慢性阻塞性肺疾病的康复护理

慢性阻塞性肺疾病的康复护理康复护理学慢性阻塞性肺疾病的康复护理慢性阻塞性肺疾病(chronic

obstructive

pulmonary

disease,COPD)是一种具有气流受限特征的肺部疾病,表现为气流受限不完全可逆,呈进行性发展。COPD是呼吸系统的常见病和多发病,与慢性支气管炎、肺气肿密切相关,临床表现主要为气促、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状,严重时可出现呼吸功能和右心衰竭。世界卫生组织调查数据显示,全球COPD患者的数量已超过2.3亿,且死亡率逐年上升。COPD不仅严重危害人类健康,还给社会带来沉重的经济负担。据调查,在40岁以上的人群中,COPD的总体患病率高达8.2%。COPD目前居全球十大死亡原因排名的第3位,至2020年将居世界疾病经济负担的第5位。1.1主要功能障碍1.有效呼吸减低患者在呼吸过程中的有效通气量降低,呼气末残留在肺部的气体增加,可影响气体的吸入。长期慢性炎症可致呼吸道分泌物引流不畅,影响肺部气体交换。部分慢性支气管炎患者因年龄偏大,伴有不同程度的胸廓畸形,胸廓活动受限,导致肺通气量下降,出现缺氧症状,表现为劳力性呼吸困难、气促、咳嗽、咳痰等。病理性呼吸模式形成慢性炎症使支气管管壁逐渐被破坏,特别是弹力纤维层被破坏,可使支气管管壁对抗压力的能力下降。呼气时增高的肺间质压首先使支气管壁过早塌陷,加重了气道狭窄。如果用力呼气,肺间质的压力增加和气道流速增加会导致支气管内的负压效应,进一步加重了气道狭窄。此外,COPD患者可因呼吸困难而用力和快速呼吸,使胸腔内压力增大,从而使支气管管壁塌陷更加严重,肺泡通气量降低,解剖无效腔增加,呼吸耗能无谓增加,形成以呼气性呼吸困难为特征性的异常呼吸模式。呼吸肌无力患者有效呼吸减少、呼吸困难及病理性呼吸模式的形成均可影响膈肌、肋间肌、腹肌等呼吸肌的运动,引起呼吸肌无力。耗能增加和活动能力减退在病理性呼吸模式中,原本不该参与呼吸运动的肌群会参与进来,气短、气促又使患者精神和颈背部乃至全身肌群紧张,增加了体能的消耗。此外,患者可因惧怕出现劳力性呼吸困难而不断限制自身活动,少数患者甚至长期卧床,逐渐丧失了日常活动能力和工作能力。心理负担加重患者长期处于供氧不足、气短、气促状态,易出现精神紧张、烦躁不安、睡眠障碍等,产生较大的心理压力和精神负担。1.2康复护理评定COPD随着病程的发展可引起不同程度的呼吸和运

动功能障碍。其对呼吸功能的损害表现为远端肺泡持续扩大而回缩障碍,肺泡周围毛细血管网大量被破坏,通气/血流比值失调,严重时可出现呼吸衰竭和右心衰竭。1.呼吸功能评定COPD患者的呼吸功能评定是判断气流受限情况的主要客观指标。(1)主观呼吸功能障碍程度评定。主观呼吸功能障碍程度评定采用6级制分级法,如表8-1所示。表8-1主观呼吸功能障碍程度评定采用6级制分级(2)肺通气功能评定。时间肺活量(FVC)是指最大深吸气后以最快的速度呼气,在一定时间内所呼出的气量。分别计算第1s末、第2s末和第3s末的用力呼气量即为1s用力呼气量(FEV1)、2s用力呼气量和3s用力呼气量。将各值与FVC相比则为1秒率(FEV1%)、2秒率、3秒率,正常值分别为83%、96%、99%。FEV1/FVC是评价气流受限的一项敏感指标。根据FEV1/FVC.FEV1%可对COPD的严重程度做出分级。吸入支气管舒张药后,FEV1/FVC小于70%及FEV1%小于80%预计值者可确定为不能完全可逆的气流受限。肺总量、功能残气量和残气量增高,肺活量减低,表明肺过度充气。①肺总量(TLC)为深吸气至最大限度时肺内的气量,即深吸气量加上功能残气量。②功能残气量(FRC)为平静呼气后肺内残留的气量。③残气量(RV)为最大呼气后残留在肺内仍不能呼出的气量。功能残气量可随年龄的增长而增加。残气量的参考值:成年男性1530mL左右,成年女性1020mL左右。

