医院培训课件：《中医护理文件书写规范》

中医护理文件书写规范

护理文件书写规范总要求（一）护理文件书写应客观、真实、准确、及时、完整，与其他病历资料相互统一，避免，矛盾。（二）护理文件书写一律使用蓝黑/黑色墨水钢笔或黑色签字笔。护理文件书写规范总要求（三）护理文件书写应使用24小时制记录，应使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。一律用阿拉伯数字书写日期和时间，日期为记录的当日日期。记录时间具体到分钟，并依时间顺序书写，即实际给药、治疗及护理时间。（三）护理文件书写应使用24小时制记录，应使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。一律用阿拉伯数字书写日期和时间，日期为记录的当日日期。记录时间具体到分钟，并依时间顺序书写，即实际给药、治疗及护理时间。护理文件书写规范总要求护理文件书写规范总要求(四)护理文件书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点准确、不留空行。在书写过程中出现错字（错句）时，应当用同色笔双划线在错字（句）上，右上角签名，就近写上正确的字句，不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。各种告知书需病人或家属（法定委托人）签字时，需要病人签字和手指印，默认右手大拇指，如手指印为其他手指需注明具体哪个手指。

护理文件书写规范、总则（五）护理文件应当按照规定内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名，应以以下方式署名（老师/学生姓名）。来我院进修的护士应当由我院护理部根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可独立书写护理文件。（六）因抢救急危重症患者，未能及时书写抢救记录的，当班护士在抢救结束后6h内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。电子护理文件书写体温单医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）护理记录单护理分级评估表(Barthel指数评定量表）导管风险评估、监控表危重患者护理计划单

体温正常每日测量1-2次。新入院患者、发热患者（体温﹤39℃）、危重患者、手术后患者每日测量4次体温，连续测量3天,高热（体温39℃及以上）或体温不升患者每日测量6次，体温恢复正常后再连续测量3天，患者病情变化，随时测量。体温单①体温正常每日测量2次。（7:00-15:00）

②新入院/转入患者、发热患者（37.5℃≤体温﹤39℃）、手术后患者每日测量4次体温，连续测量3天高热（体温39℃及以上）或体温不升患者、危重患者、每日测量6次，体温恢复正常后再连续测量3天，患者病情变化，随时测量。体温单异常情况处理体温低于35℃时，为体温不升，应在35℃线以下相应时间纵格内填写“不升“，与前后体温不相连。物理或药物降温降温后30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次体温应与降温前的体温相连。异常情况处理

