急腹症的诊断与鉴别诊断-3

急腹症的诊断与鉴别诊断中日友好医院急诊科陈少轩急腹症定义急腹症是以急性腹痛为主要表现的腹部急性疾病的总称。病因包括；急性炎症，穿孔，破裂，梗阻，出血，血管栓塞等。腹痛的发生机理引起腹痛的伤害性刺激参与疼痛形成的几个环节引起腹痛的伤害性刺激消化管道的运动功能障碍：肠蛔虫症引起的肠痉挛，胆道运动功能失调引起的胆绞痛，为其典型代表。消化管道的机械性梗阻：肠梗阻时的阵发性腹痛，胆道结石梗阻时的阵发性胆绞痛。腹腔脏器的炎症：腹腔脏器损伤及破裂：腹腔脏器的血运障碍：以胃肠道慢性缺血和急性血运障碍为最常见。恶性肿瘤：腹痛为恶性肿瘤的晚期症状。其它少见的病因：如铅中毒、系统性硬皮病、系统性结节性红斑、结节性动脉周围炎及皮肌炎、脊髓空洞症等皆可出现腹部脏器或腹痛症状。参与疼痛形成的几个环节腹腔内感受器致痛物质（1）无机离子：钾离子是细胞内的主要阳离子，（2）胺类：5-羟色胺已被证明是较强的致痛物质。（3）肽类：以徐缓激肽的致痛作用为最强。机械和物理的致痛因素某些机械性和物理性因素，如消化管道的过度膨胀、肠管的牵拉、肠系膜的扭转以及直接的机械损伤，可直接或间接地刺激神经或痛感受器而发生疼痛。痛刺激转换为痛传入冲动痛觉向中枢神经的传送在腹腔有两个不同的通路：来自内脏器官组织的痛纤维和植物神经同行，进入脊髓和脑，其中支配胸、腹部脏器的，加入交感神经干中；而食管、咽和骨盆组织的痛纤维则加入副交感神经。腹壁及壁层腹膜的传入神经属躯体神经，痛纤维的细胞体均位于后根神经内，再通过脊髓传入大脑。损伤、炎症、缺血时的致痛过程缺血损伤直接或间接刺激神经或痛感受器快痛局部酸化H+↑循环细胞解体破坏释放激肽致活酶钾血小板和组织细胞破坏+α2球蛋白5-羟色胺和组织胺慢痛痛感受器血管扩张、通透性增加组织水肿、细胞增多激肽炎症腹痛的分类根据腹痛性质的分类法根据腹痛传导途径的分类法根据腹痛性质的分类法(1)阵发性绞痛为平滑肌痉挛性收缩或蠕动增强所引起。其特点是，腹痛突然发生，短时间内即可达到高峰，持续一定时间后可自行缓解，间隔一定时间又反复发作。这种疼痛往往表示空腔器官有痉挛或梗塞，如肠梗阻，胆结石及泌尿系统结石等。

三种常见绞痛的鉴别类别疼痛部位伴随症状肠绞痛脐周围肠鸣音亢进，有时可见蠕动波胆绞痛右上腹或剑突下，放射至右肩部可伴有黄疸，发冷发烧或胆囊胀大肾绞痛腰部，向腹股沟，外生殖器及大腿内侧放射常伴有尿频等症状，可见血尿根据腹痛性质的分类法(2)持续性胀痛（或钝痛）：持续性胀痛伴有阵发性加重，多表示在炎症的同时还伴有空腔器官的梗阻；如开始为阵发性绞痛，以后转为持续性胀痛，则表示空腔器官的梗阻已并发炎症或已发生血运障碍。持续性捻痛（或拧痛）：为肠管、游离器官或带蒂肿瘤扭转所引起。根据腹痛性质的分类法(3)持续性锐痛：多见于溃疡病急性穿孔或急性出血性坏死性胰腺炎，由于刺激性强的消化液作用于壁层腹膜所致。根据腹痛性质的分类法(4)烧灼样上腹痛：为酸性胃内容物刺激胃十二指肠溃疡所引起，常于进食或服用碱性药物之后而得到缓解。刺痛：由于发炎的浆膜相互摩擦所引起。常在深呼吸、咳嗽或体位改变时出现。疼痛的出现及消失均较快。见于腹膜及肝脾周围炎等。根据腹痛传导途径的分类法(1)内脏性腹痛：内脏性腹痛不仅仅是一个疼痛的反应，同时也是一个腹腔内脏器官机能紊乱的信号。特点：部位不精确、范围较弥散、多数脏器的疼痛感觉位于中线上、腹痛感受位置与其相同胚胎来源的脏器部位相似。根据腹痛传导途径的分类法(2)腹壁性疼痛的特点：疼痛尖锐、程度剧烈、范围清晰、定位准确，能从腹痛的感受部位上较准确地反映疾病的脊髓节段。根据腹痛传导途径的分类法(3)牵涉痛（referredpain）是腹部某一器官引起的疼痛除在原刺激部位被感知外，还在远离该器官内脏神经传导之外的部位被感知的现象。特点是内脏感觉移行到体壁感觉，又称感觉-感觉的反射现象，疼痛锐利、程度剧烈、定位准确、多位于一侧，局部可有压痛、轻度肌紧张及皮肤感觉过敏。根据腹痛传导途径的分类法(4)转移性疼痛（shiftingpain）：是随着病情发展出现从内脏疼向腹壁痛转变的现象。腹内脏器感觉神经支配及疼痛感受部位(1)胚胎来源脏器脊髓节段神经支配神经丛疼痛部位前肠

