急性胰腺炎诊治-2

急性胰腺炎诊治

(acutepancreatitisAP)国内历史性会议1984年第一届全国胰腺外科研讨会议讨论SAP；1996年贵州第六届胰腺外科会议上对诊断与分级标准达成了共识；--中华医学会外科学会胰腺学组．急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第二次方案)．中华外科杂志，1997；35(12)：773；2000年杭州第八届会议上制定草案；--中华医学会外科学分会胰腺外科学组．重症急性胰腺炎诊治原则草案．中华外科杂志，2001；39(12)：963；2004年威海第十届会议讨论修订；2006年西宁第十一届会议讨论后定稿。--中华医学会外科学分会胰腺外科学组．重症急性胰腺炎诊治指南．中华外科杂志，2007；45(11)：727；对Atlanta分类的修订----20121.InternationalAssociationofPancreatology(IAP);2.AmericanPancreaticAssociation(APA);3.EuropeanPancreaticClub(EPC);4.PancreaticDisordersSectionoftheAmericanGastroenterologicalAssociation;5.SocietyforSurgeryoftheAlimentaryTract(SSAT);6.PancreasClub;7.AmericanHepato-Pancreato-BiliaryAssociation(AHPBA);8.JapaneseAssociationofHepato--Biliary–PancreaticSurgery;9.PancreasNetworkofNewZealand;10.AustralasianPancreaticClub.---PeterABanks,etal.Gut,2012,O:1-10DOI:10.1136/gutjnl-2012-302779最新共识2013-3中国上海共识2013-5国际胰腺协会胰腺炎诊治指南2015-1中国急性胰腺炎诊治指南急性胰腺炎病因诊断分期及分型治疗预后急性胰腺炎的病因梗阻因素（结石、肿瘤、先天发育异常等）高脂血症暴饮暴食高钙血症

创伤

腹腔压力升高，胰腺缺血

某些药物，如雌激素、口服避孕药、硫唑嘌吟等与急性胰腺炎具有直接的因果关系。

病毒感染

少数急性胰腺炎找不到原因，称为特发性胰腺炎。

Vater壶腹部的阻塞引起胆汁反流进入胰管内和各种原因造成的胰液分泌增多或排出障碍是导致急性胰腺炎的主要原因。辅助检查实验室检查：血清淀粉酶或脂肪酶、肝脏酶学、血钙、甘油三酯及血常规等影像学检查（右上腹B超、CT及MRI)（1）行首次CT评估的最佳时机为发病72-96小时之后

（2）病因诊断检查：B超检查阴性，行内镜超（EUS）,如果仍为阴性建议行（分泌素刺激下）MRCP检查以明确是否存在少见的形态学异常急性胰腺炎诊断临床上符合以下3项中的2项：①腹痛（急性、持续、剧烈上腹部疼痛，常向背部放射）②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性>正常上限值3倍③增强CT、MRI或腹部超声发现AP迹象分期及分型分期

早期：发病二周之内

后期：二周以后分型

病理分型

临床分型病理分型急性间质水肿性胰腺炎多数属轻型病变，经治疗后炎症易在短期内消退急性出血坏死性胰腺炎广泛坏死、出血为特征晚期坏死组织合并感染，形成脓肿，主要致病菌为革兰阴性杆菌，与肠道菌群移位有关基本病理改变为水肿、出血和坏死临床分型轻型急性胰腺炎（MAP）重型急性胰腺炎

