播散型肺结核：又称急性粟粒型肺结核。X线：表现为两肺弥漫分布的粟粒状影，粟粒大小为lmm~3mm，边缘较清晰。典型征象表现为“三均匀”，即分布均匀、大小均匀和密度均匀。CT：可更清晰显示粟粒性病灶，对早期急性粟粒型肺结核显示优于胸片，有助于早期诊断。肺结核【影像学表现】（2）亚急性、慢性血行播散型肺结核：为结核菌少量、多次血行播散的结果。X线：表现为双肺上、中野粟粒状或较粟粒更大的小结节影，其大小不一、密度不等、分布不均；肺尖部及锁骨下病灶可为硬结、钙化及纤维化，而其余病灶呈增殖或渗出性改变。此型肺结核好转时，病灶可吸收和发生硬结或钙化；病灶进展时可扩大形成空洞，发展为纤维空洞型肺结核。CT：表现与X线胸片相似，但对病灶细节及重叠部位的病变显示更清晰。肺结核【影像学表现】3.继发型肺结核：为成年人肺结核中最常见的类型，包括浸润性肺结核、结核球、干酪性肺炎和纤维空洞性肺结核等。(1)浸润性肺结核：为再度感染结核杆菌或已静止的原发病灶重新活动所致。在此情况下，由于机体对结核杆菌已产生特异性免疫力，病变常局限，多好发于肺上叶尖段、后段及下叶背段。X线和CT：表现多种多样，可以一种征象为主或多种征象混合并存。CT较X线胸片更易发现结核灶的细微改变及空间结构关系，并有助于活动性判定和鉴别诊断。其主要征象为：D局限性斑片影；见于两肺上叶尖段、后段和下叶背段；②大叶性干酪性肺炎：为一个肺段或肺叶呈大片致密性实变，其内可见不规则的“虫蚀样”空洞，边缘模糊；肺结核【影像学表现】3.继发型肺结核：X线和CT：③增殖性病变：呈斑点状影，边缘较清晰，排列成“梅花瓣”状或“树芽征”，为结核病的较典型表现。④结核球：为员形、椭员形影，大小0.5~4em不等，多为2~3cm，边缘清晰，轮廓光滑，偶有分叶，密度较高，内部可见点、层状或环状钙化；结核球周围常见散在的纤维增殖性病灶，称“卫星灶”；增强CT上，结核球常不强化或呈边缘轻度环状强化；⑤结核性空洞：空洞壁薄，壁内、外缘较光滑，周围可有不同性质的“卫星灶”；⑥支气管播散病变：结核空洞干酪样物质经引流支气管排出，引起同侧或对侧肺野的支气管播散，表现为沿支气管分布的斑片状影或“树芽征”；⑦肺间质改变：少数患者以累及肺间质结构为主，薄层高分辨力重组CT上表现为小叶内细网状线影、微结节、“树芽征”、磨玻璃样密度影、小叶间隔增厚和气道壁增厚等；⑧硬结钙化或索条影：提示病灶愈合。肺结核【影像学表现】A.干酪性肺炎薄层高分辨力重组CT图像，纵隔窗观察，示右上肺大叶性实变，其内可见多发“虫蚀样”空洞B.结核球CT增强，可见右上肺结核球呈环形强化，以及后外侧方的卫星灶AB肺结核【影像学表现】A.结核性空洞:CT纵隔窗，示左上肺结核性空洞，内合并曲菌球形成B.肺结核间质性改变:CT肺窗，两肺弥漫磨玻璃样密度影、细网状线影、微结节及小叶间隔增厚AB肺结核【影像学表现】3.继发型肺结核：

(2)纤维空洞性肺结核：属于继发性肺结核晚期类型，由于肺内结核灶迁延不愈，并严重破坏肺组织，形成纤维空洞所致。X线和CT：常显示为：①纤维空洞：以上中肺野常见，壁厚，内壁光整；②空洞周围改变：可见大片渗出和干酪样病变，亦可见不同程度的钙化或大量纤维化病灶；③肺叶变形：病变肺叶收缩，常见患侧肺门上提，肺纹理紊乱，呈“垂柳状”；④代偿性肺气肿：无病变肺常呈代偿性气肿表现；⑤胸膜肥厚及粘连；⑥纵隔向患侧移位。纤维空洞性肺结核右上肺不规则致密影，内有小空洞；右侧肺门上提，呈垂柳状；上纵隔和气管向右侧移位；右侧胸膜肥厚、钙化肺结核【影像学表现】4.结核性胸膜炎:分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎,后者多见，常为单侧胸腔渗液，一般为浆液性，偶为血性。其发生为结核杆菌经肺或胸壁直接侵犯胸膜，或为淋巴结结核病灶中结核杆菌经淋巴管逆流至胸膜或经血行播散所致。