宫颈癌护理查房-7

宫颈癌护理查房目录CONTENT01疾病相关知识02病史介绍03护理问题及措施04知识拓展宫颈癌的相关知识

分型分类危险因素概述治疗转移途径辅助检查临床表现概述WHO的世界癌症状况报告:宫颈癌在世界范围内，是女性第二位最常见的恶性肿瘤，约占妇女全部恶性肿瘤中的10％。平均每两分钟就有一名妇女因为宫颈癌而离开人世！80%的病例发生在发展中国家。我国宫颈癌的发病率在女性生殖器官恶性肿瘤中居首位，在女性恶性肿瘤亦为第一位。宫颈癌是35～45岁女性的第一死亡原因。约81.25%的患者为浸润癌，仅18.8%为原位癌。目前宫颈癌有明显的年轻化趋势。宫颈癌的发生与HPV感染相关：主要为HPV-16,18,31,45。妇科恶性肿瘤发病率危险因素性生活过早多个性伴侣不洁性生活早婚、早育、多产者免疫抑制经济地位低、职业吸烟慢性生殖道感染，衣原体感染发病年龄的变迁50岁～60岁普查,平均发病年龄55岁。80岁发病年龄开始下降。1989～2001平均发病年龄41.85岁，最小17岁。50年来发病平均年龄下降了13岁。与社会的开放,发展生活水平提高,性观念转变有关。宫颈癌的发病过程宫颈上皮内瘤变（CIN）癌前病变宫颈轻度不典型增生宫颈中度不典型增生宫颈重度不典型增生

原位癌

宫颈浸润癌三阶梯诊疗程序筛查诊治宫颈癌癌前期病变技术的“金标准”宫颈细胞学检查阴道镜检查子宫颈活组织检查分类02鳞癌75%~80%01腺鳞癌3%~5%03腺癌20%~25%分型宫颈外口表面有粗糙的颗粒状糜烂区，或有不规则的溃破面、触及易出血。颈管型增生型或菜花型。由息肉样或乳头状隆起，继而发展向阴道内突出的大小不等的菜花状赘生物，质脆易出血。外生型浸润型。癌组织宫颈深部组织浸润、宫颈肥大而硬，但表面仍光滑或仅有浅表溃疡。内生型外生型或内生型进一步发展后，癌组织坏死脱落，形成溃疡，甚至整个子宫颈为一大空洞所替代，因常有继发性感染，故有恶臭的分泌物排出。溃疡型1、阴道出血阴道出血，尤其是接触性出血（即性生活后或妇科检查后出血）和绝经后阴道出血是宫颈癌患者的主要症状。菜花状宫颈癌出血现象较早，出血量较多。3、晚期表现癌肿的浸润、转移，可出现相应部位乃至全身的症状。如尿频、尿急，肛门坠胀、秘结，下肢肿痛、坐骨神经痛，肾盂积水，肾功能衰竭、尿毒症等，最终致全身衰竭。2、阴道排液稀薄，水样、米泔样或血性，有腥臭味。当癌组织破溃感染时，分泌物可为脓性，伴恶臭。临床表现分期根据国际妇产科联盟的分期标准，临床分期应在治疗前进行，治疗后不再更改。辅助检查1、

子宫颈刮片细胞学检查是发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的主要方法。2、碘试验3、宫颈和宫颈管活体组织检查

活检是诊断宫颈癌最可靠的依据4、阴道镜检查5、盆腔检查转移途径213直接蔓延：是宫颈癌最常见的扩散方式。淋巴转移：是宫颈浸润癌的主要转移途径。血行播散：少见，常见的转移部位是肺脏、肝脏、骨骼和脑。治疗1、手术治疗：ⅠA-ⅡB早期。2、放射治疗：适用于各期宫颈癌患者。3、手术及放射综合疗法：ⅡB-Ⅳ；全身状况差不能手术者。4、化学药物治疗：主要用于晚期或复发转移者。宫颈癌治愈率Ⅰ期

