带状疱疹的诊治

带状疱疹

herpeszoster

参考文献中国带状疱疹诊疗专家共识（2022版）皮肤性病学第九版68-70

带状疱疹会传染吗？

带状疱疹也有传染性，患者水疱疱液内存在大量水痘——带状疱疹病毒，通过直接或间接接触患者皮肤，能使未患过水痘的小儿传染上水痘，也可以使免疫力低下未患过水痘成年人（尤其是青年人）发生“成人水痘”，还可以使长期使用免疫抑制药物的病人感染上水痘，但不会直接传染上带状疱疹。患过带状疱疹的人，体内会产生一种抗体，医学上称免疫球蛋白IgG。该抗体能抵御水痘—带状疱疹病毒侵犯，所以得过带状疱疹的人一般不会再得此病。内容定义病因病理危险因素临床表现诊断与鉴别诊断治疗预防带状疱疹的定义带状疱疹（herpeszoster）是由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘－带状疱疹病毒感染引起的一种以沿周围神经分布的群集疱疹和以神经痛为特征的病毒性皮肤病。中医称“缠腰火丹”、“蛇串疮”或“火带疮”、“蛇丹”等。病因病理本病病原体为水痘－带状疱疹病毒（VZV属于人类疱疹病毒α科，命名为人类疱疹病毒3型。它是一种DNA病毒），有亲神经和皮肤特性。对本病无或低免疫力的人群（儿童多见）被感染后，发生水痘或呈隐性感染而成为带病毒者。当宿主细胞免疫功能减退时，如患感染性疾病、肿瘤、放疗、外伤、月经期或过度疲劳，潜伏于神经节内的病毒被激发活化，使受累神经节、相应感觉神经及其支配区皮肤出现神经痛及节段性疱疹。急性期疼痛属于伤害感受性疼痛，部分伴有神经病理性疼痛。其机制与病毒感染引发的神经组织炎症水肿及神经纤维损伤有关。VZV再活化的危险因素包括：高龄、创伤、全身性疾病（如糖尿病、肾病、发热、高血压等）、人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）感染、恶性肿瘤等导致的免疫抑制等。50岁后随年龄增长，VZV特异性细胞免疫功能逐渐降低，带状疱疹的发病率、住院率和病死率均逐渐升高。危险因素临床表现典型表现季节：春秋季节，潜伏期为7-14d；年龄：水痘儿童居多；导致带状疱疹成年居多；好发部位：腰肋部、胸背部或头面部，多发于身体的一侧，不超过前后正中线。皮损：红班基础上呈带状分布的成串水疱，严重者可出现血疱或坏死。自觉症状：伴轻度发热，头痛、倦怠，食欲不振等全身不适；皮肤灼热刺痛（发病前或伴皮损出现）。病程约2-3周，老年人约3～4周疼痛性随年龄增长而加重特殊临床表现眼带状疱疹：三叉神经眼支受累，多见于老年人，疼痛剧烈；见眼睑红肿，结膜充血，可累及角膜形成溃疡性角膜炎，可引起急性视网膜坏死综合征。耳带状疱疹：系病毒侵犯面神经及听神经所致，表现为外耳道或鼓膜疱疹。膝状神经节受累时，可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联症，称为Ramsay—Hunt综合征。顿挫型带状疱疹：仅出现红斑、丘疹而不发生水疱。无疹型带状疱疹：仅有皮区疼痛而无皮疹。复发型带状疱疹：指非首次发生的带状疱疹，其在免疫正常人群中较为罕见，在免疫受抑者中复发率更高。与首次发病相比，复发型带状疱疹的发病部位不确定，临床表现及疼痛程度可轻可重。特殊临床表现中枢神经系统带状疱疹：侵犯大脑实质和脑膜时，发生病毒性脑炎和脑膜炎。内脏带状疱疹：侵犯内脏神经纤维时，引起急性胃肠炎、膀胱炎，表现为腹部绞痛、排尿困难、尿潴留等。泛发型带状疱疹：指同时累及2个及以上神经节，对侧或同侧多个皮节产生皮损。

播散型带状疱疹：恶性肿瘤或免疫功能极度低下者，病毒经血液播散，导致除受累皮节外全身皮肤出现广泛性水痘样疹，常伴高热等全身中毒症状，还可出现VZV视网膜炎、急性视网膜坏死及慢性进展性脑炎等并发症。约10%的播散型带状疱疹病例可合并内脏受累，病死率高达55%。并发症带状疱疹后遗神经痛（PHN）：

