急性胰腺炎中西医诊治策略

1

急性胰腺炎中西医诊治策略2内容中西医结合治疗SAP的回顾中西医结合治疗SAP的现状3中西医结合治疗SAP的回顾4SAP的治疗5AP西医治疗观点转变第一阶段(1889年-20世纪初)---非手术治疗第二阶段(20世纪初-40年代)---手术治疗

-小网膜囊内清创+腹部引流术式.第三阶段(20世纪40-60年代)---非手术治疗第四阶段(20世纪60-90年代)---扩大的手术治疗

-胰腺大部切除术;全胰切除术.第五阶段(20世纪90年代-今)---非手术治疗+合理择期手术治疗6中医药治疗急性胰腺炎历史沿革属于中医“脾热病”

“脾心痛”

“结胸病”文献记载-“腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也……痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也”

—《内经·厥病篇》-“按之心下满痛者，此为实，当下之，宜大柴胡汤”—《金匮要略》-“⋯⋯从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之”

—《伤寒论》7中医药治疗急性胰腺炎历史沿革20世纪50年代以中医为主中西医结合防治急腹症天津南开医院吴咸中院士-1965年《中西医结合治疗胰腺炎300例总结》首次提出辩证分六型-1975年成立天津市中西医结合急腹症研究所-1970-1980年重症急性胰腺炎早期手术为主，中西医结合非手术治疗为辅。8

中西医结合治疗SAP的现状9AP的分类1992年以前均按照病理解剖进行分类

-水肿型和出血坏死型1992年亚特兰大会议以及其后的国际会议均根据病情严重程度进行分级(MAP和SAP)-在明确AP的基础上符合下面任何一项为SAP-Ranson评分≥3分

-APACHEⅡ评分≥8分

-BalthazarCT分级Ⅱ级或Ⅱ级以上

-合并脏器功能障碍2005年英国的循证指南在上述基础上又把发病24小时内血清CRP>150mg/L作为SAP的诊断指标之一。

10SAP现行评分体系APACHE-II评分Ranson评分BathazarCT评分系统1112Ranson评分入院早期指标入院48小时指标1、年龄＞55岁2、血糖＞11.2mmol/L3、血清LDH＞350IU/L4、WBC＞16×109/mm35、AST＞250单位1、Hct减少10%以上2、血钙低于2mmol/L3、Po2＜60mmHg4、BE≤–4mmol/L5、BUN＞7.9mmol/L6、在48小时内液体潴留大于6L满足一项给1分(总分11分)<3分为MAP≥3分为SAP13

重症急性胰腺炎（BalthazarCT分级平分系统）

分级CT所见记分

A级 胰腺显示正常 0 B级 胰腺局限性或弥漫性肿大（包括轮廓不规则、密度不均、局限性积液） 1 C级 除B级病变外，还有胰周的炎性改变 2 D级 除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区 3 E级 胰腺或胰周有2个或多个积液积气区 4

胰腺坏死范围≤30%，加2分 胰腺坏死范围≤50%，加4分 胰腺坏死范围＞50%，加6分 严重度分为三级：I级，0-3分；II级，4-6分；

III级，7-10分

II级以上为重症14病人收治流程图15重症急性胰腺炎危重度筛查标准基础状况：

-高龄患者>70岁及意识模糊患者

-基本生命体征异常：心动过速、SpO2<90%、BP过低或过高呼吸功能不全：

-呼吸状态不良（R＜5次/分或R＞36次/分，节律异常等）

-血气分析指标异常（SpO2<90%、PaO2<60mmHg、PaCO2>55mmHg）

-存在气道风险（如呼吸困难、气道梗阻表现等）循环功能不稳：

-经积极液体复苏仍不稳定，HR＞140次/分或＜40次/分，收缩压低于90mmHg需要侵入性监测和/或血管活性药物支持少尿或者无尿：（自主尿量<0.5ml/kg/h超过6小时）严重内环境紊乱：

-[Na+]<110mEq/L或>170mEq/L

[K+]<2mEq/L或>7mEq/L;-血糖<4mmol/L或>15mmol/L;pH<7.2或>7.5

意识水平突然降低：昏迷，瞳孔不等大，反复或者持续的癫痫发作。以上未提及但主管医师判断病情危重者注:满足以上2条标准或独立满足一、二、三条者均为有收治ICU指征的高危患者。16中医中药研究成果——热病观理论17SAP热病观的证期分类18SAP分期证候特点气分证期-多属里证、热证、实证、阳证，正盛邪实或正盛邪轻。主要病机为郁、热、瘀、结。血分证期-为本病的深重阶段，多属邪实正虚，正不敌邪。可见多种变证。脏衰证期-为本病的危重阶段，多因毒邪弥漫三焦，而致气血逆乱，脏器衰败。可见内闭外脱、亡阴亡阳等。恢复期-大病之后，邪去正伤，故病后多见气阴（血）两伤或脾胃不和或脾虚湿困等证。19中医中药在SAP治疗中的作用20分期辨证及治法方剂21伴急性梗阻性化脓性胆管炎（立即）伴急性胆管炎（24h）伴胆道梗阻（72h）22早期阶段

-经积极内科治疗,病情仍不断加重，且B超、CT等显示胰外侵润范围仍不断扩大。

-暴发性胰腺炎在诊断确定之后，经过短期非手术治疗而多器官功能障碍不能纠正者。

-不能排除其他原因所致的急腹症。23后期阶段-胰腺和胰周坏死组织继发感染。-出现需手术处理的并发症，如大出血、肠瘘。-晚期形成局限性脓肿或巨大假性囊肿。24绝对适应症

-合并急性肾损伤(AKI)且APACHEⅡ评分≥12:主张早期即进行积极的干预。25相对适应症合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）合并中枢神经系统改变（如胰性脑病，代谢性脑病等）合并水负荷过重（心功能不全）