宫腔镜手术配合-2

宫腔镜手术达州市市中心医院手术室

工作原理

光学系统（照明系统）气腹系统（膨宫装置）电视摄像监视系统各种特殊器械来完成手术操作宫腔镜系统宫腔镜检查镜宫腔镜电切镜

宫腔镜设备膨宫装置宫腔镜检查适应证异常子宫出血妊娠胎物残留：碎骨、胎盘绒毛宫内节育器移位或残留宫内占位病变怀疑子宫畸形不孕症或习惯性流产原因筛查直视活检筛查早期诊断宫颈癌及子宫内膜癌。筛查宫腔镜手术的适应证宫腔镜检查禁忌证全身情况：T＞37.5℃，心肺肝肾功能不全盆腔情况：急性或亚急性生殖道炎症生殖道活动性结核近期子宫穿孔者多量子宫出血宫腔过度狭小或宫颈过硬浸润性宫颈癌。早孕希望继续妊娠者HY操作方法及程序

术前准备常规检查包括一般情况及妇科常规检查；时间：一般以月经干净后5d为宜，此时子宫内膜为增生早期，官腔内病变容易暴露，观察效果最满意。不规则阴道出血的患者在消炎后即可检查。操作步骤

体位：膀胱截石位，与B超联合检查适度充盈膀胱消毒：外阴和阴道；铺巾麻醉：可选用黏膜表面麻醉或静脉麻醉探宫：必要时扩张宫颈膨宫液：灭菌生理盐水、5％葡萄糖溶液或5％甘露醇液；膨宫压力设定在舒张压水平置镜检查：旋转镜体并按宫颈一宫底一子宫角一宫体一宫颈的顺序全面观察。取检：发现异常，定位取材送检。HY注意事项防止并发症。术时并发症有子宫穿孔、宫颈裂伤、输卵管破裂、静脉气体栓塞、心脑综合征等。术后远期并发症有感染、出血干扰宫腔镜检查的因素。宫腔内有气泡或出血；宫颈松弛，膨宫液外漏；子宫膨胀不全，视野不清，宫颈狭窄或子宫屈度太大，宫腔内病变影响输卵管开口的观察；快速注入多量液体，使内膜水肿等影响观察。术后1周内少量出血。故术后禁止性生活2周，必要时给予抗生素预防感染，并针对原发病进行处理。宫腔镜常见手术操作一、子宫内膜电切术适应证

1．久治无效的异常子宫出血，排除恶性疾患。

2．子宫8～9周妊娠大小，官腔10～12cm者。

3．无生育要求者。’禁忌证

1．宫颈瘢痕，不能充分扩张者。

2．子宫屈度过大，官腔镜不能进入宫底者。

3．生殖道感染的急性期。

4．心、肝、肾功能衰竭的急性期。

5．对本术旨在解除症状，而非根治措施无良好心理承受力者子宫内膜电切术操作常规麻醉方式截石位，常规消毒铺巾可用B超监护或不用5％葡萄糖溶液或5％甘露醇液膨宫，膨宫压力设定在平均动脉压水平。能量功率：电切电流功率80W，电凝电流功率60W。预处理：子宫内膜过厚者可先吸宫。切除子宫内膜顺序：先宫底部，后子宫内口；顺时针或逆时针切除深度包括子宫内膜全层及其下方2～3mm的浅肌层。送检：所有取出内膜碎屑，进行组织学检查。术毕检查：宫腔活动出血点，电凝或上气囊压迫止血功血内膜电切子宫内膜电切术中注意事项宫腔膨胀不良，视野不清，不能手术，否则可致切割不全及子宫穿孔原因：