测体温时,患者不在病房,回病房后应补测，并画在相应时间栏内；如不能补测，则在体温单呼吸栏内注明“外出”；如患者拒测体温,则在呼吸栏内注明“拒测”。外出、拒测患者的体温、脉搏、呼吸前后不连线。大便应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。我院相关要求：一般患者15：00以前灌肠，大便次数显示在当日，15：00以后灌肠显示在次日。危重或记出入量患者显示（昨日7:00-今日7：00灌肠后解大便的次数在前一日相应栏内。我院相关要求：1.对交叉配血、血型鉴定检测、输血临时医嘱实行双签名。2.需要取消的临时医嘱，包括医嘱及医生签名均显示为红色。3.药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。药物名称及阳性“+”均用红笔表示，并显示在当日体温单空格栏内。4.若病人病情变化、转院、死亡、患者拒绝等原因（医生标注了“取消”医嘱除外）导致某医嘱项目护士签收后未执行，应在备注栏中标注“未用”字样。5.即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后15分钟内及时执行并签字，抢救病人时即刻医嘱应立即执行。6.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。医嘱单我院相关要求：护理记录单（包括一般病人病情变化、专项监测等记录和病重、病危患者护理记录）是记录病人住院期间病情变化及各种护理活动的客观资料，记录原则为病情变化随时记录，采取中医护理措施，体现辨证施护。按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。1.非病重(病危)转科病人，转出科室在护理记录单上记录转出时病人病情、治疗、护理及病人交接情况,以及压力性损失风险评分，跌倒坠床风险评分，NRS评分。接收科室在护理记录单上记录病人入科方式、阳性症状体征、诊断、治疗、管道、皮肤、专科护理、护士间交接情况，压力性损伤风险评分，跌倒/坠床风险评分，NRS评分，若护理安全评分差异大的两个科室应及时沟通。护理记录2.手术患者术前日、手术当日、术后24小时记录。（1）术前一日应有术前准备、术前宣教记录。（2）术后24小时内应有观察和护理记录（病区根据专科手术分级及观察要求确定频次），包括手术切口、各种引流管、排尿、排便、生命体征及疼痛的监测、患者体位变化及相关的基础护理落实等情况；对需要记录出入量及其他观察项目，遵医嘱执行。（3）术后满24小时后，如有病情变化随时记录，如无特殊可不再书写护理记录。（4）大手术患者除术前记录按一般手术患者记录外，术后观察记录48-72小时。手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录神志瞳孔改变、生命体征变化情况及出入液量等。3.病人出现病情变化、特殊用药及用药后效果、特殊检查、特殊治疗、输血等情况都必须记录。医生会诊涉及护理内容及特殊处理（如药物护理、膳食指导、监测血压、血糖等）护理记录单应有记录，中医特色护理技术，应书写相应护理记录。4.输血护理记录包括：输血前取血、核对（核对者、血液制品名称、血型、血袋号及血量）；开始输血、输血15分钟及输血结束时,每次均有生命体征监测（但是对于输注血小板，血浆，冷沉淀都应以病人能耐受的最快速度输注，按实际观察情况进行书写护理记录）。5.病重、病危病人是须严密观察病情的病人，病情记录至少白天每2小时、夜间每4小时记录病情一次。6.凡重症监护室转入普通病房的非危重患者除按常规做好转科记录外，还应24小时内每班应有观察记录，对需要特殊观察的内容，遵医嘱执行。7.凡急诊收住院病人，如在科室停留未开具任何治疗类医嘱转ICU，则住院病区护士无需填《首次护理评估单》，凡开具治疗类医嘱（入院监测血糖，生命体征医嘱除外）则收住院病区护士应填《首次护理评估记录》、《入院须知》，护理记录应仔细记录病情及处理情况等。8.新入、转科病人转入科室需填写《入院须知》、《侵入性操作同意书》，应注意年龄应与电子病历中的年龄保持一致性，入院须知第6条护理安全告知处也应请患者单独签名。如涉及转床，用“→”表示，如5→15表示5床转至15床。一、疼痛概念：现有的或潜在的组织损伤引起的的一种不愉快的主观感觉和情绪体验。2002年在第十届世界疼痛大会上将疼痛列为第五生命体征。