MARSI的国内外研究现状

MARSI的国内外研究现状急诊输液观察室乔洁郝卫文皮肤粘胶剂在保护患者伤口和管道固定中起了非常重要的作用。如果粘胶剂的黏性太强，在揭除粘胶剂时，可能会导致患者伤口或周围皮肤的损伤【1】。随着医用粘胶在医疗环境中广泛应用，由其导致的皮肤损伤也越来越受到临床医护人员的关注。2013年全美23位来自各专科领域的行业专家联合发布了医用粘胶剂引起的皮肤损伤的专家共识[2]。2016年INS指南也提出了要了解以粘胶剂为基质的固定装置导致医用粘胶剂相关性皮肤损伤的风险[3]。国内文献[4]显示，胶布的使用是导致医源性皮肤损伤的主要原因。医用粘胶剂导致的患者皮肤安全问题已经非常严峻。MARSI的定义医用黏胶是组成各种产品（包括胶布、敷料、电极片、造口袋等）的其中一种成分，用于固定外部医疗装置，拉合伤口边缘，促进伤口愈合。黏胶面包括丙烯酸酯、硅酮、水凝胶、水胶体敷料、聚氨酯、天然胶、氧化锌。医用胶胶布指因医疗需要，在塑料/织物材料上涂以医用黏胶，由具有压力敏感性的粘贴面和作为黏胶载体的背衬共同组成的产品，用于覆盖/保护伤口、拉和伤口边缘。医用胶粘剂相关性皮肤损伤（MedicallAdhensiveRelatedSkinInjuryMARSI）是指移除粘胶产品后的30分钟或30分钟以上的时间内出现持续性红斑和/或其他的皮肤异常（包括但不限于：水疱、大疱、糜烂或撕裂）。2、发病机制MARSI的发病机制尚不完全明确，当皮肤与胶粘剂的附着比皮肤细胞间的附着更紧密时，去除胶粘剂时，皮肤表皮层出现了部分或完全剥离；反复地使用和去除胶粘剂将导致皮肤屏障功能受损、引起炎性反应和伤口愈合反应，导致MARSI的发生；此外，粘胶剂中的某些化学物是已知的可引起患者皮肤发生过敏性及接触性皮炎。3、临床表现根据皮肤损伤的临床表现，MARSI的主要类型可分为机械性损伤、皮炎、浸渍、毛囊炎几大类。见表1。表1MARSI的临床表现及分型分型临床表现机械性损伤表皮剥脱伤损伤一般是表浅的，形状不规则，皮肤较光滑，可有红斑或水疱形成张力性损伤因粘贴不当导致表皮与真皮的分离而出现张力性损伤或水疱皮肤撕裂伤因剪切力、摩擦力和/或顿力造成的皮肤层部分或全层分离皮炎接触性皮炎由于化学物质导致的非过敏性皮炎，发生在与胶布的接触区，界限分明，可能有红肿、水疱等。持续时间短过敏性皮炎由于胶布中的某些成分刺激而导致的细胞介导的免疫应答反应，发生在与胶布的接触区或范围更广，界限模糊，典型表现为红斑、水疱，大约持续1周浸渍皮肤长期处于胶布下潮湿的密闭环境，出现起皱、发白或发灰的情况毛囊炎围绕毛囊周围的红肿，可为非化脓性的丘疹或脓疱如果在评估患者时发现MARSI，护理人员应对伤口进行评估并分级。根据专家共识[23的建议，机械性的皮肤损伤应列为一般伤口，根据损伤的深度来进行分级，可采用三项严重程度评分量表[6]评估接触性皮炎的严重程度，张学军[73等对过敏性皮炎的分度标准也进行了阐述，毛囊炎及浸渍临床上比较少见，文献未见统一的临床分级分度标准。4、MARSI的流行病学特征及危害MARSI可以发生于任何医疗机构及任何年龄段的患者，不同人群流行病学特征差异性比较大。肝脏肿瘤住院患者MARSI的发生率为15％[8]，最常见的是张力性损伤。老年人群的发生率为12．85％[9]～15．5％[1，最常见是接触性皮炎，最常见的部位是骶尾部压力性溃疡周边皮肤及肢体末端。NICU患儿发生率为12．8％[11|，以表皮剥脱伤及皮肤撕裂伤为主。关节术后患者伤口敷料MARSI的发生率分别为21．4％和30％[12最常见的为机械性损伤。31％的成人ICU患者存在MARSI，最常见的部位是脸颊及下颌[1。MARSI看似轻微，但它会破坏患者皮肤完整性，引起疼痛，增加感染的风险，扩大已有伤口范围，延迟愈合，延长住院时间[I]，对住院患者的安全产生负面影响。5、MARSI的相关因素为识别高危人群，了解MARSI的相关因素是非常必要的，其相关因素包括患者内部因素及外部因素。见表2。表2MARSI相关因素虽然造成MARSI的可能影响因素有很多种，据文献‘10’17]报道具有统计学意义的却不多。