(1)颈管松弛：用宫颈钳围绕宫颈夹持，以闭合宫颈外口。

(2)膨宫压力低下：加大膨宫压力。

(3)子宫穿孔：立即停止手术，检查腹部体征，B超观察子宫周围及腹腔有无游离液体。

(4)其他：入水、出水接口阀门不通畅，内外镜鞘间有血块堵塞，入水管打折或盛灌流液容器进气不畅等亦可导致膨宫不良。

子宫内膜电切术中注意事项电切时不要将切割环向肌层推得过深，尤其子宫角时，以免发生子宫穿孔切割不充分时，被切割的组织未离断，组织块漂浮在宫腔内。电切环断裂或变形，变形的切割环在切割终止时不能回到鞘内。切割电流强度过低亦导致切割不充分，可增加电流功率。术终出血：可于宫腔内放置球囊导尿管压迫止血，12～24h取出。子宫内膜电切术术后注意事项术后2个月有少量出血，排液均为正常现象，若过多可随诊。术后第3个月如有出血则为月经。术后第1、3个月到门诊复查，以后每半年复查1次。本术有一定避孕效果，但和所有节育措施一样，有失败率，故有异常情况请速就诊。不可将本术作为避孕方法。术后禁性生活2个月术后用抑制子宫内膜生长1月，预防腺肌病发生。术后诊断腺肌病者须继续观察和治疗。子宫粘膜下肌瘤切除术

适应证

1．有症状的黏膜下肌瘤，内突壁间肌瘤和宫颈肌瘤。

2．子宫限于10周妊娠大小，宫腔限于12cm。

3．黏膜下或内突壁间肌瘤的大小，一般限于5cm以内。

4．子宫无癌变。禁忌证

1．宫颈瘢痕，不能充分扩张者。

2．子宫屈度过大，官腔镜不能进入宫底者。

3．生殖道感染的急性期。

4．心、肝、肾功能衰竭的急性期。

5．对术后出血症状缓解，但肌瘤可以再发无良好心理承受力者子宫粘膜下肌瘤切除术操作常规清毒铺巾扩宫在B超介入下置镜，仔细检查宫腔内肌瘤的部位和根蒂部状态。子宫内膜过厚者可先吸宫。肌瘤表面和瘤蒂有粗大血管时可先电凝，以减少术中出血。对于有蒂瘤，首先切割缩小瘤体，或切断瘤蒂部，然后钳夹取出。如肌瘤较大则分次片状切割瘤体，或于瘤体上切割凹槽，用卵圆钳钳夹止血方法：术中用缩宫素、垂体后叶素或气囊尿管。子宫粘膜下肌瘤切除术注意事项术前GnRH-a预处理＞6cm手术时限控制在1小时，避免TURP综合征发生一次未能切净，术后2-3月再次手术术后禁性生活2月阴道排液，少量出血2月正常子宫内膜息肉切除术适应证：有症状，无恶性变禁忌证、操作常规，同粘膜下肌瘤息肉自根蒂部切除，对于多发息肉可在切割部分息肉后用负压吸引器吸取内膜及息肉，只剩下息肉的间质组织，体积缩小，显露根部，便于切割。宫腔内异物取出术适应证宫腔镜或影像学检查发现官腔内有异物者IUD

嵌顿与断裂，残留。对绝经期妇女，术前用药残留妊娠物：钳刮、电切IUD残留妊娠物宫腔粘连切开术适应证：月经异常、妊娠失败、或不孕手术技巧：膜样粘连、陈旧粘连、复杂粘连剪、切术后注意事项：放环、预防抗生素及雌孕人工周期宫腔镜手术常见并发症子宫穿孔：原因、识别、处理TURP综合征：用非导电溶液灌流，液体过渡吸收引起急性左心衰和肺水肿，低钠血症和低渗透压，出现恶心、呕吐、呼吸困难和肌肉抽搐、昏迷等一系列临床综合征，称TURP（治疗：利尿，强心，吸氧，纠正电解质及酸碱平衡，密切监测预防：控制手术时间、压力宫腔镜手术常见并发症出血：术中术后空气栓塞术后感染：0.5%左右宫腔粘连、宫腔积血PASS综合征：输卵管结扎或子宫内膜切除术的晚期合并症，为残留的子宫内膜在远端输卵管阻塞时，导致经血逆流和输卵管积血，出现周期性腹痛或持续存在一侧或双下腹痉挛或撕裂性腹痛。医源性子宫腺肌病其他妇科宫腔镜讲座1.宫腔镜设备组成2.宫腔镜的适应症与禁忌症3.宫腔镜的术中所见4.宫腔镜手术并发症宫腔镜设备组成宫腔镜及器械1照明系统2摄像及成像系统34动力能源系统5膨宫及灌流系统诊断与治疗性宫腔镜软性宫腔镜（纤维宫腔镜）硬性宫腔镜（常用）宫腔电切镜宫腔镜分类纤维宫腔镜纤维宫腔镜硬性宫腔镜

