医院培训课件：《危急重症患者的观察及护理》

14－1危急重症患者的观察及护理

14－2急危重症通常是是指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”，衰竭的脏器数目越多，说明病情越严重（两个以上称多脏器功能衰竭“，而最严重的情况莫过于心跳骤停。)六衰：脑衰竭、各种休克、呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭。14－3急危重症有生命危险的五种表现:1、窒息及呼吸困难（胸部穿通伤、气胸、上呼吸道梗阻等）2、大出血与休克（短时间内急性失血量大于800ml）3、心悸或者昏迷4、正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8-10分钟）14－4护理人员应具备的条件去伪存真、详加分析、反复印证的能力广博的医学知识，严谨的工作作风一丝不苟、高度的责任心训练有素的观察能力

-做到“五勤”，即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录14－5病情观察的内容生命“八征”的观察、重点体格检查来快速识别病人是否属于危急重症

1、体温（T）正常体温为36-37.3℃，体温高于37.5℃为发热、体温低于35℃为低体温2、脉搏（P)正常的脉搏为60-100次/分14－6病情观察的内容3、呼吸（R)根据高等医药院校教材《诊断学》里面给出的正常人每分钟呼吸的正常值是这样的：新生儿40～45次，1岁以下30～40次，2～3岁25～30次，4～7岁20～25次，8～14岁18～20次，成人为16～20次。

14－7病情观察的内容4、血压的观察（BP）正常血压90-140/60-90mmHg14－8病情观察的内容5、意识状态的观察（C)意识是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态

-意识障碍(disturbanceofconsciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态（1）嗜睡(somnolence)持续处于睡眠状态，能被轻度刺激唤醒，回答问题简单缓慢，很快又入睡。（2）意识模糊(confusion)定向力障碍，思维和语言不连贯，有幻觉、错觉、精神错乱等（3）昏睡(stupor)持续处于熟睡状态，不易唤醒，强刺激可被唤醒，回答问题答非所问，而且很快入睡。（4）昏迷(coma):浅昏迷、深昏迷14－9病情观察的内容浅昏迷：意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。深昏迷:意识完全丧失，对强刺激无反应。对于外科患者来说：如果患者烦躁、紧张不安、往往提示休克早期表现，而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷。14－10病情观察的内容6、瞳孔的观察

(A)正常的瞳孔呈圆形，边缘整齐，两侧对称，在自然光线下为2-5mm,对光反应灵敏。

-灵敏、迟钝、消失

-小于2mm为瞳孔缩小

-大于5mm为瞳孔散大14－11病情观察的内容7、尿量(U)正常每日尿量正常小时尿量大于30ML如果每小时尿量小于25ML称为尿少，少于5ml称为尿。14－12病情观察的内容8、皮肤粘膜(S)皮肤苍白、四肢湿冷提示休克，皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧，皮肤粘膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致。皮肤粘膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC14－13危急重症最基本的五项急救首要措施1、体位：仰卧位、侧卧位或端坐位2、开放气道：保持呼吸道通畅3、有效吸氧：鼻导管或面罩4、建立静脉通道：应通常可靠5、纠正水电解质及酸碱平衡

14－14广义A、B、C、D“万用”抢救流程广义A、B、C、D“万用”抢救流程：A:判断+气道：快速判断，开放气道B：呼吸：给氧+人工呼吸或机械呼吸C：循环：心脏+血管+血液D：评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测14－15抢救工作的组织管理与抢救设备管理抢救设备管理

-抢救室

-抢救床

-抢救车

各种常用急救药品、急救用无菌物品、其他急救用物

-急救器械14－16常用急救药品类别常用药物心三联盐酸利多卡因、硫酸阿托品、盐酸肾上腺素呼二联尼可刹米、洛贝林升压药多巴胺利尿药速尿强心药西地兰（毛花甙丙）解毒药阿托品14－17危重患者的护理急危重患者的护理特点：

1、病情危重、复杂、病情变化快。2、各种侵入性操作多。3、监护导线多、留置导管多。4、营养状况差，自身免疫力低下14－18一、危重患者的护理常见的护理并发症：1、压疮2、坠床3、化学性渗漏4、冻死、烫伤5、跌伤6、角膜干燥溃疡7、关节畸形、肌肉萎缩、垂足7、非计划性拔管14－19危重患者的安全管理一、危重病人基础护理安全

1、昏迷、瘫痪等病人防止温度伤害并保持肢体功能位置。

2、卧位舒适，防止压疮，约束用具使用妥当，防止坠床。

3、重症肌无力、鼻饲营养等病人存在误吸危险的患者床边备吸痰器。

14－20危重患者的安全管理二、危重病人监护安全

1、监护仪器定期保养、校验，呈备用状态。

2、及时正确处理监护仪器报警信息，不延误病情判断。

3、定时检查使用中监护仪的管道，防止脱落、受压。

4、抢救仪器如：呼吸机使用过程中旁边备呼吸气囊，三腔二囊导管使用中旁边备剪刀。

14－21危重患者的安全管理三、危重病人转运安全

1、严格执行危重病人转运制度。

2、转运之前充分评估，对转运途中的风险做出预测，并与转运科室取得联系，做好迎接病人的准备。

3、转运中使用流动监护仪观察生命体征，尤其在搬运前后注意观察血压波动情况。

4、根据病人需用准备各种抢救药物、抢救器械。

14－22危重患者的安全管理四、危重病人治疗安全

1、严格执行查对制度，尤其在病人昏迷、谵妄等意识障碍情况下加强查对。

2、特殊药物如血管活性药物、抗凝药物、降血糖药物、化疗药物等使用时严格按要求使用，根据医嘱进行调整。

3、快速大量输血时，严密观察各种输血并发症，减少对病人的损害。

4、确保病人各输液管道及引流管道的通畅，尤其静脉输注的通畅。

5、口头抢救医嘱必须复述后方可执行，一般情况下不执行口头医嘱。

14－23危重患者的安全管理五、危重病人抢救安全

1、由护士长负责组织、指挥抢救工作。护士长不在时，由值班医生和护理人员负责。有疑难问题，立即向上级医生报告。

2、抢救药品、器械、用物要做到五定，保证标签醒目，清点取用方便。用后及时补充，每班交