宫颈癌的筛查

宫颈癌的筛查

宁医大：胡向莲教授2024/11/11内容提要一、女性生殖系统大体解剖二、宫颈常见病变三、宫颈癌前病变四、宫颈癌

五、ATP红外生物技术效应治疗慢性宫颈炎一、女性生殖系统一、女性生殖系统宫颈位于阴道内，上端接子宫，下端游离状；成熟期女性宫颈似大拇指末端大，其表面光滑、粉红色，质地柔软；中央为宫口，“未产型”为圆形，“已产型”呈一字型或不规则型二、宫颈常见病变宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈息肉、宫颈腺体囊肿、宫颈管炎三、宫颈癌前病变宫颈癌前病变：是指癌症发生前该部位发生的能引起癌变的病变；又名宫颈不典型增生，或宫颈上皮内瘤样病变（CNI）宫颈癌的发生和发展有一个渐进的演变过程，时间从数年到数十年，演变过程经过为：不典型增生→原位癌→早期浸润→浸润癌。1.CNI组织病理学分型CNI镜下宫颈上皮细胞大小不等、排列紊乱，细胞核大深染，细胞质分布不均。CNI的病理学分为Ⅲ级：Ⅰ级：病变累及上皮下部的l/3，亦轻度不典型增生Ⅱ级：累及达上皮下部1/3~2/3，亦中度不典型增生Ⅲ级：累及上皮全层，原位癌也列入其内。2.CNI临床表现（1）接触出血：占70%~80%的患者，如性生活后、妇科检查后有出血，应警惕宫颈癌前病变的征兆（2）宫颈糜烂：年轻患者宫颈糜烂经久不愈，或更年期仍有宫颈糜烂，应引起重视（3）白带混血：长期白带混血应及时检查。80%的宫颈癌前病变经早发现、早治疗均可治愈。3.CNI的防治（1）加强健康教育，提高防病意识，避免过早性生活、杜绝性生活混乱。（2）已婚女性每年做1次宫颈细胞学检查，如TCT检查或DNA检查；有异常进一步做病理活体检查。（3）有宫颈病变及生殖系统感染，尤其是人乳头瘤状病毒（HPV）感染人群，应采取相应诊疗措施，以防宫颈癌的发生。3.CNI的防治（4）宫颈糜烂无创治疗--聚焦超声治疗法。利用大功率超声波在病变部位聚焦，通过声热转换效应，迅速提高聚焦点组织内温度（0.5~1S内使温度上升达70℃以上），使组织细胞凝固坏死性改变。四、宫颈癌中国每年宫颈癌发病人数约13万，20岁前患病概率较低，20~50岁高发，50岁后发病率下降。近年来发病有年轻化趋势，农村发病率高于城市，山区高于平原。宫颈癌是可防、可治愈的。首先要树立宫颈癌筛查意识，及时发现和治疗癌前病变，遏制其癌变。（一）宫颈癌的病因具体病因尚不全清楚，可能与下列诱发因素有关：1.与性生活、婚姻的关系：多数患者为已婚妇女，18岁前有性生活史的妇女较之后开始性生活的发病率高4倍，性生活早且患梅毒、淋病者，宫颈癌发病率较正常妇女高6倍。（一）宫颈癌的病因2.与配偶的关系：丈夫包皮过长或包茎者，其妻患宫颈癌的危险度较大；患阴茎癌或前列腺癌或其前妻患宫颈癌，以及男子有多个性伙伴者，其妻患宫颈癌机会增多。包皮垢可能是病毒或致癌物质的携带者，重视性卫生是防癌的关键。（一）宫颈癌的病因3.病毒或真菌感染：宫颈癌患者中，疱疹Ⅱ型病毒抗体阳性率达80％，正常妇女阳性率仅30％左右。近年来，国内外一些研究表明，人乳头瘤状病毒（简称ＨＰＶ）感染与宫颈癌的发生是明确的因果关系。（一）宫颈癌的病因研究表明，HPV是人类肿瘤发病中唯一完全确认的致癌病毒。预防HPV感染就可预防宫颈癌，病毒通过性接触传播，HPV感染后机体未能自我清除，持续感染发展为宫颈癌。HPV在宫颈上皮细胞内整合、复制和增生，致宫颈上皮内瘤样病变(CIN)，最后发展到宫颈浸润癌，从HPV感染到发生宫颈癌，需8~10年。（一）宫颈癌的病因4.宫颈糜烂、裂伤与外翻：宫颈生理和解剖上的缘故，易遭受各种物理、化学和生物等因素刺激，如创伤、激素、药物和病毒感染等；资料显示宫颈有糜烂的宫颈癌发病率比无糜烂组高2倍。宫颈裂伤与宫颈癌发生也有一定关系。（一）宫颈癌的病因5.长期坐立者体内毒素累积：如麻将、棋牌活动、坐办公者，宫颈癌患病危险性增加。6.口服避孕药增加患病风险：原位癌及早期宫颈癌病人尿内雌激素水平偏高，口服避孕药5年内者患病几率10%，服药5~9年者高达60%，10年以上者达120%。（二）子宫颈癌的临床表现

