医院培训课件：《外科手术切口的管理》

外科手术切口的管理

内容提要外科手术切口的管理

外科围手术期处理原则的改进外科手术切口的管理

一个严重的手术切口感染对患者及医务人员而言都是一场灾难。分类列别标准I类(清洁)切口手术未进入炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，或闭合性创伤手术符合上述条件者。II类(清洁-污染)切口手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但无明显污染。例如无污染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。III类(污染)切口新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；无菌技术有明显缺陷（例如紧急开胸心脏按压）者。IV类(严重污染-感染)切口有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。愈合级别甲级愈合，用“甲”代表，是指愈合优良，没有不良反应的初期愈合。乙级愈合，用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓。丙级愈合，用“丙”代表，是指切口化脓，需切开引流。手术部位感染（SSI)的细菌学最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)，其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤革兰阳性球菌（例外：会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌）手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。影响手术切口愈合的因素全身因素：年龄、营养状况、激素、脱水和失血局部因素：局部血循环、异物、手术部位的感染（SSI’s）制动与活动、手术操作技术SurgicalSiteInfections(SSI’s)手术部位感染什么是手术部位感染?手术部位感染(SurgicalSiteInfections，SSIs)如果没有植入物，感染发生在术后30天内如果有植入物，感染发生在术后1年内SSI的类型(美国)疾病控制与预防中心(CDC)手术切口感染(IncisionalSSI)表浅切口的感染

(SuperficialIncisionalSSI)深部切口的感染

(DeepIncisionalSSI)器官/组织腔隙的感染

(Organ/SpaceSSI)SSI’s切口涉及的皮肤/皮下组织，发生于术后30天内初步诊断：具有下列情况之一者:1.表浅切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物

2.临床医师诊断的表浅切口感染确定诊断：初步诊断基础上细菌培养阳性为避免混乱，不用“创口感染”一词；表浅切口感染下列情况不属于浅表切口感染切口缝合针眼处有轻微炎症（仅限于缝针穿透处极小范围的炎症和分泌物）；切口液化，液体清亮，细菌培养阴性，不属切口感染，除非伴有蜂窝织炎会阴侧切或包皮环切术后的感染；烧伤面的感染；感染累及筋膜和肌肉层。SSI’s深部切口感染无植入物手术后30天内（有植入物如人工心脏瓣膜、人造血管、人工关节等，术后1年内）发生的与手术有关、涉及切口深部软组织（深筋膜和肌肉）的感染。初步诊断：符合上述表现并具有下列情况之一:1.从深部切口引流出或穿刺抽到脓液(来自感染性手术器官或腔隙的脓液除外)2.自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热>38℃，局部有疼痛或压痛

3.再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染证据

4.临床医师诊断的深部切口感染确定诊断：初步诊断基础上分泌物细菌培养阳性SSI’s器官(或腔隙)感染无植入物手术后30天、有植入物手术后1年内发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染。初步诊断：符合上述界定,并具有下列情形之一