中度重型急性胰腺炎（MSAP）

重度重型急性胰腺炎（SAP）AP严重程度分级MildAP没有器官功能衰竭没有局部和其他系统的并发症ModeratelySAP有一过性器官功能衰竭（＜48h）有局部和其他系统的并发症SAP持续的器官功能衰竭单个器官/多个器官衰竭---PeterABanks,etal.Gut,2012,O:1-10SAP的局部并发症胰腺/胰周液体积聚胸腔积液胃流出道梗阻脾、门静脉血栓；脾梗死脾动脉假性动脉瘤结肠坏死；消化道穿孔推荐采用高分辨率、多层增强CT扫描局部并发症的存在并不影响胰腺炎的严重程度BanksPAetal.Gut2013,62:102-111胰腺/胰周液体积聚的分类急性胰周液体积聚（acuteperipancreaticfluidcollection，APFC）急性坏死物积聚（acutenecroticcollection，ANC）胰腺假性囊肿（pancreaticpseudocyst）包裹性坏死（walled-offnecrosis，WON）坏死性感染（infectednecrosis）WONWON假性囊肿BanksPAetal.Gut2013,62:102-111new影像学表现（一）APFCANC急性胰周围液体积聚急性坏死性积聚影像学表现（二）PancreaticpseudocystWOPN(walled-off)胰腺假性囊肿界限清楚的胰腺坏死胰腺/胰周液体积聚的关系急性胰周液体积聚（APFC）急性坏死物积聚（ANC）胰腺假性囊肿包裹性坏死（WON）胰腺坏死性感染4w4wZaheerA,etal.AbdomImaging,2012May151w2w4w5w（引流后）SAP的全身并发症SIRS（全身炎症反应综合征）败血症腹腔间室综合征（ACS）脏器衰竭：两个脏器以上（MOF）胰性脑病（PE）BanksPAetal.Gut2013,62:102-111SAP治疗中的困惑—SIRS期SIRS期常为发病后2周，但时间上个体差异很大界定时间常在主观上影响外科治疗决策SIRS期之后并非都会进入感染期SIRS期可否行微创治疗？ENBD,ERCP,CVVH在此期间的治疗作用和适应症？SIRS的诊断SIRS定义为以下4项指标中出现2项或以上者

(1)体温

<36℃(96.8℉)或

>38℃

(2)心率

>90/min

(3)呼吸频率

>20/min

(4)白细胞计数

<4×109/L或

>12×109/L或未成熟粒细胞

>10%SIRS临床价值

（1）判断急性胰腺炎患者入院时及入院后48小时病情严重程度最佳方法（2）持续48小时以上的器官功能衰竭急性胰腺炎患者死亡的关键因素败血症SAP若合并败血症，死亡率可高达50%～80%机体免疫防御机制遭受严重破坏，胰腺继发感染或肠源菌移位引起细菌感染主要以革兰氏阴性杆菌为主，真菌感染也有大量报道MifkovicA,etal.BratislLekListy,2006,107:296SuMS,etal.ChinMedJ,2012,125:1772感染细菌来源胆道细菌进入胰腺十二指肠液逆流巨噬细胞带菌肠黏膜屏障破坏，细菌移位（主流认识）正常和应激状态下的肠屏障肠道上皮组织能够防止肠道内细菌、细菌产物逸至肠道外；偶有少量细菌或内毒素移位，肠道免疫细胞也能予以清除，由之还可产生免疫耐受力肠粘膜细胞萎缩，肠细胞间紧密连接分离、增宽与损害，细菌或内毒素从细胞旁通路大量外移；肠道免疫细胞功能障碍，不能有效地遏制和消除移位的细菌和内毒素，且过度的炎性反应造成自身组织损伤。肠屏障功能受损的具体表现腹腔间室综合征（ACS）腹腔室间隔综合症（ACS）：指持续性的腹腔内压力>20mmHg（伴或不伴腹主动脉灌注压<60mmHg），与新发器官功能衰竭相关腹腔内高压（IAH）定义：持续或反复出现的腹腔内压力升高，压力值>12mmHg，IAH分级如下：I级（12-15mmH）；II级（16-20mmHg）；III级（21-25mmHg）；IV级（>25mmHg）60-80%的重症急性胰腺炎患者会出现IAH，20%演变为ACS胰性脑病（PE）PE是AP的严重并发症之一，可表现为耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬、昏迷等，在SAP中的发生率可高达18.2%，病死率为67%PE多发生于AP早期，但其具体机制不明，可能和SAP时过多的氧自由基、细胞因子的释放、微循环障碍等因素有关DingX,etal.HepatobiliaryPancreatDisInt,2004,3:608ZhangXP,TianH.HepatobiliaryPancreatDisInt,2007,6:134急性胰腺炎的治疗总的原则MDT指导下，综合‘个体化’精准治疗早期识别重症患者，预见、预防并发症发生正确认知指南，科学运用指南MDT（2012-12）AP治疗的策略