治疗性硬性宫腔镜辅助操作器械成像系统膨宫机光源宫腔镜Cyclename宫腔镜检查图示宫腔镜电切手术器械视管闭孔器手架镜鞘电极全套宫腔镜主动型操作手架被动型操作手架照明系统冷光源导光束照明系统

摄像及成像系统摄像头显示器成像系统动力能源系统组织电极电源线高频电动力能源系统高频电：环形电极——电流密度高切割组织；滚球电极——凝固止血或去除内膜针状电极——划开疤痕汽化电极——高功率输出气化内膜及组织双极电极——电流在宫腔内形成回路，电解质膨宫等离子宫腔镜电切原理膨宫及灌流系统灌流液用5%葡萄糖溶液，糖尿病者用5%甘露醇溶液，一般人水压力设定80～l00mmHg,流速200～400ml/min。总结膨宫及灌流系统动力能源系统摄像及成像系统照明系统宫腔镜电切器械宫腔镜手术的优点直观准确可靠定位简单的治疗

1、绝经前及绝经后的异常子宫出血，包括月经过多、月经过频、经期过长、不规则子宫出血等。2、诊断或决定能否经宫颈取出粘膜下肌瘤或子宫内膜息肉。3、迷失的宫内节育器定位或试行取出。4、评估子宫输卵管碘油造影的异常结果。5、评估B超的异常宫腔回声和（或）占位病变。6、诊断宫腔畸形、宫腔粘连并试行分离。7、检查反复自然流产和妊娠失败的宫颈管和（或）宫内原因。8、探查原因不明不孕症的的宫内因素。9、宫腔内收术后随访。10、宫颈管癌和子宫内膜癌的早期诊断。宫腔镜检查的适应症尚无明确的绝对禁忌症，以下为相对禁忌症：1、阴道及盆腔感染。2、多量子宫出血。3、想继续妊娠者。4、近期子宫穿孔或子宫手术史者（3个月内）。5、宫腔过度狭小或宫颈过硬，难以扩张者。6、浸润性宫颈癌。7、患者严重内科疾患，难以耐受膨宫操作者。8、生殖道结核，未经适当抗结核治疗者。9、血液病无后续治疗措施者。10、术前测口腔体温不低于37.5度者，暂缓检查或手术。宫腔镜检查的禁忌症1、子宫内膜切除术：（1）久治无效的异常子宫出血，已排除恶性疾患；（2）子宫<妊娠8~9周，宫腔长<10~12cm；（3）合并粘膜下肌瘤<3~4cm；（4）无生育要求。2、子宫肌瘤切除术：（1）粘膜下肌瘤<4~5cm；（2）内突壁间肌瘤<4~5cm；（3）宫颈肌瘤<3~4cm。3、子宫完全或不完全纵隔切除术。4、宫腔部分或完全闭锁粘连切除术。宫腔镜手术的适应症5、子宫内膜息肉切除术：（1）有症状的单发或多发性子宫内膜息肉；（2）已经排除恶性变。6、宫颈病变切除术：（1）复发性宫颈息肉；（2）有症状的宫颈息肉样增生；（3）宫颈糜烂愈合失败或愈合缺陷；（2）宫颈内瘤样变1~2级。7、宫内胎物切除术：（1）胚胎已经死亡的宫颈妊娠；（2）局灶性胎盘植入。宫腔镜手术的适应症1.绝对禁忌症：（1）急性盆腔感染；（2）心肝肾功能衰竭急性期及其他不能胜任手术者。2.相对禁忌症：（1）宫颈疤痕，不能充分扩张者；（2）宫颈裂伤或松弛，灌流液大量外漏着。宫腔镜手术的禁忌症1.宫腔镜一般在月经干净后3-7天手术最佳。2.月经后或术前3天禁止性生活。3.术前检查：测血压、脉搏，传染病检查(乙肝表面抗原、HIV、HCV、RPR)，肝肾功能、心电图、血尿常规、凝血四项，白带常规，行宫颈刮片。4.术前准备：术前晚、术日晨各灌肠一次；晚间插放宫颈扩张棒；术前禁食6小时。5.术前可适当憋尿，便于术中B超监护。宫腔镜手术前的注意事项6.子宫内膜预处理：无明显月经周期患者子宫内膜切除术前，于刮净子宫内膜后任选以下一种药物，连用4周：（1）达那唑：200mg口服，每日4次。（2）内美通：2.5mg口服，每周2次。（3）甲羟孕酮：30~50mg口服，每日1次。