1.引流管或穿刺有脓液

2.再次手术探查、经组织病理学或X线检查发现涉及器官(或腔隙)感染的迹象

3.由临床医师诊断的器官(或腔隙)感染确定诊断：初步诊断基础上细菌培养阳性下列情况需怀疑切口感染（1）发热T>38℃（2）伤口外观改变，发红，有分泌物（3）伤口敷料变化，有脓液、脓血渗出（4）需用抗生素控制（5）需要提前拆线引流（6）伤口分泌物流出SSI’s是院内感染的第三大罪魁祸首(占所有院内感染的14-16%)SSI’s也是外科病人最常见的院内感染(38%)对于死于院内感染的外科病人而言，77%与SSI有关。2-5%的清洁级腹部外科手术可发生SSI’s。20%的胃肠道外科手术会发生SSI’s。约12-84%的SSI’s是在病人出院后被发现的概述WhatdoSSI’sgiveriseto?平均住院床日增加7-10d.住院费用增加深部的SSI’s对平均住院床日及住院费用的增加更为显著再入院率增加正确使用抗生素可预防40-60%SSI’s的发生标本采样方法（1）如果怀疑切口感染不要急于开放病灶，先消毒脓肿表面皮肤（消毒面积以穿刺点为中心直径>5cm）用无菌注射器将脓肿内容物吸出，立即进行涂片，然后用橡皮胶塞封闭注射器连同涂片立即（厌氧培养要求10分钟内）送检。如果脓液较多也可以注入培养瓶送检（可厌氧/需氧都做，首选厌氧培养）。标本采样方法（2）如切口已经开放消毒皮肤（切口边缘15cm范围），尽量去除创面正常菌群，分别用拭子采集病灶底部或边缘的标本，进行涂片和置于无菌培养瓶中送检。开放病灶不做厌氧培养。标本应在1小时内送往实验室，厌氧培养要在10分钟内送检，送检前宜电话联系微生物室。若切口中脓液或分泌物较少，可用拭子沾取无菌生理盐水或蒸馏水后取样，然后涂片。SSI的预防四川省医学科学院·

四川省人民医院预防SSI’s的积极意义大约40％的SSI是可以预防的大约25～50％的手术，存在抗生素滥用、未充分利用、使用时机错误、选药不当以及不合理的联合应用减少病人及家属的担忧节约卫生资源和经济学因素法律问题SSI的预防手术前手术中手术后病人的准备；手术组成员的手/前臂的消毒；已感染的或细菌定植的外科人员的处理；预防性应用抗感染药物保持手术室空气净化效果；清洁和消毒环境表面；微生物学取样；外科器械的灭菌外科的穿衣和铺单；无菌术和外科技术加强伤口的护理；选用并更换正确的敷料SSI的预防一、减少污染（无菌术）二、减少污染的影响（抗菌术）三、机体防御机能的改善一、减少污染（无菌术）1.手术室环境的管理做好手术室内通风设备的管理加强环境的管理：保持手术室内适宜的温度（20～25℃）和相对湿度（40%～50%）保持空气净化效果加强物品的管理加强洗手、刷手的管理加强无菌操作技术的管理2.术前使用杀菌沐浴剂在术前数小时和前晚用洗必泰淋浴，在进入手术室前用洗必泰浸渍的浴巾清洁手术部位。目的：降低术前定植于患者皮肤的基础细菌负荷。3.正确的去毛方法非手术区域无需备皮术前即刻备皮需剪除，避免剔除------循证I级证据一、减少污染（无菌术）正确的手臂消毒法无菌衣及无菌手套的穿戴4.皮肤消毒、无菌衣穿戴、手术铺巾一、减少污染（无菌术）患者手术区域的消毒及铺巾一、减少污染（无菌术）二、减少污染的影响（抗菌术）1.缝线：缝线是导致手术部位感染的重要原因之一更新中强调了缝线在手术部位感染的重要性。使用编织缝线如丝线，可使感染率增加10000倍。体外研究证明三氯生涂层的抗菌缝线能使革兰氏阳性和阴性细菌的粘附率降低75%。临床研究也证实了抗菌缝线降低SSI的有效性。但使用抗菌缝线的费效比仍然需要进一步明确。连续缝合较间断缝合感染率更低，可能因为缝合处坏死组织减少，张力分布更均匀，伤口残留的缝线材料减少。含抗菌物质的缝线可能有益，但是还需要在严格控制的实验中进一步证实。2.组织损伤和异物过多地组织损伤和异物会增加切口感染率。手术中电刀的使用----尚无明确证据表明会增加感染率。专家意见：电凝主要用于易出血者，以尽可能减少组织损伤。多层缝合消除潜在的死腔，也可有效防止污染区域的伤口感染。对于外科手术而言，外科技术仍然是影响切口感染的关键，抗生素和其他方法并不能完全弥补拙劣的外科技术。二、减少污染的影响（抗菌术）3.引流引流的作用仅是排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染。4.预防性局部抗生素的应用二、减少污染的影响（抗菌术）5.术前筛查甲氧西林敏感金葡菌(MSSA)和耐甲氧西林金葡菌(MRSA)金黄色葡萄球菌----SSI的主要病原菌。大多数SSI是由患者本身携带的病原菌所导致25%-30%社区人群存在金葡菌定植，其中包括5%的MRSA。常见的细菌定植部位为鼻孔、腹股沟、腋窝、以及肛周区域。鼻腔携带金黄色葡萄球菌是发生SSI的独立危险因素，其发生率是非携带者的2-9倍。而在择期手术前确定金葡菌携带者并清除定植细菌能显著降低术后SSI。处理措施携带者术前5天内每日以2%洗必泰淋浴一次以2%莫匹罗星软膏每天两次鼻腔内给药。莫匹罗星软膏鼻腔内给药是目前最有效的清除鼻腔内金黄色葡萄球菌的方法，它对MRSA有效。围手术期抗生素选择如下：MSSA携带者可选用头孢唑啉或克林霉素MRSA携带者可选用万古霉素MRSA携带者术后SSI的发生率高于MSSA携带者