临床常以残气容积占肺总量的百分比(RV/TIC%)作为判断指标,正常为20%~30%,高于35%为异常(见于肺气肿)。④肺活量(VC)为最大吸气后,再做最大呼气所能呼出的气量,相当于潮气量、补吸气量与补呼气量三者之和。肺活量的参考值:成年男性3470mL左右,成年女性2440mL左右。2.运动功能评定运动试验指标。相关通气功能指标有每分通气量(VE)、最大通气量(VEmax)。相关气体交换的指标有最大耗氧量

(VO2max)、氧通气当量、呼吸商(RQ)。递增运动负荷试验。递增运动负荷试验(graded

exercise

test)又称平板或功率车运动试验,是指用装有电动传送带的平板运动装置或功率自行车进行运动量递增的运动,至患者的最大负荷或达到最大靶心率的85%。最大负荷是指被试感到筋疲力尽,不能再继续坚持为止的运动量。最大靶心率为每分钟[(220-年龄)±(10~12)]次。试验过程中,评定者应监测患者的心率、呼吸频率、血压、心电图、最大耗氧量、氧分压

(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、血氧饱和度(SaO2)、最大代谢当量值(METs)、运动时间等量化指标。临床还可通过试验中患者的主观劳累程度分级(Borg计分)等半定量指标来评定患者的运动能力。(3)计时步行距离测定(timedwalkdistance)和定距离步行计时测定。测试者让患者在平地尽最大努力快速步行

6min(或其他时长,视患者耐受而定),记录其所能行走的最长距离;让患者尽最大努力快速行走100m(或其他距离),记录其所用的最少时间。对不能进行活动平板运动试验的患者可采用此步行试验进行评定,以判断患者的运动能力及运动中发生低氧血症的可能性。呼吸肌肌力评定。患者仰卧,在腹部放适当重物,测试腹式呼吸时腹肌能抬起的重量,粗略评估膈肌肌力。测口腔内压亦可以判断吸气肌的力量。其他肺功能试验。①屏气试验。屏气试验用于计算屏气时间的长短。其方法有吸气后屏气法、平静屏气法、呼气后屏气法。②吹火试验。吹一口气,测量能吹灭蜡烛的最大距离。以上两项试验因个体差异及缺少量化指标目前一般较少应用,但可初步了解患者的呼吸功能。3.日常生活活动能力评定除主观呼吸功能障碍程度评定外,COPD患者的日常生活能力还可采用Barthel指数、改良mMRC呼吸困难指数等进行评定。1.3康复护理原则与目标康复护理原则COPD的康复护理原则是改善心肺功能和预防并发症;以呼吸和运动训练为主,发掘呼吸功能潜力;改善和维持体力,提高患者对运动和活动的耐力,提高机体免疫力和调适心理状态;强调自然放松、量力而行、持之以恒。康复护理目标COPD的康复护理的目标是改善患者顽固和持续的

气道功能和体力活动障碍,预防并发症;消除疾病遗留的功能障碍,发掘呼吸功能潜力,提高患者的生活质量,降低住院率;稳定或逆转肺部疾病引起的病理生理和精神病理学变化,尽可能地恢复至最佳功能状态。1.4康复护理措施1.生活护理护士要为患者提供安静、清洁、冷暖适宜的环境,保持室内空气流通。为保持患者的良好营养状态,护士应给予其高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物,以及充足的液体(每日至少摄入2500mL)。患者要多食肉、鱼、蛋及豆制品等高蛋白食物,同时应注意维生素及微量元素的补充,忌烟、酒及辛辣食物。护士要指导患者多饮水,以稀释痰液;指导患者有效咳嗽,咳嗽时取坐位,头略前倾,双肩放松,屈膝,前臂垫枕,以利于胸腔的扩展,增强咳痰的效果。年老体弱无力咳嗽或痰量较多者应以祛痰为