Ⅱ期

Ⅲ期

Ⅳ期85%60%30%10%宫颈癌若能做到早发现、早诊断、早治疗，其治愈率是比较高的。如何早期发现宫颈癌，是提高治愈率的关键。2病史介绍病史介绍32床龚某某女62岁住院号：10679108一般资料

AB主要诊断

宫颈癌病史介绍主要病情主诉：阴道不规则出血一次现病史：2022年1月27日我院门诊宫颈DNA检查示：轻-中度异型细胞，HPV16阳性。门诊拟“宫颈癌”于2022-02-05收住入院。护理检查步入病房，精神正常T：36.1℃P

：96次/分

R

：18次/分BP:148/106

mmHg身高：165CM体重:84kgBMI:

30.85kg/m2空腹血糖:5.57mmol/L病史介绍辅助检查宫颈活检病理：宫颈分化鳞状细胞癌。妇科检查外阴：已婚已产式阴道：畅，内见少许血性液体宫颈：萎缩，质脆，接触性出血阳性，穹隆无缩短子宫体：宫体稍大，质中，活动度可，无压痛，宫旁无缩短附件：双侧附件区未扪及异常护理评估（2022-02-05）自理能力评估量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食1050-2洗澡50--3修饰50--4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如厕1050-8床椅移动1510509平地行走15105010上下楼梯1050-自理能力（日常生活能力评估）：总分

100分

（注：>60分为良，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助，41-60分中，需要极大帮助方能日常生活活动，≤40分为差，大部分日常生活不能完成或需要他人协助完成。)100分护理评估（2022-02-05）Braden危险因素评估量表感觉：对压迫有关的不适感受能力4未受损坏3轻度丧失2严重丧失1完全丧失潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度4无潮湿3偶尔潮湿2十分潮湿1持久潮湿活动：身体活动程度4经常步行3偶尔步行2局限于椅上1卧床不起活动能力：改变和控制体位的能力4不受限3轻度限制2严重限制1完全不能营养：通常摄食状况4良好3适当2不足1恶劣摩擦力和剪切力

3无2有潜在危险1有√无危险：≥18分

□低危险：16―18分

□中危险：13―15分

□高危险：9―12分，□当评分≤15分，以及带入压力性损伤，填写《压力性损伤上报及监控记录单》

23分护理评估（2022-02-05）Morse跌倒风险因素评估量表分数

0分10分15分20分25分30分跌倒史无

有第二诊断没有有

使用助行器具没有需要/卧床休息/轮椅/护士帮助拐杖、助步器、手杖

依扶家具静脉输液/肝素锁没有有

步态正常/卧床休息/轮椅虚弱残疾或功能障碍

精神状态正确评估自我能力高估或忘记限制

0分护理评估（2022-02-05）营养风险筛查表（NRS2002）疾病评分□1分□髋骨骨折

□慢性疾病急性发作或有并发症□COPD□血液透析

□肝硬化

□糖尿病

√

一般恶性肿瘤

（慢性病患者因出现并发症而住院治疗，患者虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补）□2分腹部大手术

