呼吸衰竭的护理-7-6

呼吸衰竭的护理一、概述

指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下也不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或）不伴高谈酸血症，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症[1]。诊断标准：在海平面正常大气压、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）低于60mmHg或伴有二氧化碳分压（PCO2）高于50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出血量降低等因素，即为呼吸衰竭。Ⅰ型呼吸衰竭仅有缺氧，PaO2<60mmHg,而无二氧化碳潴留，因换气功能不足所致。Ⅱ型呼吸衰竭为缺氧伴二氧化碳潴留，PaO2<60mmHg、PCO2>50mmHg，是由于通气功能障碍引起。二、护理评估（一）呼吸衰竭的程度、类型。（二）神志、生命体征、皮肤颜色等。（三）有无肺性脑病症状及休克（四）尿量及粪便的颜色，有无消化道出血（五）动脉血气分析和各项化验指标的变化三、病情观察（一）呼吸困难多数病人有明显的呼吸困难，急性呼吸衰竭早期表现为呼吸频率增加，病情严重时出现呼吸困难，辅助呼吸肌活动增加，可出现三凹征。慢性呼吸衰竭表现为呼吸费力伴呼气延长，严重时呼吸浅快，并发CO2麻醉时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸（二）发绀是缺氧的典型表现，当SaO2低于90%时，出现口唇、指甲和舌发绀。（三）精神-神经症状急性呼吸衰竭可迅速出现精神紊乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状，慢性呼吸衰竭随着PaCO2升高，出现先兴奋后抑制症状。兴奋症状包括烦躁不安、昼夜颠倒甚至谵妄。CO2潴留加重时导致肺性脑病，出现抑制症状，表现为表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡甚至昏迷。观察意识状态及神经精神症状，观察有无肺性脑病症状及休克[2]。三、病情观察（四）循环系统表现多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时，引起周围循环衰竭、血压下降、心肌损害、心律失常甚至心脏骤停。CO2潴留者出现体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、血压升高、发绀、球结膜水肿；因脑血管扩张，出现搏动性头痛。（五）消化道和泌尿系统表现观察粪便颜色，有无上消化道出血,尿量等。（六）动脉血气分析动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg,伴或不伴二氧化碳分压（PaCO2）＞50mmHg，PH值正常或降低。四、护理措施（一）按呼吸内科危重患者护理常规执行。（二）呼吸衰竭患者应尽早收入病区接受治疗。（三）体位护理根据病情，选择不同体位，一般半卧位，昏迷患者要侧卧，头转向一侧，以免咽喉分泌物堵塞气管，气管插管切开患者应取仰卧位。四、护理措施（四）保持呼吸道通畅1、清除呼吸道分泌物及异物，神志清晰者可每日2-3次做超声雾化，喷雾吸入，每次10-20min。2、协助患者翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。教会患者正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。3、昏迷病人用压面举颏法打开气道4、缓解支气管痉挛用支气管舒张药物如β2肾上腺素受体激动剂、糖皮质激素等缓解支气管痉挛。四、护理措施5、建立人工气道病情危重患者建立人工气道（气管插管或者气管切开）（1）妥善固定气管插管，减少导管周围皮肤、黏膜的损伤，检查其深度距离口腔24—26cm，保持气管插管下端在气管分叉上1-2cm，插入过深，导致一侧肺不张，过浅易使导管拖出，选择合适的牙垫，以利于固定和吸痰。（2）保持人工气道通畅、湿化,定时给予气道内滴注湿化液、加强气道冲洗、雾化吸入及吸痰。（3）保持口腔卫生，每日2-3次口腔护理，及时清除口腔分泌物。（4）吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味,发现异常及时通知医生,并给予相应处理。吸痰时严格执行无菌操作,使用一次性吸痰管,吸痰顺序为气管内－口腔－鼻腔,不能用一根吸痰管吸引气管、口鼻腔.每次吸痰时间不能超过15秒。（5）监测气囊压力,放气囊前先吸引口腔及咽部的分泌物,每隔4至6小时将气囊放气5分钟。（6）密切观察气管切开伤口有无渗血，周围有无皮下气肿、感染等并发症；经常改变体位可减轻导管对局部的损伤并利于痰液引流，做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理。（7）气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标。四、护理措施（五）氧疗缺氧与二氧化碳潴留是呼吸衰竭患者的主要特点，合理给氧，增加肺泡内氧分压，提高氧弥散能力，以纠正缺氧[3]。1、根据血气分析和临床情况合理给氧，对缺氧不伴二氧化碳潴留Ⅰ型呼衰的患者给予高浓度吸氧6-8L/min，持续给氧。2、对于Ⅱ型呼衰的患者应给予低浓度（25%-29%），流量（1-2L/min），鼻导管持续吸氧。（六）维持体液平衡及适当营养保持血容量、血压稳定的前提下，使出量略多于入量（-500ml）,鼓励进食高蛋白、高脂肪、低糖类食物，按医嘱做好鼻饲或静脉高营养护理。四、护理措施（七）药物治疗的护理抗菌药物应按处方的浓度在规定时间内滴入，使用过程中注意药物不良反应。1、使用呼吸兴奋剂时要保持呼吸道通畅、滴速不宜过快，用药后注意患者神志及呼吸的变化，如出现头痛、恶心、上腹部不适等不良反应时要减慢输液速度并报告医生。2、使用糖皮质激素时要定期检查口腔黏膜有无真菌感染，并做相应处理。3、纠正低血钾时要严格按处方用药，并了解补钾后血钾等的变化。（八）心理和社会支持1、主动亲近和关心病人，积极采取语言与非语言的沟通手段（手势、沟通板等）了解病人的心理状态和需求，提供必要的帮助。2、安排其与家人或朋友的探访，以缓解心理压力，满足其爱与归属等方面的需要，促进康复。3、经常巡视，让清醒患者说出或写出引起加剧焦虑的因素，教会患者自我放松等各种缓解焦虑的方法。健康指导（一）保持安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。（二）饮食：高蛋白、高维生素、低盐，少食多餐，合理安排膳食，加强营养。（三）生活与休息：指导患者合理安排，教会患者减少氧耗量的活动与休息方法，严格控制陪客和家属探视。（四）鼓励患者进行呼吸肌锻炼，教会患者有效咳嗽、如缩唇呼吸、腹式呼吸、体位引流、拍背等方法。（五）指导患者遵医嘱正确用药，注意药物的用法和注意事项，对于氧疗的患者，指导家庭氧疗的方法及注意事项。（六）增强体质，避免各种引起呼吸衰竭的诱因。

呼吸衰竭的工作流程

呼吸衰竭的应急预案一、病情评估：患者胸闷气促、烦躁不安、发绀，呼吸困难并出现三凹征，血压下降，意识障碍，动脉血氧分压PaO2<8KPa（60mmHg），二氧化碳分压PCO2正常或降低。二、准备用物，通知医生用物准备：输液用物、心电监护仪、吸引器、抢救车、吸氧用物、必要时备简易呼吸器、呼吸机。三、处理1、立即高浓度吸氧：面罩6-10L/min，鼻塞4-6L/min。2、患者半卧位或高枕卧位，心电监护，建立静脉通路。3、保持呼吸道通畅：鼓励有效