初期处理和监护

脏器功能维护

抑制胰腺外分泌123营养支持4

益生菌应用

胆源性AP内镜治疗

并发症处理678

手术治疗9

抗生素应用5

其他10发病初期的处理和监护AP治疗原则：禁食胃肠减压、补充体液、维持水电解质平衡、减少及抑制胰腺分泌等监护生命体征严密观察每小时尿量，严格记录24小时出入量监测中心静脉压（CVP）评估患者神志、口渴、皮肤弹性及腹围及胃肠道功能DimagnoMJ.Advancesinmanagingacutepancreatitis.F1000MedRep,2009,1:59ICU入住指征（一）急诊医学学会（SocietyofCriticalCareMedicine，SCCM）”推荐

(1)脉率<40或

>150次/min

(2)动脉收缩压<80mmHg(<10.7kPa)或平均动脉压<60mmHg(<8.0kPa)或动脉舒张压>120mmHg(>16kPa)(3)呼吸频率>35次/min

(4)血清钠<110mmol/l或

>170mmol/l(5)血清钾<2.0mmol/l或

>7.0mmol/lICU入住指征（二）(6)paO2<50mmHg(<6.7kPa)(7)pH<7.1或

>7.7(8)血糖

>800mg/dl(>44.4mmol/L)(9)血钙>15mg/dl(>3.75mmol/L)(10)无尿(11)昏迷状态重症急性胰腺炎患者一.早期液体复苏补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量严格控制晶体：胶体比，实时调整“控制性液体复苏”策略第一阶段：积极扩快速充血容量（晶胶比＝2:1，6h内完成）第二阶段：调控液体的体内分布（晶胶比＝3:1，小剂量速尿）WarndorfMG,etal.ClinGastroenterolHepatol,2011,9:705FisherJM.AmJGastroenterol,2012,107:1146DuXJ,etal.Pancreas,2011,40:1220TrikudanathanG.Pancreas,2012,41:827HuberW,etal.CritCareMed,2008,36:2348目标首次液体复苏，用平衡液5-10ml/kg/h的速度进行静脉输注(1)非侵袭性指标：心率<120/min，平均动脉压65-85mmHg(8.7-11.3kPa)及尿量>0.5-1ml/kg/h；(2)侵袭性指标：每搏输出量的变化和胸腔内血容量测定；(3)生化指标：红细胞比容35-44%二.脏器功能维护早期液体复苏针对急性肺损伤或呼吸衰竭的治疗针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗其他脏器功能的支持尽早尽快（高于65岁患者，早上早下）1.ARDS的治疗ARDS诊断R>30,呼吸困难和发绀PaO2/Fio226.6kpa(200mmHg)机械通气（PEEP/IMV)早期、大剂量、短程糖皮质激素应用气管镜下肺泡灌洗术2.急性肾损伤或衰竭的治疗连续肾脏替代疗法（CRRT）指征：①伴急性肾功能衰竭，或尿量≤0.5ml/（kg·h）②早期伴2个或2个以上器官功能障碍③SIRS伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显④伴严重水电解质紊乱⑤伴胰性脑病连续性血浆滤过吸附（CPFA）+持续静脉-静脉血液滤过（CVVH）HeCetal.JClinGastroenterol2012,Oct173.其他脏器功能的支持肝功能异常：保肝药物弥散性血管内凝血（DIC）：肝素上消化道出血：PPI肠道功能维护：生大黄、硫酸镁、乳果糖、谷氨酰胺制剂、肠内营养等三.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂生长抑素及其类似物（奥曲肽）可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对缓解Oddis括约肌压力也有一定作用PPI可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌AP发生早期应用奥曲肽（50μg/h）72h，对于预防肥胖患者进展至SAP有一定作用，其机制是提高血液中生长抑素水平，并减少炎症因子YangF,etal.Pancreas,2012,41:1206四.早期肠内营养肠内营养（EN）优点：改善门静脉系统循环、恢复肠功能、维护肠屏障防止肠内毒性细菌易位、有利于蛋白合成早期EN（48～72h内），滋养喂养(trophicfeeds)，5天内达到50%-65%目标量，（10-30ml/h)营养需要量：热卡25～35Kcal/（kg.d）、蛋白1.2～1.5g/（kg.d）短肽制剂→整蛋白制剂MirtalloJM,etal.JParenterEnteralNutr,2012,36:284SinghN,etal.Pancreas,2012,41:153肠内营养肠内营养（EN）优点：改善门静脉系统循环、恢复肠功能、维护肠屏障防止肠内毒性细菌易位、有利于蛋白合成肠道可以安全使用时就应尽可能尽早使用（ESPEN2006年肠内营养指南）早期EN（48～72h内），滋养喂养(trophicfeeds)，5天内达到50%-65%目标量（黎介寿院士）五.抗生素使用1990s2000s2008常规应用