□脑卒中

□重症肺炎

□血液恶性肿瘤

（患者需要卧床，如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复）□3分□颅脑损伤

□骨髓移植

□APACHE﹥10分的患者

（患者在加强病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少）疾病评分：

0

分营养状态□1分□3个月内体重丢失>5%□食物摄入比正常需要量低25%-50%□2分□一般情况差

□2个月内体重丢失>5%□食物摄入比正常需要量低50%-75%□3分□BMI<18.5kg/m2且一般情况差

□1个月内体重丢失>5%（或3个月体重下降>15%）

□前1周食物摄入比正常需要量低75%-100%

营养状态：

0分（得分取上述最高评分值）年龄≥70岁（1分）□18-69岁（0分）年龄：0

分营养风险筛查：

0分NRS2002总评分≥3分或有胸水、腹水、水肿且血清白蛋白＜30g/L时，表明患者有营养不良或有营养风险，应进行营养支持。护士遵医嘱进行营养监测，观察营养支持实施的效果。NRS2002总评分＜3分，每周重复一次营养风筛险查。1分护理评估（2022-02-05）VTE风险评估表（Caprini评估量表）风险评估内容危险因素得分危险因素得分基本情况□年龄0－40（岁）□年龄41－60（岁）√年龄61－74（岁）□年龄≥70（岁）√肥胖（BMI≥25kg/㎡）□卧床时间＜72小时，持续步行少于30步□卧床时间≥72小时，持续步行少于30步现病史相关因素□下肢水肿□静脉曲张□长期使用激素治疗□严重肺病史□炎性肠病史√恶性肿瘤或正化疗辅助检查相关因素□抗心磷脂抗体阳性

凝血酶原20210A阳性□因子Vleiden阳性□狼疮抗凝物阳性□血清同型半氨酸酶升高0分1分2分3分1分1分2分1分1分1分1分1分2分3分3分3分3分3分既往病史相关因素□1个月内急性心肌梗死□1月内充血性心力衰竭□脓毒血症（1个月内）□≥45分钟手术（1个月内）□PICC置管或中心静脉置管（1个月内）口石膏固定（1个月内）口患者需要卧床的脑卒中口下肢关节置换手术史（1个月内）口一月内严重多发性创伤口有过VTE病史口有VTE家族史手术相关因素口小型手术＜45分钟口腹腔镜手术≥45分钟口关节镜手术≥45分钟□大型开放手术≥45分钟女性相关因素□妊娠期或产后（1个月）□口服避孕药或激素替代治疗□原因不明的死胎、3次以上自然流产等1分1分1分1分2分2分5分5分5分3分3分1分1分2分2分1分1分1分得分：3分风险等级□极低危：0分□低危：1-2分√中危：3-4分□高危：5-8分□极高危：≥9分Caprini评分：

3分

中危评估时机：入院24小时内、转科24小时内、术前24小时内、术后8小时内、病情变化、出院前。治疗经过入院后积极完善各项术前准备2022-02-0908:50在全麻下行“宫颈癌根治术”（子宫根治性切除术+双侧输卵管卵巢切除术+盆腔淋巴结清扫术），术中诊断：宫颈癌、HPV感染、子宫肌瘤、盆腔黏连。13:28术毕安返回房,手术顺利，术中出血800mL，输悬浮少白红细胞6.0U留置尿管及盆腔引流管各一根医嘱予床边心电监护Q1h，鼻导管吸氧2L/min一级护理、禁食，予抗炎补液、护胃、营养支持治疗，记24小时尿量，病重，腹部沙袋压迫6小时术后第三日肛门排气术后第四日改流质饮食术后第六日改半流质饮食术后第八日拔除盆腔引流管02-1002-1102-1202-1302-1402-1502-1602-1702-1824小时尿量（ml）1500（17h）2100140035002500200019001700盆腔引流量（ml）35150300520100总蛋白(g/L）51.048.053.669.1白蛋白(g/L）30.330.133.139.6D2聚体（mg/L）2.351.332.452.73C-反应蛋白（mg/L）36.9765.1113.925.55护理诊断及措施术前护理问题焦虑：与担心疾病预后有关0201知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关03睡眠形态紊乱：与环境改变有关护理措施1、焦虑：与担心疾病预后有关（1）主动向患者介绍环境，消除陌生和紧张，耐心详细介绍检查、治疗及配合要点，并争取患者家属的支持。（2）向患者及家属宣教疾病相关知识。（3）鼓励其说出自己心中的感受，并耐心倾听，对患者的焦虑表示理解，并及时给予帮助。

护理措施

2、知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关。（1）向患者及家属宣教疾病相关知识。（2）做好解释工作，让患者及家属了解手术意义及手术必要性。（3）与患者及家属交谈，根据患者及家属对知识的接受能力，宣教手术相关内容，告知家属科室公众号的使用方法。（4）根据医嘱执行术前准备，做好与手术室的交接。护理措施3、睡眠形态紊乱：与环境改变有关（1）提供安静舒适的休息环境；（2）休息期间避免不必要的操作；（3）夜间开脚灯；（4）指导患者睡前热水泡脚。术后护理问题01有生命体征改变的可能：与术中失血多有关02疼痛

