急性呼吸衰竭患儿的护理-2

急性呼吸衰竭患儿的护理概述急性呼吸衰竭（acuterespiratoryfailure，ARF）系指因各种疾病累及呼吸中枢或呼吸器官，导致肺通气和（或）肺换气功能严重障碍，出现低氧血症或（和）高碳酸血症，引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。呼吸衰竭常以血气分析指标来判断，根据血气分析结果，将呼吸衰竭分为两型，Ⅰ型呼吸衰竭：缺氧而无二氧化碳潴留（PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常）；Ⅱ型呼吸衰竭：缺氧伴CO2潴留（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg）。病因按照病变部位，急性呼吸衰竭分为中枢性和周围性两种。1.中枢性呼吸衰竭因呼吸中枢病变所致，如新生儿窒息、脑炎、脑膜炎、颅内出血、脑外伤、脑肿瘤等。2.周围性呼吸衰竭因呼吸器官病变或呼吸肌麻痹所致。（1）呼吸道疾病：如急性喉炎、支气管肺炎、哮喘持续状态、气管异物等。（2）胸廓病变：如脓胸、气胸、手术创伤等。（3）神经肌肉病变：如急性感染性多发性神经根炎、脊髓灰质炎等。病理生理急性呼吸衰竭的主要病理生理改变是肺通气量明显减少，通气与血流比例失调、肺泡与血液间气体弥散功能障碍，导致缺氧、二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒，对脑、心、肾等重要脏器造成影响。缺氧、二氧化碳潴留使脑细胞渗透性发生改变，出现脑水肿，颅内压增高，呼吸中枢受损，使通气量进一步减少，其结果又加重缺氧和呼吸性酸中毒。严重的呼吸性酸中毒影响心肌收缩力，使心搏出量减少，血压下降，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，导致肾功能不全，产生代谢性酸中毒，使酸中毒程度加重，出现混合性酸中毒，血氧饱和度进一步下降。临床表现1.呼吸系统表现气道阻塞性疾病常出现呼吸频率加快、鼻翼扇动、三凹征。上呼吸道梗阻以吸气性呼吸困难为主，下呼吸道梗阻以呼气性呼吸困难为主。中枢性呼吸衰竭常表现为呼吸节律紊乱，呈潮式呼吸、叹息样呼吸、呼吸暂停及下颌呼吸等。呼吸肌麻痹者呼吸浅而无力。2.低氧血症和高碳酸血症的表现（1）发绀：以唇、口周、甲床处明显，但在血红蛋白低于50g/L时发绀可不明显。（2）高碳酸血症症状：患儿可见出汗、摇头、烦躁不安、意识障碍等；由于体表毛细血管扩张，可有皮肤潮红；严重者出现惊厥、昏迷、视神经盘水肿等。临床表现3.其他表现（1）循环系统：早期血压升高，心率增快，以后则心率减慢，心律不齐，血压下降，甚至出现休克。（2）消化系统：严重者出现消化道出血，肝功能改变等。（3）神经系统：早期有烦躁、易激动、视力模糊，继而表情淡漠、嗜睡、意识障碍等，严重者可有颅内压增高、脑疝的表现。（4）泌尿系统：少尿或无尿，尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型，甚至肾功能衰竭。（5）电解质紊乱与酸碱失衡。辅助检查呼吸衰竭早期或轻症，PaO2降低，PaCO2正常；晚期及重症，PaO2降低，PaCO2升高。治疗原则1.积极治疗原发病及防治感染尽早去除病因及诱发因素，如有感染因素及时选用敏感抗生素。2.改善呼吸功能保持呼吸道通畅，采用适合的氧疗。3.纠正酸碱失衡和电解质紊乱保证供给足够的热量和水分，呼吸性酸中毒以改善通气为主，合并代谢性酸中毒时给予碳酸氢钠纠正。