16图像引导的SRSSBRT治疗局部脊柱转移瘤及质量保证

图像引导的SRS/SBRT治疗

局部脊柱转移瘤及质量保证

江苏大学附属医院戴春华2国内外大剂量、低分次的脊柱SRS/SBRT已用于临床治疗。骨转移性肿瘤较常见，继肺癌和肝癌之后，在实体肿瘤转移好发部位中列第三位。5%-10%的患者在病程中会发生脊柱转移，其中以肺、前列腺和乳腺来源的肿瘤最常见。RTOG-0631已确定图像引导SRS/SBRT治疗脊柱转移瘤Ⅱ期研究的成功性和可行性。研究背景研究目的主要目的:比较图像引导SRS/SBRT(18Gy/1f)与常规放疗(30Gy/10f)，评判治疗结果是否改善。次要目的：1.通过NRPS评分确定是否图像引导的SRS/SBRT比常规放疗在治疗后的转移脊柱快速止痛、疼痛控制持续时间方面有所改善。2.根据癌症治疗评价计划CTEP(CancerTherapyEvaluationProgram)现行版本不良事件通用术语标准CTCAE（CommonTerminologyCriteriaForAdverseEvents），比较两种治疗间不良事件的差异。3研究目的3.MRI评估图像引导SRS/SBRT治疗脊椎转移效果和对脊髓的长期作用(24个月)。4.根据FACT-G、BPI、EQ-5D测量QOL，评估图像引导的SRS/SBRT治疗对脊柱转移患者整体生存质量变化的潜在好处。5.通过SRS/SBRT治疗前后MRI(T1值、T2值、D值)和PET-CT（SUV值、SBR值）差异，比较与患者疼痛能否缓解（NRPS评分）间的相关性分析。6.全面系统比较使用增强CT，MRI和PET-CT对靶体积的定义情况。4脊柱SRS/SBRT治疗流程病例诊断、选择体位固定3D图像扫描3D计划设计病人复位摆位治疗治疗期间定期影像验证实时影像与计划参考影像比对、位置修正、验证疗程结束治疗评估有误差认可治疗前实时影像采集(模拟机、KV、MV、CBCT…)患者选择影像学（PET-CT、CT、MRI、ECT)提示脊柱转移一处独立的脊柱转移（如C5）两处独立的脊柱转移(如C5,T5-6)最多三处独立的病变(如C5,T5-6和T12)每一个独立的部位最多包括2个相邻的椎体可以有其他内脏转移可以是放射抵抗的肿瘤(包括软组织肉瘤、黑色素瘤和肾细胞癌等)6入选标准7身体状况评分(ECOG)在0-2分年龄≥18周岁登记前2周内进行过病史采集和体格检查育龄期妇女在登记前2周内妊娠试验阴性登记前4周内进行脊柱MRI、PET/CT检查登记前1周内疼痛量表评分,至少一处拟治疗病变≥5分。登记前1周内神经系统检查硬膜外压迫者，脊髓和硬膜外病变的距离≥3毫米脊柱旁肿块最大直径≤5厘米育龄期妇女、男性参与者必须有效避孕签署书面知情同意书排除标准病理组织学确诊为骨髓瘤、淋巴瘤脊柱转移的受试者每次不能按计划完成治疗不能移动的受试者椎体压缩性骨折导致的脊柱不稳>50%椎体高度破坏脊髓压迫瘫痪或位移或硬膜外病变距离脊髓3毫米内神经功能快速下降骨块后移导致神经功能异常接受过放射治疗后的病变脊柱脊柱磁共振检查禁忌者对核磁共振成像/CT/PET-CT扫描造影剂过敏8体位固定

颈椎固定装置胸腰骶椎固定装置9CT/MRI模拟

CT

Slice:2.5mm

ContrastMRISlice:~CTT1,T2,DWI,etc.Contrast10脊柱SRS/SBRT治疗计划Intensity-modulatedradiationtherapyDynamicconformalarcsConformalbeamsConformalarcsIntensity-modulatedarctherapyVMAT/RapidArc…..11靶区勾画12实心黑色代表肿瘤图（a）是脊髓转移最常见的类型。靶体积包含椎体和椎弓根（红实线）图（b）转移病灶更为广泛，包括锥弓根（红虚线），或者包含椎体前后组织（红实线）图（c）转移仅涉及到椎体后组织，靶体积要包含棘突和椎板（红实线）肿瘤生物靶区（BTV）计划比较137ConformalFields计划比较14脊柱SRS/SBRT的技术挑战15

靶区高剂量

重要器官的剂量限制脊髓剂量限制161）部分脊髓体积的剂量限制：10%脊髓体积的照射剂量≤10Gy2）传统脊髓体积的剂量限制：超过10Gy的脊髓体积＜0.35cc3）脊髓体积＜0.33cc的最大脊髓照射剂量为14GyC-Spine–Planning17C-Spine–Planning18TandL-Spine–Planning19Dosimetry:ARCvs.IMRT20Dosimetry:ARCvs.IMRT21SpineSRS/SBRT–Localization2-Dimaging:kVand/orMV3-Dimaging:CBCTFiducialmarkerimplantation22Treatment

23使用6Mv或10Mv光子能的束光刀进行治疗。接受一次18Gy剂量照射，覆盖至少90%的靶体积。任何覆盖靶体积＜80%的计划不被接受24HD120™MLCBeamShaperVarianspecifications28-pair5mm32-pair2.5mm2.5mmleavesatcenterLarge22X40cm²<5mmleaf:22cmx40cm2.5mmleaf:8cmx40cmSharppenumbraEffectofLeafWidthonSpinalSRS25EffectofLeafWidthonSpinalSRS/SBRT26EffectofPositioningErrorforSpineSRS27SpineSRS/SBRT-MotionRespiratoryeffectMinimaleffectwithpatientatsupinepositionPatientmovementMajorresourceofuncertainty28DosimetryTreatmentAssessment

29Phantomtesting

30

质量保证直线加速器的晨检和射线输出检查定位系统（主要是固定和成像系统）质量控制直线加速器等中心精度的质量控制，主要检查机架旋转和床旋转的稳定性，和直线加速器中心与房间的激光系统一致性31质量保证

剂量计算的检查IMRT射野通量检查每个治疗野冲突检查病人位置安装和检查32典型病例介绍患者，赵XX,女，62岁。确诊为左上肺癌（中分化腺癌）。2011-08-11在南京军区总院行经皮肺穿刺示“左上肺”中分化腺癌，CEA：200.9μg/L↑，2011-08-16始行“培美曲塞+奈达铂”化疗六程2011-12-14在我科予3D-CRT针对左上肺原发灶放疗Dt6000cGy/30Fx，及2011-12-16口服“特罗凯”靶向治疗至今。曾多次复查示肺内病灶持续好转，CEA为6-7μg/L。2015-03-06MRI检查示T12椎体内异常信号影，考虑转移瘤可能；T12椎体压缩性改变。SPECT示T12骨骼代谢轻度增高。诊断为“肺癌放化疗后骨转移”予T12椎体转移灶SBRT外照射24Gy/3Fx/5D,由于分割量大，患者疼痛明显，故选择6XFFF（1200MU/min)治疗期间脱水治疗等。横断面