主,不宜选用强效镇咳药(如可待因),以免因抑制咳嗽中枢而加

重呼吸道阻塞,导致病情恶化。护士还要指导患者及其家属掌握胸部叩击和体位引流的方法,以利于分泌物的排出。病情观察护士要观察患者咳嗽、咳痰、呼吸困难的严重程度,包括痰液的量、颜色和性状;监测动脉血气和水、电解质、酸碱平衡的情况;观察呼吸状况和机体缺氧的程度,注意口唇、末指关节等有无发绀;观察患者的精神状态,有无二氧化碳潴留表现。氧疗护理患者有呼吸困难时,护士要根据缺氧和二氧化碳潴留程度的不同选择给氧方法,常用鼻导管进行持续低流量吸氧,氧流量为1~2L/min,避免吸入氧浓度过高而加重二氧化碳潴留。护士应提倡COPD患者每天进行15h以上的长期家庭氧疗。4.促进有效排痰促进有效排痰的方法包括湿化气道法、咳嗽排痰法、体位引流法、胸部叩击和震颤法。5.呼吸训练(1)放松练习。①放松体位训练。例如,下肢抬高时可取仰卧位或半卧位、前倾坐位和立位等,注意在颈部、双肩、髋部、膝关节等处垫柔软枕头或棉被,放松相关部位的肌肉。②肌肉放松训练。依次使颈、肩、面部和腹部的肌肉交替完成紧张与放松,放松时间尽量延长。(2)腹式呼吸。患者取立位(体弱者可取半卧位或坐位),两手分别放在上腹部和前胸部。吸气时用鼻吸入,使膈肌最大限度地下降,腹部凸出;呼气时用口呼出,腹肌收缩、松弛,膈肌上抬,推动肺内气体排出,手感到腹部下降。缩唇呼吸。患者闭嘴用鼻吸气,呼气时口唇缩拢似吹口哨状,持续慢慢吹气,同时收缩腹部。吸与呼时间之比为1∶2或1∶3。缩唇程度与呼气流量以能使距离口唇15~20cm水平处蜡烛的火焰随气流倾斜而又不熄灭

为宜。腹式呼吸与缩唇呼吸每天训练3~4次,每次重复

吸与呼8~10次。缓慢呼吸。COPD患者常吸气短促,呼气深长而费力,不利于肺通气。如果将呼吸频率控制在每分钟10次左右,则可有效减少功能残气量,提高肺泡通气量,提高血氧饱和度。运动疗法护士应根据COPD患者的不同状态采用不同的活动强度,并制定与之相适应的训练方法。训练内容包括全身肌肉和呼吸肌的训练,如步行、上楼梯、骑踏车、上肢与下肢训练等。部分患者可采用6min行走距离测定,以判断患者的运动能力,然后采用定量行走或上下楼梯进行训练。训练可短时间分次进行,起始时间以

5min为宜,直至能耐受20min的训练,也可单次训练持续20min,

每次活动后心率至少增加20%,并在停止活动后5~10min恢复至

安静值,或活动时出现轻微呼吸急促为止。病情较重的COPD患者可以边吸氧边活动,以增强其活动信心。心理护理护士应多关心、体贴患者,以减轻患者的心理压力,缓解其焦虑情绪,培养其战胜疾病的信心。1.5康复教育预防预防慢性阻塞性肺疾病的关键是戒烟;注意保暖,避免受凉,预防感冒;改善环境卫生,做好个人职业防护,消除及避免粉尘、烟雾和刺激性气体对呼吸道的影响。康复宣教氧气的安全使用。在使用氧气的过程中,护士应指导患者及其家属注意防止引起火灾及爆炸、远离火源等。预防呼吸道感染。患者应注意保暖,预防