6.全身预防性使用抗生素一个理想的外科预防性应用的抗感染药物应该达到以下目标：指南更新中的修改和完善:防止手术部位术后感染减少术后感染发病率及死亡率减少治疗的费用，缩短疗程（将用于术后感染治疗的费用考虑在内时，预防性用药的效价比明显优于无预防性用药）不产生毒副作用对于患者及医院的微生物菌丛无负面结果(产生耐药菌)

《ASHP关于外科预防性应用抗生素的治疗指南》二、减少污染的影响（抗菌术）预防性使用抗生素的原则品种要选好剂量要足够用药时机要恰当应用时间要短1.体温的影响一般将术中核心温度降至36～34℃称为轻度低温，发生率在50%～70%，在老年人以及胸腹腔和长时间手术的患者，其发生率更高。术中低体温的发生和麻醉以及麻醉药物对体温调节中枢的抑制有关。手术室的环境温度，输入冷的液体以及腹腔冲洗等因素也参与其中。三、机体防御机能的改善低体温损害了机体正常的生理和免疫功能，免疫机制不能有效杀菌，使得切口感染率升高。围术期低温，即使是轻度低体温，也可明显增加并发症，包括感染增加，凝血功能低下，心肌缺血，苏醒延迟等，增加了患者进入ICU的机会，延长住院时间等。重视维持正常的体温，特别对老年人及长时间手术的患者应把维持手术期间正常体温做为一项重要内容。术中保温的方法保持较高的手术室温度输入液体预热或加温腹腔，胸腔冲洗液的预热或加温充气保温毯和变温水毯的应用。三、机体防御机能的改善更多研究表明，在预防切口感染方面，体温过高可能比正常体温更有益人体温达40℃时，大量重要的免疫反应机制增强中度体温过高或正常体温与高氧是否有协同或累加效应(尤其在吸烟者和糖尿病患者中)尚未明确。国内许多大医院已经配备了保温毯，在危重患者的抢救和治疗中起了重要的作用，而在手术时的保温工作并不理想，因此，提高认识是关键，重视细节非常重要，除了应用保温毯外，室内温度、输液温度、冲洗液温度都需要保持。不需要很大代价，就能达到很好的效果。2.维持机体的高氧合作用以往的观点并不建议采取旨在增加伤口氧含量的措拖以预防SSI。新的研究表明，吸入氧分压从30%提高至80%后，增加了切口处的氧分压，增强了杀菌能力，降低了切口感染率和严重程度。三、机体防御机能的改善氧分压与SSIs氧分压的降低会导致：巨噬细胞吞噬作用的减弱炎性细胞因子的减少增加患者SSIs的风险辅助供氧肺膨胀不全术后恶心和呕吐肺泡的免疫防御降低外科手术切口感染率维持机体的高氧合作用吸氧的最佳浓度和持续时间尚未确定。最新的建议是，闭合切口后应持续吸氧至少2h。给予足够的吸入氧浓度以维持皮下氧浓度在大约在100mmgh，指脉氧超过96%。吸氧的最佳浓度和持续时间尚未确定。最新的建议是，闭合切口后应持续吸氧至少2h。3.围手术期血糖控制共识：病人高血糖状态是导致手术部位感染的一个危险因素，且独立于糖尿病这个因素。三、机体防御机能的改善机制：（1）高血糖抑制伤口的炎性反应和新生血管生成、纤维化、修复胶原聚集及伤口破损的强度。（2）感染危险性增加，原因为高血糖抑制多形核白细胞功能。（3）微循环障碍导致组织乏氧，营养障碍。（4）纤溶酶原激活物抑制物增加、血小板功能异常导致凝血异常。