结核性胸膜炎可单独发生或与肺部结核病灶同时出现。临床症状常表现为胸痛和（或）呼吸困难。X线和CT：为不同程度的胸腔积液表现；慢性者可见胸膜广泛或局限性增厚，有时伴胸膜钙化。对叶间、肺底或包裹性积液，CT更利于显示和诊断。肺肿瘤（一）原发性支气管癌原发性支气管癌是指起源于支气管、细支气管肺泡上皮及腺上皮的恶性肿瘤，常简称为肺癌。目前，其死亡率位居全身恶性肿瘤之首，发病率仍有逐年增高的趋势。临床多数肺癌发现时已属中、晚期。吸烟是公认的主要致病因素，其他因素包括大气污染、遗传等。【临床与病理】根据肺癌发生部位可将其分为三型：①中央型：肿瘤发生在肺段和段以上较大的支气管，以鳞癌多见；②周围型：肿瘤发生于肺段以下支气管，可见于各种组织学类型，以腺癌为主；③弥漫型：肿瘤发生在细支气管或肺泡壁，呈弥漫性生长。早期周围型肺癌常无临床症状，多在体检时偶然发现；中、晚期肺癌主要有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及发热等。其临床症状和体征与肿瘤的部位、大小、周围结构侵犯、转移灶的部位以及有无副肿瘤综合征等密切相关。肺肿瘤【影像学表现】1.中央型肺癌（1）早期中央型肺癌：是指局限于支气管腔内或沿管壁浸润生长，周围肺实质未被累及，且无远处转移的肿瘤。X线：胸片常无异常表现，偶尔可有局限性肺气肿或阻塞性肺炎表现。CT：可清晰显示支气管壁的不规则增厚、管腔狭窄或腔内结节等改变。早期中央型肺癌CT增强，清晰显示右中间支气管壁的不规则增厚、管腔狭窄肺肿瘤【影像学表现】（2）中晚期中央型肺癌：X线胸片和CT检查常有明确表现。X线：胸片主要表现为肺门肿块，呈分叶状或边缘不规则形，常可伴有阻塞性肺炎或肺不张。CT：可清晰显示支气管腔内或壁外肿块、管壁不规则和管腔呈“鼠尾状”狭窄或“锥形”、“杯口状”截断;阻塞性肺炎表现为受累支气管远侧肺组织实变，多为散在分布；发生肺不张时则表现为肺叶或肺段的均匀性密度增高并伴有容积缩小。另外，CT可清楚显示中央型肺癌是否侵犯纵隔结构和（或）伴有肺门、纵隔淋巴结转移，尤其对判断血管是否受侵或受压移位、管腔变窄或闭塞、管壁不规则等更为敏感。MRI：通过冠状、矢状及横断面MRI扫描，可确定肺门部肿块与支气管的关系以及纵隔血管受累等情况；肺癌肿块在TW1上呈中等均匀信号，在TWI上为高信号；纵隔大血管在MRI上因流空效应而呈黑影，与肿瘤容易区分。DWI上肿块的信号较高，而ADC值较低，对诊断和鉴别诊断有一定帮助。肺肿瘤【影像学表现】中晚期中央型肺癌:a、b为同一例。a.X线胸片，示右肺门肿块伴右上肺不张，肿块与不张肺下缘共同构成反“S”征；b.

T冠状位重组图像，示右上叶支气管起始部呈锥形截断，右上叶肺不张肺肿瘤2.周围型肺癌（1）早期周围型肺癌：指瘤体直径≤2.0cm，且无远处转移者。X线：胸片表现为肺内结节影，形态可不规则，常见分叶征、毛刺征或胸膜凹陷征。CT：可更清晰显示肿瘤内部特征、边缘情况及周围征象。周围型肺腺癌较小时可表现为磨玻璃样结节或实性结节。通常，根据GGN成分比例的不同，分为均匀性和混杂性CGN，后者恶性比率更高；X线胸片多难以显示，常在CT筛查或其他目的行CT检查时偶然发现病理上，当GGN为周围型肺癌时，可见肿瘤细胞沿肺泡壁匍匐或浸润生长，不完全塌陷的肺泡腔内尚可见空气残留，故病灶呈磨玻璃样表现，且CT值常为负值。a.CT肺窗，示右肺结节周边可见放射状细毛刺征；b.CT纵隔窗，示右肺分叶状结节，内部多发小泡征，外侧可见胸膜凹陷征肺肿瘤2.周围型肺癌（2）中晚期周围型肺癌：常形成肺内较大肿块。X线：胸片大多表现为肺内球形肿块影，可见分叶、短细毛刺及胸膜凹陷征；当肿瘤坏死经支气管引流后，可形成厚壁偏心空洞；肿块内钙化很少见。CT：CT尤其是薄层高分辨力重组CT图像能较X线胸片更清晰地显示肿块细节，包括其