用or不用？不推荐常规应用？Gastroenterology

2007,132:1127既往认为胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌，因此预防性使用抗生素能够显著改善SAP预后，降低病死率，减少胰腺和胰周感染发生率中国急性胰腺炎诊治指南推荐意见对于胆源性胰腺炎，或重症胰腺炎应常规使用抗生素胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌抗生素的应用应遵循三大原则：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主脂溶性强有效通过血胰屏障推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药，疗效不佳时改用其他广谱抗生素，疗程为7－14d，特殊情况下可延长应用中华消化杂志2004年3月第24卷第3期190页治疗性使用抗生素SAP患者中任何形式的感染均为抗生素治疗指征三大原则：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障建议采用“降阶梯”策略：广谱→特异①碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、多尼培南②青霉素+β-内酰胺酶抑制剂：派拉西林-他唑巴坦③第三代头孢菌素+抗厌氧菌：头孢吡肟+甲硝唑/头孢他啶+甲硝唑④喹诺酮+抗厌氧菌：环丙沙星+甲硝唑/左氧氟沙星+甲硝唑疗程建议1～2周六.益生菌使用益生菌应用于SAP尚存在争议vanBaalMC,etal.Pancreatology,2012,12:458BesselinkMG,etal.Lancet,2008,371:651

不推荐针对急性胰腺炎患者预防性应用肠道益生菌以防止感染性并发症七.胆源性胰腺炎的内镜治疗胆源性SAP发病48～72h内为ERCP最佳时机胆源性MAP于住院期间均可行ERCP治疗胆源性SAP早期行ERCP能够降低胰腺炎相关并发症的发生率，但对SAP病死率率无直接影响若伴有明显的胆管炎或胆道梗阻表现，早期ERCP则有必要胰腺炎恢复后应该“尽早”行胆囊切除术TseF.CochraneDatabaseSystRev,2012:CD009779.AyubK,etal.CochraneDatabaseSystRev,2010:CD003630.MorettiA,etal.DigLiverDis,2008,40:379PetrovMS,etal.AnnSurg,2008,247:250vanBaalMC,etal.AnnSurg,2012,255:860八.AP并发症处理急性胰周液体积聚（APFC）急性坏死物积聚（ANC）胰腺假性囊肿包裹性坏死（WON）感染感染可根据临床需要引流引流大部分不需处理，可自行吸收引流+内镜+手术坏死性胰腺炎行外科操作指征（1）临床怀疑或证实为感染性坏死性胰腺炎，伴病情恶化，尤其当坏死灶已形成包裹（2）缺乏感染性坏死的证据