：与手术创伤及留置导管有关03知识缺乏：与缺乏术后相关知识有关04自理能力缺陷：与手术及术后长时间输液有关05排尿形态的改变：与留置尿管有关术后护理问题营养失调——低于机体需要量

：与术前后饮食限制、摄入不足有关0607有引流效能低下的可能：与留置导管有关08有皮肤完整性受损的危险：与术后长期卧床、活动受限有关09有感染的危险：与腹部切口、留置导管有关10潜在并发症：下肢深静脉血栓、肠梗阻、尿潴留、切口愈合不良1、有生命体征改变的可能：与术中失血多有关

(1)根据手术交接单交接病人，了解手术中情况，包括麻醉类型、手术范围、术中失血量、输血量及用药等，并检查皮肤情况。

(2)遵医嘱心电监护，每30min测量血压、脉搏、血氧饱和度一次，3小时后改q1h测量。（3）遵医嘱予抗炎补液治疗，合理安排输液的速度和顺序。

（4）密切观察患者尿量及引流量，并做好记录。2、疼痛

：与手术创伤及留置导管有关(1)使用数字疼痛强度评估量表评估患者切口疼痛的程度、性质。(2)保持镇痛泵在位通畅。(3)根据病情协助取舒适卧位，正确使用腹带；指导患者有效咳嗽及保护切口的方法。(4)妥善固定导管，活动时避免牵拉导管。3、知识缺乏：与缺乏术后相关知识有关(1）协助患者取合适卧位，向家属宣教卧位的必要性，宣教吸氧、监护、切口、引流及活动的注意事项。（2）耐心解答患者提出的疑问，给予健康指导。（3）向患者及家属讲解术后相关药物治疗、饮食种类、康复锻炼等知识。4、自理能力缺陷：与手术及术后长时间输液有关（1）根据Barthel指数评定量表评估患者自理能力，满足患者日常生活所需，如生活护理，洗漱，擦身，更衣等。

（2）协助患者下床活动时给予移动输液架及小背包。

（3）向陪护人员提供照顾的技巧并做出示范。

（4）加强巡视，及时发现患者的需求并给予帮助。5、排尿形态的改变：与留置尿管有关（1）妥善固定尿管，勿扭曲、牵拉，防止尿管滑脱。（2）留置尿管期间，保持尿管通畅，观察尿液的颜色、性状及量。（3）定时更换引流袋，会阴护理每日两次。（4）术后病情允许指导患者多饮水，日量达1500ml以上。（5）拔尿管前三天进行夹管，以锻炼膀胱功能。6、营养失调—低于机体需要量