PHN是指出现皮疹后持续超过90d的疼痛。带状疱疹患者PHN发生率为5%~30%，多见于高龄、免疫功能低下患者。其疼痛部位通常比疱疹区域有所扩大，常见于单侧肋间神经、三叉神经（主要是眼支）或颈神经。疼痛性质多样，可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样30%-50%的患者疼痛持续超过1年，部分病程可达10年或更长。其他并发症：眼带状疱疹可并发角膜穿孔、急性虹膜睫状体炎、玻璃体炎、坏死性视网膜炎以及阻塞性视网膜血管炎，最终出现视网膜脱离，导致视力下降甚至失明。耳带状疱疹可并发味觉改变、听力异常和眩晕。诊断与鉴别诊断根据典型表现：带簇集性水疱、带状排列、单侧分布及伴有明显的神经痛等特点，不难诊断。必要时可采用PCR检测疱液中VZVDNA及酶联免疫吸附试验测定血清中VZV特异性抗体等方法辅助诊断本病应与单纯疱疹、接触性皮炎、急性阑尾炎、肋间神经痛、胸膜炎丹、毒、虫咬皮炎、脓疱疮、大疱性类天疱疮等相鉴别。

治疗治疗原则西医：抗病毒、止痛、消炎、防治并发症。中医：初期以清热利湿为主，后期以活血通络为主，体虚者以扶正祛邪与通络止痛并用。系统药物治疗抗病毒：早期（48-72h内）系统药物治疗镇痛治疗：疼痛常贯穿带状疱疹疾病的全过程，建议对不同程度的疼痛选用不同的镇痛药物。轻中度疼痛可选用对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药或曲马多；中重度疼痛可使用治疗神经病理性疼痛的药物，如钙离子通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林，三环类抗抑郁药如阿米替林，或选择阿片类药物，如吗啡或羟考酮等。糖皮质激素：年龄大于50岁、出现大面积皮疹及重度疼痛、累及头颈部的带状疱疹、疱疹性脑膜炎及内脏播散性带状疱疹患者在发病早期（出现皮损1周内）可系统使用糖皮质激素。推荐泼尼松初始量30~40mg/d口服，逐渐减量，疗程1~2周。物理治疗：红外线。

外用治疗药物：以干燥、消炎、防止继发感染为主。疱疹未破时可以采用抗病毒药物及干燥、收敛制剂。疱疹破溃后可酌情使用抗菌药物。眼部可使用抗病毒眼科制剂等，禁用糖皮质激素外用制剂。特殊人群的治疗（1）肾功能不全：肾功能不全或持续下降者，应谨慎；例如对于阿昔洛韦，当肌酐除率为10-25ml/（min·1.73m2）时，应延长用药间隔至8h1次；当肌酐清除率降至10ml/（min·1.73m2）以下时，用药间隔应延长至12h。使用溴夫定则无需检测血肌酐。（2）VZV所致的脑膜炎/脑炎：美国感染病学会（InfectiousDiseasesSocietyofAmerica，IDSA）指南推荐阿昔洛韦治疗本病，轻中度病例静脉滴注10mg/kg每8h1次，连续治疗10-14d，而严重病例应持续治疗14~21d。（3）免疫功能低下患者：主要包括HIV/AIDS、恶性肿瘤、器官移植、干细胞移植患者和长期接受免疫抑制剂治疗患者等，无论是局限型还是播散型带状疱疹，均推荐静脉滴注阿昔洛韦8-10mg/kg每8h1次，疗程7-10d特殊人群的治疗（4）儿童：带状疱疹发病率较成年人低，且病情较成人轻，可口服阿昔洛韦20mg/kg每日4次；或权衡利弊，与患儿家长充分沟通后，可慎重给予泛昔洛韦口服，体重＜40kg者12.5mg/kg每8h1次，体重≥40kg者250-500mg每8h1次。重症患者可静脉滴注阿昔洛韦，≤500mg/m2或≤15mg/kg每8h1次。（5）妊娠、哺乳期：妊娠晚期患者可口服阿昔洛韦或伐昔洛韦，严重者静脉滴注阿昔洛韦，但妊娠20周前应慎用。哺乳期口服阿昔洛韦未见乳儿异常，但口服泛昔洛韦需停止哺乳。预防一般预防：带状疱疹患者应采取接触隔离措施，水痘和免疫功能低下的播散性带状疱疹患者还应采取呼吸道隔离措施直至皮损全部结痂疫苗：