二、疼痛的分类：1、根据疼痛的病理生理学：分为伤害性疼痛和神经性疼痛2、根据疼痛病程：分为急性、慢性、爆发性、偶尔性疼痛3、根据疼痛性质：钝痛（酸痛、胀痛、闷痛）；锐痛（刺痛、切割痛、灼痛、绞痛、撕裂痛）；其他描述（跳痛、压榨痛、茜拉通）关于疼痛三、疼痛的评估原则1、相信患者主诉2、全面评估疼痛3、动态评估疼痛四、疼痛评估方法1、0-10数字疼痛量表2、0-5描述疼痛量表3、视觉模拟评分量表4、长海痛尺关于疼痛五、视觉模拟配合数字疼痛量表对疼痛的分级0分为无痛1-3分为轻度疼痛：可以忍受，能正常生活和睡眠4-6分为中度疼痛：轻微干扰睡眠，需要镇痛剂7—10分为重度疼痛：疼痛致不能睡眠或从睡眠中痛醒醒关于疼痛项目等级进食洗澡修饰穿衣控制大便控制小便入厕床椅转移平地行走上下楼梯完全独立105510101010151510需部分帮助500555510105需极大帮助0----0000550完全依赖--------------00--Barthel指数评分规则项目等级进食洗澡修饰穿衣控制大便控制小便入厕床椅转移平地行走上下楼梯完全独立105510101010151510需部分帮助500555510105需极大帮助0----0000550完全依赖--------------00--自理能力等级等级划分标准需要照护程度护理分级建议重度依赖总分≤40分全部需要他人照护特级或一级护理中度依赖总分41-60分大部分需要他人照护二级护理轻度依赖总分61-99分少部分需要他人照护二级或三级护理无需依赖总分100分无需他人照护三级护理1、说明：评分根据Barthel指数评定量表评定①进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物咀嚼、吞咽的过程及对碗（碟）的把持等过程。②修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。③穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。④如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。2、评估表应用时间选择：①入院（转科）当班；②每周评估一次；③患者自理能力发生变化时动态评估；④出院。Barthel自理能力等级和护理分级划分标准自理能力等级等级划分标准需要照护程度护理分级建议重度依赖总分≤40分全部需要他人照护特级或一级护理中度依赖总分41-60分大部分需要他人照护二级护理轻度依赖总分61-99分少部分需要他人照护二级或三级护理无需依赖总分100分无需他人照护三级护理1、说明：评分根据Barthel指数评定量表评定①进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物咀嚼、吞咽的过程及对碗（碟）的把持等过程。②修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。③穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。④如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。2、评估表应用时间选择：①入院（转科）当班；②每周评估一次；③患者自理能力发生变化时动态评估；④出院。导管风险评估、监控表Ⅰ类：□气管插管□气管切开套管□动静脉置管□脑室引流管□胸管□吻合口以下胃管□吻合口以下鼻胆管□吻合口以下胰管□透析管□前列腺术后导尿管□尿道术后的导尿管□T管□其它Ⅱ类：□血浆引流管□深静脉置管□PICC管□腹腔引流管□造瘘管□三腔二囊管口其他Ⅲ类：□普通胃管□尿管□其它意识评分：□清醒1分；□昏迷1分；□嗜睡2分；□朦胧2分；□躁动3分。活动能力：□行动不稳3分；□偏瘫3分；□行动正常2分；□不能自主活动1分。固定方法：□胶布固定3分；□缝合固定1分；□球囊固定1分。导管不适：□可耐受1分；□难以耐受3分。沟通：□能理解1分；□差，不配合3分。管道数量：□≤3根1分；□>3根3分。评分结果：低度风险小于3分，中度风险4-8分患者，9分以上为随时发生管道脱落患者。导管风险评估、监控表导管风险评估、监控表护理措施：（1）正确连接；（2）引流通畅；（3）无菌操作；（4）妥善固定；（5）使用约束带；（6）警示标识；（7）安全教育；（8）严密观察Ⅰ类：□气管插管□气管切开套管□动静脉置管□脑室引流管□胸管□吻合口以下胃管□吻合口以下鼻胆管□吻合口以下胰管□透析管□前列腺术后导尿管□尿道术后的导尿管□T管□其它Ⅱ类：□血浆引流管□深静脉置管□PICC管□腹腔引流管□造瘘管□三腔二囊管口其他Ⅲ类：□普通胃管□尿管□其它危重患者护理计划单

病情观察：

□持续心电监测□指脉氧监测□监测神志、意识状态、瞳孔的变化□生命体征监测□疼痛评估□血压□监测血糖□监测心率□观察末梢循环/肢体活动□观察腹痛情况□观察切口敷料情况□观察呕吐物、性状及量□监测24h出入量□监测尿量□监测腹围□观察尿液颜色、量及形状□保暖饮食护理：□禁食□禁食禁饮□鼻饲□流质饮食□半流质饮食□普食□低脂饮食□低盐饮食□低胆固醇饮食□高蛋白饮食□糖尿病饮食□其他危重患者护理计划单

基础护理：□预防肺部感染，协助翻身拍背□抬高床头20℃-30℃，下肢15℃-20℃，以利静脉回流□头偏向一侧，防止误吸，必要时吸痰□口腔护理□会阴护理□尿道口护理□保暖□更换尿袋□膀胱冲洗□留置针护理□造瘘管护理□持续使用防压疮气垫，观察皮肤□双下肢按摩□双下肢行股四头肌舒缩短及踝关