原位癌及早期浸润癌常无症状，多在体检中发现。其表现形式和程度与病变早晚及病理类型有关。1.白带增多：初期为粘液样，随病变发展白带变混浊，如淘米水样或脓血性，有特殊的恶臭。

（二）子宫颈癌的症状与体征2.不规则阴道流血：早期少量血性白带及接触性出血。可因性交后或便后少量流血前来就诊；绝经后流血者更应警惕。晚期患者癌组织侵蚀到大血管引起致命大出血，反复出血，常继发贫血。（二）子宫颈癌的症状与体征3.疼痛：晚期宫颈癌症状，向下肢放射出现肿胀和疼痛，宫腔积脓时下腹部疼痛，输尿管受压迫或浸润时引起输尿管或肾盂、输尿管积水。（三）子宫颈癌的筛查

性观念改变、环境污染和不良卫生习惯，30岁内宫颈癌患者明显增多。WHO建议：满18岁并有性生活女性，每年应进行1次宫颈癌筛查。各年龄段妇女性交后有出血或渗血者，尽早做全身检查、妇科检查及特殊检查。（三）子宫颈癌的筛查1.宫颈脱落细胞学检查（巴氏涂片法）：取少量的细胞样品，涂在玻璃片经过特殊染色，镜下观察细胞微小变化。宫颈刮片是目前最简便的诊断方法。受取材方法、制片过程、染色技巧、读片水平等因素影响，误诊率较高，现已基本淘汰。（三）子宫颈癌的筛查巴氏分级临床意义建议Ⅰ级正常细胞每年复查1次Ⅱ级炎性细胞接受治疗Ⅲ级可疑癌细胞TCT，或DNA+HPVⅣ级高度可疑癌细胞活检Ⅴ级疑定有癌细胞活检（三）子宫颈癌的筛查2.液基薄层细胞学检测（TCT）：90年代末研制的细胞学技术。采集的细胞放入细胞保存液中，经过滤、离心沉淀、制片、读片，全过程由计算机程序控制。背景清晰，染色层次分明，多次制片，读片准确，检出率高，还可检测滴虫、念珠菌、放线菌、单纯疱疹病毒、衣原体、人乳头瘤病毒的基因检测，目前较理想的宫颈癌筛查方法。（三）子宫颈癌的筛查TCT按TBS分类系统与宫颈鳞状上皮异常相关的描述性诊断分为：1.正常细胞2.不典型鳞状细胞（ASC），也包含了不明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）（三）子宫颈癌的筛查3.低度鳞状上皮内病变（LSIL），相当于宫颈上皮内瘤变Ⅰ级（CNI1)；4.高度鳞状上皮内病变（HSII），相当于宫颈上皮内瘤变Ⅱ、Ⅲ级（CNI2~3)及原位癌（AIS)5.鳞状细胞癌（SCC）。

（三）子宫颈癌的筛查（三）子宫颈癌的筛查不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）：①3~6个月复查1次，或2年复查4次；②配合HPV检查，阳性者阴道镜下活体组织检查；③连续2次细胞学诊断为ASCUS，阴道镜下活检。低度鳞状上皮内病变（LSIL）：约85%的患者有高危型HPV感染，检测对判断预后有一定意义，阴道镜和HPV-DNA检测。高度鳞状上皮内病变（HSII）：宫颈锥切及病理学检查，进一步确诊病变性质，为早期治疗方案提供依据。（三）子宫颈癌的筛查3.DNA检查：人体正常细胞染色体是成对的（即23对，或46条），故称DNA二倍体，细胞DNA含量是一致的，即整倍体。细胞DNA定量分析是对细胞核内DNA含量和倍体的测定，判断细胞的生理状态和病理改变。非整倍体细胞（如单倍体、多倍体、DNA片段丢失）的出现象征着染色体结构（碱基配对异常）和数量的异常，是细胞恶变的早期症状，不同非整倍体细胞的数量越多，恶性程度越高，预后越差。（三）子宫颈癌的筛查细胞DNA定量分析用“c”作为其含量的单位，

在细胞分裂的G0/G1期为DNA合成前期；其DNA含量是正常的一半，即1个c，为2c细胞（亦2倍体细胞）；在细胞分裂的G2/M期为DNA合成后期，DNA含量为2个c，为4c细胞（亦4倍体细胞），M期为细胞有丝分裂期。（三）子宫颈癌的筛查DNA含量是用DNA指数（DI）来表示，