皮肤潮湿污染及活动性、Braden评分低是老年患者MARS的危险因素。使用胃管、蓝光治疗、皮肤干燥为NICU患儿MARSI独立危险因素u1|。ICU成人患者MARSI危险因素是未选择正确粘胶产品、风险评估不足、重复粘贴、不正确的粘贴及揭除技术等口4|。PICC置管部位MARSI的危险因素是年龄≥50岁、非专科护士维护、皮肤过敏史、输注三氧化二砷。髋关节术后病人MARSI的发生与粘胶剂产品的选择相关‘18|。3．I粘胶剂及背衬的特性、粘贴时长、更换次数、更换间隔时间除了内部因素和外部因素外，粘胶产品本身的特性、粘贴时长、更换次数、更换间隔时间及护万方数据护士进修杂志2018年9月第33卷第18期理人员因素与MARSI的发生也有密切的关系。MARSI与胶带产品的粘胶剂及背衬直接相关。理想粘胶剂应具备足够粘性、长期维持附着力的能力、足够凝聚力且成分温和[1⋯。延展性好的背衬可预防活动部位皮肤MARSI的发生[2⋯。而如果将密闭性很好的胶布用于皮肤潮湿处，可能导致皮肤发生浸渍等，也因而更容易发生机械损伤[2卜22]。无伸缩背衬胶布致皮肤水泡的发生率是可伸缩胶布的4．08倍‘23|。以天然橡胶为基质的粘胶产品粘性太强，使用不正确易导致皮肤损伤，并且易引起皮肤过敏反应。丙烯酸酯粘胶剂产品是目前临床使用最广泛的粘胶剂，低敏，如果使用不正确亦可导致皮肤损伤及疼痛。硅酮胶布是胶布中的最新品种，具有低敏、温和等特性口⋯，适用于MARSI高危人群较轻管路的固定及需要反复粘贴的部位，可显著减少由于胶带导致的表皮损伤[2,l-zs]。聚氨酯粘胶剂透明度较高，弹性好，可以作为细菌及病毒的屏障，并且高度透气[2⋯，对皮肤角质层损伤较小但易引起浸渍[26|。MARsI发生还与粘胶剂的使用时长及更换次数及更换间隔时间有关。随着时间的推移，温度升高，皮肤与胶布之间间隙减少，粘性越强[2。；暴露时间越长，接触性皮炎发生的可能性越大，损伤越严重。在Travisc5]等的实验中，粘贴时长由2d延长至7d后，受试者出现接触性皮炎的比率由8％升到73％。粘胶剂引起的接触性皮炎还常发生于长期住院的婴JLE2⋯。频繁反复的剥离致角质细胞脱落数量的累积增加，胶带剥离力也会逐渐增加，皮肤失水量增加口8|，导致皮肤屏障功能受到损害，也是导致MAR-SI重要原因‘2⋯。YanruiGao等[281试验表明，o～5次的反复剥离表皮失水量无明显变化，而6～30次的剥离时则出现显著升高趋势。然而，在水肿的部位缩短更换间隔时间可减少MARSI的发生[2⋯。3．2护理人员因素粘胶剂使用者在粘胶剂的选择、粘贴的力度及手法、揭除的技术等方面都可以影响MARSI的发生[2“。护理人员仅仅通过改变使用的粘胶产品，就可以显著降低髋关节术后病人伤口周边皮肤水泡的发生率[18|。粘贴时使用的力度越大，快速揭除以及垂直角度会增加粘胶剂的剥离力，导致皮肤表皮细胞之间的剪切力增加，在皮肤状况较脆弱的情况下极易引起皮肤撕裂伤口0|。护理人员粘胶产品选择不当及揭除手法错误是危重患者MARSI发生最常见的原因[31。。陈琛等[aS的系统性评价得出，揭除技术为MARSI的危险因素之一。选择正确的粘胶产品及使用正确的手法都需要护理人员了解相关专业知识，国内调查显示[17132|，临床护士MARSI认知得分普遍偏低，处理此类皮肤损伤时缺乏信心。国外调查‘”3显示，仅有31．3％的调查对象听说过使用MARSI来描述这类皮肤损伤。临床护士大多仅凭经验积累或依据科室仅有的粘胶产品进行选择，对产品特点及临床应用情况的相关知识极度缺乏。提高护理人员对MARSI的认知，规范护理人员的行为，制定相关标准，对预防MARSI的发生至关重要。梅思娟嘲3的调查显示预防知识和预防行为得分呈正相关(r一0．295，P一0．001)。许淑盆[31]通过加强护士在职教育、制定相关护理标准及操作标准、核查制度等措施，MARSI发生率由19．9％降至3．6％。4小结良好的皮肤护理是衡量临床护理质量的重要指标之一，皮肤损伤的发生率逐渐成为各