治疗原则4.维持心、脑、肺、肾功能（1）强心剂及血管活性药物：伴严重心力衰竭时，应用毒毛花甙K等快速强心剂，小剂量缓慢静推。血管活性药物主要选用多巴胺或酚妥拉明。（2）呼吸兴奋剂：中枢性呼吸衰竭时可用山梗菜碱、尼可刹米等。（3）脱水剂及利尿剂：脑水肿时常用20%甘露醇、呋塞米等。（4）肾上腺皮质激素：常用地塞米松，可增加患儿应激能力，减少炎症渗出，缓解支气管痉挛，降低脑血管通透性，减轻脑水肿等。5.人工辅助呼吸气管插管或切开，使用人工呼吸机。常见护理诊断/问题1.气体交换受损与肺通气及换气功能障碍有关。2.不能维持自主呼吸与呼吸中枢功能障碍或呼吸肌麻痹有关。3.潜在并发症：感染、多器官功能衰竭等。4.恐惧与病情危重有关。护理措施1.保持呼吸道通畅（1）协助排痰：鼓励并指导清醒患儿用力咳痰，对咳嗽无力的患儿定时翻身拍背，以利于排痰。（2）湿化气道：遵医嘱给予超声雾化吸入，每次15分钟，每日3～4次。雾化器内可同时加入解痉、化痰、抗生素等药物，利于通气和排痰。（3）必要时用吸痰器吸痰：对于无力咳嗽、昏迷、气管插管或气管切开的患儿，定时给予吸痰，一般每2小时吸痰1次。吸痰时动作轻柔敏捷，负压不宜过大，时间不宜过长。（4）合理用氧：根据不同情况选择合适的吸氧方式，一般采用鼻导管、头罩或面罩等方法给氧。通常氧流量为1～2L/min，浓度25%～30%。严重缺氧时，可给予60%～100%的氧，但持续时间不可超过4～6小时，以免氧中毒。将氧气装置的湿化瓶盛入60℃左右的温水，以吸入温湿化的氧气为宜。氧疗期间应定期监测血气分析，一般要求PaO2保持在65～85mmHg（8.65～11.31kPa）为宜。护理措施2.维持有效呼吸（1）机械通气应用指征：①呼吸频率过慢，仅为正常的1/2，或频繁呼吸暂停、时间长达10秒以上者；②呼吸肌麻痹所致呼吸微弱，两肺呼吸音降低者；③虽吸入高浓度氧，但缺氧症状不能缓解，PaO2仍低于60mmHg（8.0kPa）；④呼吸骤停或即将停止者。（2）禁忌证：①张力性气胸、多发性肺大泡。②肺部病变广泛，超过三叶以上，肺功能严重受损。③重症先天性心脏病。④全身衰竭，恶病质。护理措施（3）护理注意事项1）专人监护：根据患儿血气分析结果调整呼吸机各项参数，定时检查各项参数是否符合要求，同时做好记录；注意观察患儿的胸廓起伏、神态、面色、周围循环等，防止通气不足或通气过度；防止发生堵管或脱管等情况。2）防止继发感染：定期进行呼吸机管道消毒，用苯扎溴铵浸泡，每日1次。室内用紫外线灯照射，每日1～2次，每次30分钟。每天更换湿化器滤纸，消毒加温湿化器，雾化液要新鲜配制，以防污染。3）保持呼吸道通畅：定时为患儿翻身、拍背、吸痰，特别要注意更换体位，以改善肺部循环，促进痰液引流。护理措施4）做好撤离呼吸机前的准备：逐渐减少强制呼吸的次数，或逐渐降低压力水平，或每日停用呼吸机数次，并逐渐延长停用时间，若脱离呼吸机2～3小时患儿无异常，则考虑撤离呼吸机。在撤离前要备好吸氧装置、吸痰设备、解痉药品及再插管物品，停用呼吸机后密切观察患儿呼吸、循环等生命体征，以防发生意外。5）撤离呼吸机的指征：①患儿病情改善，呼吸、循环系统功能稳定；②能持续自主呼吸2～3小时以上无异常；③吸入50%氧时，PaO2＞50mmHg（6.65kPa），PaCO2＜50mmHg（6.65kPa）；④在间歇指令通气等辅助通气条件下，能以较低的通气条件维持血气正常。护理措施3.密切观察病情，防止并发症的发生（1）将患儿安置在重症监护病房里，进行特别护理。监测患儿生命体征，包括呼吸频率、节律、类型、心音、心率及节律、血压及血气分析等。注意观察