呼吸衰竭护理查房-5

呼吸衰竭病人的护理

主查人：许发凤汇报人：蒲超主持人：许发凤指导老师：许发凤2018、07、18原因：通过查房让护士加强专科知识

面，更好的应用到临床工作中，

保证护理安全的同时提高护理

质量。目的：掌握呼吸衰竭的部分相关知识建立周全合理的护理计划落实高效优质的护理措施完善疾病预防及出院指导查房原因及目的一、呼吸衰竭的分类二、呼吸衰竭的病因三、呼吸衰竭病人的护理评估四、呼吸衰竭病人的护理诊断与护理目标五、呼吸衰竭病人的护理措施六、呼吸衰竭病人的健康教育查房的内容呼吸衰竭的相关知识定义：各种原因引起肺通气和（或）换气功能障碍，不能进行有效的气体交换，造成机体缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而产生一系列病理生理改变的临床综合征，称为呼吸衰竭。。呼吸衰竭的相关知识病因：参与肺通气和肺换气的任何一个环节的严重病变，都也导致呼吸衰竭，包括：①气道阻塞性疾病变如慢阻肺、严重哮喘等②肺组织病变如肺结核、肺水肿等③肺血管疾病如肺栓塞④胸廓与胸膜病变如胸廓畸形、气胸等⑤神经肌肉病变如高位胸段无力、重症肌无力等。呼吸衰竭的相关知识分类：主要按动脉血气分析：Ⅰ型呼衰：仅有缺氧，无二氧化碳潴留

PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常见于换气通气功能障碍Ⅱ型呼衰：既有缺氧，又有CO2潴留

PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg

系肺泡通气不足所致。呼吸衰竭的相关知识发病机制：低氧血症和高碳酸血症的发生机制

a肺通气不足

b弥散障碍

c通气/血流比例失调

d肺内动-静脉解剖分流增加。呼吸衰竭的相关知识临床表现：症状和身体评估

呼吸衰竭的临床症状除原发病表现外，主要缺氧和二氧化碳潴留所引起的多脏器功能紊乱的临床综合征。1)呼吸困难：患者感到胸闷、憋气、呼吸费力。表现为呼吸频率、节律，呼气浓度改变和三凹征。中枢性呼吸衰竭主要表现为潮式、间歇或抽泣样呼吸；中枢神经药物中毒时呼吸常均匀而缓慢，表情淡漠或昏睡；呼吸器官病变引起的周围性呼呼吸衰竭的相关知识临床表现：吸衰竭，多伴呼吸劳累、辅助呼吸肌活动加强，出现点头或提肩呼吸：发生二氧化碳麻醉时，可呈浅慢或潮式呼吸。2)紫绀：缺氧典型表现。动脉血氧饱和度低于85％时，可在血流量较大、皮肤较薄的口唇、指甲等部位看到青紫色。呼吸衰竭的相关知识临床表现：三凹征：是指呼吸极度困难，辅助呼吸肌如胸部及腹部的肌肉都强力运动以辅助呼吸活动，此时虽企图以扩张胸廓来增加吸气量，但因肺部气体吸入困难，不能扩张，致使在吸气时可见胸骨上窝、两侧锁骨上窝以及下部肋间隙均显凹陷，故称“三凹症”。呼吸衰竭的相关知识临床表现：潮式呼吸：又称陈-施呼吸，呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上述状态的呼吸，如此周而复始，呼吸呈潮水涨落样。辅助检查

动脉血气分析：pH<7.35，PaCO2>6.65kPa，PaO2<7.89kPa。作为慢性呼吸衰竭诊断标准。呼吸衰竭的相关知识Ⅰ型呼衰和Ⅱ型呼衰区别：Ⅰ型呼衰和ARDS病人需要吸入较高浓度的氧，使PaO2迅速提到60~80mmHgⅡ型呼衰的病人一般在PaO2＜60mmHg时才开始氧疗，应予低浓度（＜35%）持续给养，使PaO2控制在60mmHg，以防因缺氧完全纠正，使外周化学感受器失去低氧血症的刺激而导致呼吸抑制，反而会导致呼吸频率和幅度降低，加重缺氧和CO2潴留。呼吸衰竭的相关知识临床治疗：

呼吸衰竭的治疗目的，关键在于纠正缺O2和CO2潴留，建立通畅的气道，改善通气功能 。必要时行机械通气。及时复查血气分析结果。呼吸衰竭的相关知识护理目标：（1）患者缺氧和二氧化碳滞留症状得到改善。（2）患者的呼吸道通畅，呼吸形态得到纠正。（3）患者的情感得到交流，焦虑情绪减轻。（4）患者将能保证摄入足够的液体和电解质。（5）患者能认识增加营养物质摄入的重要性。

查房主要内容初步诊断病史汇报辅助检查护理措施

姓名：张井儒

性别：男年龄：69岁住院号:2018020805入院时间：2018.06.30诊断：Ⅱ型呼吸衰竭病史汇报病史汇报

患者张井儒，男，69岁，因“双下肢水肿半月”于2018年6月29日14:30分以“右心衰”收入我院心内科，于6月30日22:00分因呼吸困难，氧饱和度下降至77%转入我科予监护治疗，入科时神志呈昏睡状，急性病容，患者一般情况差。病史汇报