在细胞分裂的G0/G1期，其DNA含量（DI）值为1，即2c细胞；在细胞分裂的G2/M期，其DNA含量（DI）值为2，即4c细胞，M细胞DNA含量（DI）值为4，即8c细胞。（三）子宫颈癌的筛查

TBSDNA定量分析解释建议正常2c细胞正常定期复查1~2个＞5c细胞正常，或其他原因引起，也可能异常4~6个月复查正常5%＜4c细胞＜10%）（上皮细胞）增生4~6个月复查4c细胞＞10%异常，或其他原因活检多个5c细胞异常活检多倍体（如8c细胞）正常或异常4个月复查（三）子宫颈癌的筛查

TBSDNA定量分析解释建议正常正常或有病变未发展定期复查1~2个＞5c细胞异常活检ASCUS4c细胞＞10%（上皮细胞）异常活检多个5c细胞异常活检多倍体（如8c细胞）异常活检LSIL正常病变活检其他不正常病变活检HSIL正常病变活检异常病变活检（三）子宫颈癌的筛查4.人乳头瘤病毒（HPV）基因高危型检测：宫颈癌作为女性第二好发恶性肿瘤，防治的关键是宫颈疾病的筛查，及早发现宫颈上皮瘤变（CNI），人类乳头瘤病毒感染是宫颈癌及癌前病变的主因，尤其是高危型的16和18型（共110多种）病毒的持续感染；临床上目前多用HPV-DNA检测+TCT作为宫颈癌筛查的主要手段。（三）子宫颈癌的筛查目前HPV-DNA检测方法较多，国际上用荧光定量聚合酶链反应检测，实现了检测、定量、分型同步进行，检测快速，但费用和实验条件要求较高，不适宜大规模筛查和流行病学研究；美国一家公司推出了用杂交捕获法+基因芯片技术检测，能对病毒类型进行识别判断。（三）子宫颈癌的筛查资料报道：99%的宫颈癌患者有HPV病毒感染。提示70%有性生活女性会感染HPV，感染率随年龄增加而递减；在感染HPV病毒数月至2年内，多数病毒被自身免疫功能清除，且大部分无临床症状，只有慢性持续高危型HPV病毒感染，才有可能最终引发宫颈癌。（三）子宫颈癌的筛查HPV-DNA检测检测系统高标准化和自动化，不受阅片者和采样误差的影响，阴性预测值能达到99%以上，有较好的重复性，且操作简单，有效降低了TCT、阴道镜的漏诊率和假阴性率。HPV+DNA阴性者，5~10年患宫颈癌的几率几乎为零。（三）子宫颈癌的筛查细胞学+HPV三阶梯筛查阴道镜（助诊）组织学确诊（三）子宫颈癌的筛查HPV检查相当于甚至优于细胞学检查建议HPV-DNA+TCT细胞学（TBS分级）检查列为宫颈癌筛查首选项目。年龄≥30岁女性，两种检查结果均为阴性，每3年复查1次，若HPV阳性，每年复查1次。年龄≥30岁女性，细胞学未见上皮内病变和恶性细胞，HPV(16，18）阳性，建议阴道镜检查。（三）子宫颈癌的筛查国内宫颈癌筛查指南性建议筛查对象3年以上性行为，或21岁以上有性行为的女性筛查起始时间经济发达地区25~35岁，经济欠发达地区35~45岁，高危人群适当提前终止时间65岁高危人群：多个性伴侣，性生活过早，HPV感染，免疫力低下，卫生条件差者，性保健知识缺乏者（三）子宫颈癌的筛查5.阴道镜检查：宫颈细胞学检查异常时，阴道镜下取若干块组织送病理检查，为手术治疗提供依据，有损伤，不做常规筛查项目。6.宫颈活体组织检查：是确诊宫颈癌最可靠的也是唯一的依据。（三）子宫颈癌的筛查7.子宫颈锥形切除检查：细胞学检查屡次阳性，而阴道镜或活检阴性者；HPV-DNA+TCT异常者；行宫颈多点活检证实为原位癌，不排除浸润癌者，治疗前考虑宫颈锥切，可连续切片1500张，其诊断准确率较高，但操作较复杂，须住院，术后并发症亦较多。（三）子宫颈癌的筛查五、ATP红外生物技术效应治疗慢性宫颈炎宫颈癌好发部位为宫颈外口鳞--柱状上皮交界处，慢性宫颈炎是妇科常见病，若长期合并高危型HPV感染，部分可发展为癌前病变或宫颈癌，传统治疗方法有药物、微波、冷冻等；但术后并发症多、复发率高、治愈率低。五、ATP红外生物技术效应治