手术对糖代谢的影响主要取决于手术的种类和创伤的严重程度。手术对血糖影响的顺序是：腹腔手术>胸腔手术>体表手术实际上，糖尿病患者术中、术后真正发生低血糖者十分罕见。中、小手术可使血糖升高约1.11mmol/L大手术可使血糖升高2.05~4.48mmol/L，麻醉剂可使血糖升高0.55~2.75mmol/L。⒌术前2小时禁食清流质饮食；6小时禁食固态饮食；午夜前进食12.5%碳水化合物饮料800ml，术前2～3小时进食400ml，可明显降低术后胰岛素抵抗，有利于术后的合成代谢和降低术后高血糖发生率。⒍糖尿病患者术后应补充足够的热量及营养，主张术后尽快过渡到EN，恢复经口饮食以便于血糖控制。⒎可置胰岛素泵，方便胰岛素的使用。围手术期的血糖控制目标至今尚未达成共识。美国临床内分泌医师协会（AACE）和美国糖尿病协会（ADA）建议对于重症监护病房病人空腹血糖（FBG）应控制在4.4~6.1mmol/L，随机血糖＜10mmol/L。diabetes,A.A.T.f.o.i.AmericanCollegeofEndocrinologyandAmericanDiabetesAssociationConsensusstatementoninpatientdiabetesandglycemiccontrol[J].DiabetesCare,2006,29(8):1955-1962.过于严格地血糖控制会增加病人发生低血糖的风险，引发心血管事件危险性更大，尤其是对于老年糖尿病病人。虽然许多实践证明严格控制血糖能改善预后，但是多数学者认为糖尿病病人围手术期血糖应稳定于轻度高水平状态，在6.7~10.0mmol/L之间。Marks,J.B.Perioperativemanagementofdiabetes[J].AmFamPhysician,2003,67(1):93-100.4.输血和液体治疗研究表明，术后输血会增加感染率，多因素分析和动物实验亦证实，输血和感染率相关，呈剂量相关性。输血几乎影响了免疫功能的每个环节，最主要的是巨噬细胞吞噬功能。有证据表明，输入去白细胞的血液可减少输血对感染的危害。术中输入过量晶体液，可降低切口处含氧量，从而增加感染率和感染的严重程度。围手术期输血要慎重，尽可能减少或避免输血。建议术中限制性补液。三、机体防御机能的改善5.吸烟:吸烟可以使伤口愈合速度减慢，可能会增加SSI的发生危险。尽管戒烟似乎可以降低切口感染率，但戒烟的最佳时间尚不明确，现有数据表明，戒烟至少4周才有效。三、机体防御机能的改善严格遵守上述原则和指南，可以将清洁级手术切口感染率降至0.5%以下清洁-污染级手术切口感染率降至1%以下污染级手术切口感染率降至2%以下(包括危重患者)。针对国内的外科实践，当前需要迅速改变和落实的预防SSI’s的措施包括以下几个方面：当天手术前使用电动发剪剪除毛发。清洁切口仅于切皮前0.5～2小时内使用一次抗感染药物，亦可不用。术中使用接近体温(37

℃)的无菌生理盐水冲洗腹腔尽可能使用可吸收缝线，污染或感染伤口应尽可能使用抗菌可吸收缝线。减少引流物放置并尽早拔除。我们的建议外科围手术期处理原则的改进项目传统操作最新的证据建议证据级别病人教育简单详尽介绍，缓解焦虑不详饮食限制禁食或术前流质饮食1.