查体：T:36.2℃，P：105次/分,R：40次/分，Bp：112/76mmHg，SPO2：77%,口唇发绀，立即行气管插管，接呼吸机辅助呼吸。留置胃管，禁饮禁食，持续胃肠减压，留置导尿管，尿色黄清。住院患者评估表压力性损伤评分跌倒/坠床评分导管滑脱评分9分50分21分辅助检查急查血气分析（FIO2：33%),PH:7.287、PCO2:88mmHg、PO2:47.1mmHg、BE:15.4mmol/L、HCO3-:35.5mmol/L、K+:3.7mmol/L初步诊断

1、Ⅱ型呼吸衰竭2、冠心病缺血性心肌病

3、脑梗死后遗症临床治疗

治疗：予头孢呋辛预防感染，果糖营养心肌，氨溴索祛痰，硝酸甘油扩张冠脉及补液维持水电解质平衡等对等支持治疗。病情动态

07月1日09：30分患者持续镇痛、镇静及呼吸机辅助呼吸中，RASS评分-4分，无发热。辅助检查:

血常规白细胞计数6.16×10*9/L，中细粒细胞77.9%，血小板数计数79×10*9/L，,血气分析：PH:7.509、PCO2:50mmHg、PO2:85.2mmHg、BE:16.7mmol/L、HCO3-:38.9mmol/L、K+:5.7mmol/L.

饮食：遵医嘱停禁饮禁食及胃肠减压，开流汁饮食。

9小时总入量:267mL，总出量：185mL病情动态

07月2日09：00分患者持续镇痛、镇静及呼吸机辅助呼吸中，RASS评分-3分，T:37.1℃--38.3℃，24小时总入量:1955mL，总出量：1900mL07月3日10：00分患者持续镇痛、镇静及呼吸机辅助呼吸中，(模式为CPAP模式）RASS评分-3分，无发热，P：62次/分,R：16次/分，Bp：102/60mmHg，SPO2：98%,24小时总入量:2088mL，总出量：3630mL病情动态

07月2日08：30分患者神志嗜睡状，持续呼吸机辅助呼吸中，(模式为CPAP模式），T:37.0℃，P：64次/分,R：16次/分，Bp：112/64mmHg，SPO2：99%,24小时总入量:1540mL，总出量：1400mL

于09:00分患者呼吸平稳，遵医嘱予试脱呼吸机，经气管插管内以3L/min吸氧。

10：30分患者在脱呼吸机后，神志清楚，呼吸平稳，无呼吸困难，SPO2：95%以上，遵医嘱拔出气管插管及胃管，持续鼻导管以3L/min吸氧。病情动态

07月2日10：00分患者神志嗜睡状，持续鼻导管以3L/min吸氧，生命征平稳，请心内科医生会诊后，遵医嘱转心内科继续治疗。护理诊断1）清理呼吸道无效与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。（2）气体交换受损与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。（3营养失调低于机体需要量与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增加有关。（4）皮肤完整性受损与长期卧床有关。（5）.家属的焦虑、恐惧---对疾病知识的缺乏有关护理措施护理目标效果评价护理目标护理措施效果评价1.呼吸道通畅清理呼吸道，按需吸痰，保持呼吸道通畅，纠正缺氧及二氧化碳潴留抢救呼吸衰竭的关键。保持呼吸道通畅，观察痰液的性质与量，并准确记录。遵医嘱应用抗生素，观察药物的疗效与不良反应。能保持呼吸道通畅，进行有效呼吸1、清理呼吸道无效---与呼吸分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。护理目标护理措施效果评价.能进行有效的气体交换机械通气气管插管，持续呼吸机辅助通气，保持呼吸道通畅。密切观察病情评估患者的呼吸频率，节律和深度，判断呼吸困难类型。监测生命体征、血氧饱和度和动脉血气变化，观察有无缺氧及二氧化碳潴留的症状体征，及时发现和解决病人异常状况。缺氧、二氧化碳潴留症状得以改善2.气体交换受损---与肺部感染有关。护理目标护理措施效果评价.营养充足与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增加有关。①评估患者营养状态，密切观察水肿、皮肤颜色和弹性等情况。②补充足够的液体和能量，维持水电解质平衡，给予百普力鼻饲饮食，保持鼻饲管通畅。③观察患者有无出现腹胀、腹泻、便秘等情况。营养恢复正常3.营养失调----低于机体需要量护理目标护理措施效果评价.保持皮肤完好勤观察患者皮肤：做好皮肤护理，每2小时翻身一次，防止局部长期受压，受压部位可用赛肤润外喷。保持床单位的整洁、干净，给予气垫床。患者骶尾部予透明贴外贴。保持肛周、会阴清洁，肛周、阴囊底部潮红糜烂予达克宁粉外喷；阴囊潮红瘀紫、水肿予垫高。四肢浮肿予垫高。每天予床上擦浴并更换干洁衣物。脚跟用保护垫保护。患者皮肤完好4.皮肤完整性受损----长期卧床有关。

护理目标

护理措施效果评价家长能了解本病的基本知识及护理要点；焦虑减轻，恐惧消失。1.评估患者家长的文化程度、对知识的接受能力。选择合适的健康教育方案。2.向家长讲解呼吸衰竭的病因、并发症及护理知识。3.帮助家长了解病情，取得合作。家长焦虑减轻5.家属的焦虑、恐惧---对疾病知识的缺乏有关。护理评估

1）病人缺氧及二氧化碳潴留状况改善，呼吸困难有所缓解，SP02能够维持正常。（2）保证了足够的营养摄入，病人体重和水、电解质平衡得以维持。

（4）患者