：与术前后饮食限制、摄入不足有关(1)禁食期间遵医嘱静脉补液营养支持治疗。(2)肛门排气后遵医嘱进食流质饮食，逐渐过渡到富含蛋白质及维生素的清淡易消化的半流质饮食。(3）定期监测体重、白蛋白、总蛋白。7、有引流效能低下的可能：与留置导管有关(1)做好留置导管的护理：贴好标识，妥善固定导管，嘱患者床上活动时勿牵拉、折叠，保持引流通畅，防止导管滑脱，班班交接，记录引流量、颜色、性状。(2)协助半卧位，鼓励患者床上翻身活动，以促进引流。(3)告知患者下床活动时引流袋放于小背包内，低于伤口的位置，保持有效引流，防止逆行感染。8、有皮肤完整性受损的危险：与术后长期卧床、活动受限有关（1）患者手术回室时仔细查看、认真交接患者皮肤完整情况。（2）回房6小时内协助活动肢体，6小时后协助患者每1-2小时翻身，术后一日协助三部曲下床活动。（3）班班交接，认真检查皮肤完整情况，动态进行Braden评分。9、有感染的危险：与腹部切口、留置导管有关(1)观察切口敷料情况及有无渗血渗液，保持切口敷料干燥。(2)严格执行无菌操作及手卫生制度。(3)做好会阴护理，会阴护理2次/日，保持会阴清洁干燥，无异味，病情允许饮水量日达1500ml以上。(4)妥善固定引流管，保持引流通畅，引流袋低于引流口，防止逆行感染。(5)遵医嘱合理使用抗生素。(6)保持床单元清洁，保持个人卫生。10、潜在并发症：下肢深静脉血栓、肠梗阻、尿潴留、切口愈合不良(1)根据VTE评分判定风险等级，遵医嘱采取相应预防措施：踝泵运动、弹力袜、气压泵、那屈肝素钙注射液4100iu皮下注射。(2)倾听患者的主诉，严密观察病情变化，注意观察下肢有无疼痛、肿胀，局部皮温有无升高及皮肤色泽、足背动脉搏动等情况。(3)协助患者早期下床活动，观察腹部体征，记录排气排便情况。(4)病情允许情况下，遵医嘱指导患者进食清淡易消化、营养丰富的饮食。(5)尿管拔管前遵医嘱间歇夹管，定时开放，以训练膀胱功能，遵医嘱予盐酸坦索罗辛缓释胶囊0.2mgqn口服。(6)尿管拔除后，鼓励患者多饮水，嘱患者1-2小时排尿一次，排尿后测残余尿，若残余尿超过100ml，应重新置管。(7)保持切口敷料干洁在位，观察有无渗血渗液。(8)禁食期间遵医嘱静脉补液营养支持治疗，肛门排气后遵医嘱进食流质饮食，逐渐过渡到富含蛋白质及维生素的清淡易消化的半流质饮食。知识拓展一、HPV是什么？

HPV是人乳头瘤病毒的英文缩写，是一类能同时感染男性和女性的常见疾病。HPV能感染患者手，脚，口腔及咽喉的皮肤及粘膜，从而引起“疣”这一直观、外在的临床表现。目前已知的HPV分型超过100多种。HPV分型低危型：HPV11、42、43、44等

高危型：HPV16、18、31、33、35、39、45等。现有疫苗包括9价疫苗并不能预防所有的高危型HPV，而且可能还有一小部分高危型HPV目前没有得到鉴定，当然更没有针对性疫苗。二、妇科大手术患者是下肢深静脉血栓的高危人群，如何预防？（1)术后病情允许，应早期进行膝关节微屈，可行足背伸屈运动，恢复期病人逐渐增加活动量，如增加行走距离和锻炼下肢肌，以促进下肢深静脉再通和侧支循环的建立。（2)弹力绷带或弹力袜。（3)被动踝泵运动及股四头肌静力收缩运动。（4)遵医嘱给予气压泵治疗及药物应用。（5)饮食指导：卧床期间多饮水，宜进食低脂、富含纤维素的食物，以保持大便通畅，尽量避免因排便困难引起腹压增高而影响下肢静脉回流；戒烟戒酒。（6)预防肺动脉血栓：若病人出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况，提示可能发生肺动脉栓塞，立即嘱病人平卧，避免深呼吸、咳嗽及剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，并报告医师，配合抢救。三、常用的肿瘤标记物有哪些？1、甲胎蛋白(AFP)（1）AFP可早于影像学6-12月出现异常，为肝癌的早期诊断提供重要依据。（2）内胚层癌、畸胎瘤、睾丸癌、卵巢癌、胃癌等伴肝转移者AFP可升高。（3）妇女妊娠3个月后，AFP开始升高，7-8个月时达高峰，一般在400ng/ml以下，分娩后3周恢复正常。2、癌胚抗原(CEA)（1）主要见于结/直肠癌、胃癌、肝癌、肺癌、胰腺癌、乳腺癌、卵巢癌、子宫及子宫颈癌、泌尿系肿瘤等。（2）癌症越晚期，CEA越高，阳性率越高。（3）正常人吸烟者CEA升高。（4）癌症病人的胸、腹水、消化液、分泌物中的CEA常升高。三、常用的肿瘤标记物有哪些？3、糖类抗原125(CA125)(1)