食管远端T5~T7胸骨后胃、十二指肠T6~T9内脏大神经(T4~T9)双侧腹腔丛上腹正中、剑突下附近肝、胆T7~T10内脏大神经单侧上腹正中偏右同侧上腹及肩胛下区胰T7~T12胰头经右侧干\胰尾经左侧干腹腔丛上腹及后腰部（胰头偏右胰尾偏左腹内脏器感觉神经支配及疼痛感受部位(2)胚胎来源脏器脊髓节段神经支配神经丛疼痛部位中肠

小肠T8~T11内侧大神经双侧腹腔丛脐周盲肠、阑尾T9~T11腹腔丛脐周偏右升、横结肠T10~T12，L1内脏小神经(T10~T11)双侧肠系膜丛升结肠在脐右，横结肠近端2/3在脐与耻骨联合之间腹内脏器感觉神经支配及疼痛感受部位(3)胚胎来源脏器脊髓节段神经支配神经丛疼痛部位后肠

横结肠远端1/3内脏小神经双侧肠系膜丛降结肠在脐左，横结肠远端1/3及乙状结肠在脐与耻骨联合之间降、乙结肠直肠S2~S4内脏小神经双侧、骶神经耻骨上、会阴部腹内脏器感觉神经支配及疼痛感受部位(4)胚胎来源脏器脊髓节段神经支配神经丛疼痛部位肾、输尿管、T10~T12，内脏最下神经(T12)单侧肾丛同侧下腹、腹股沟、睾丸L1阴囊膀胱颈、前列腺S2~S4骶神经膀胱丛下腹正中、会阴部卵巢、输卵管、子宫T10~T12，L1内脏小神经单侧腹下丛脐与耻骨联合之间同侧下腰部急性腹痛病人疼痛性质的确定发作方式腹痛特点腹痛部位伴随症状病情定性可能诊断骤然腹痛（数秒钟内）剧烈难忍（麻醉剂无效）剑突下剑突下偏左剑突下后背烧灼感束胸感血管破裂脏器缺血绞窄脏器穿孔动脉瘤破裂心肌梗死胃十二指肠穿孔快速发展严重且恒定脐周上腹正中或弥漫不定上腹部上腹部恶心恶心呕吐脏器缺血绞窄重度炎症内出血肠系膜动脉栓塞肠绞窄重度胰腺炎宫外孕稳定进展性持久稳定钝痛右上腹右下腹左下腹食欲不振恶心、呕吐恶心、呕吐或腹泻腹内感染脏器炎症肝炎、胆囊炎、胆管炎阑尾炎憩室炎间歇性发病绞痛与缓解交替脐周右下腹左下腹腹涨、频繁呕吐停止排便排气梗阻性梗阻性肠梗阻肾绞痛不同部位腹痛的常见病因剑突下或心窝部疼痛胃、十二指肠溃疡急、慢性胃炎胃癌急、慢性胰腺炎食管炎膈疝右上腹痛急性阵发性绞痛多为胆道疾病所引起，包括胆石症、胆囊炎、胆道蛔虫症及胆道运动功能紊乱。肝外胆管结石、化脓性胆管炎及先天性总胆管囊性扩张，除右上腹及剑突下疼痛外，还常伴有发冷发烧及黄疸。右上腹持续性胀痛应考虑肝脏疾病，如急性肝炎、肝脓肿等。急性心力衰竭的病人，由于肝脏淤血肿胀亦可引起右上腹疼痛，此时多半有肝脏肿大。其它如大肠疾患及某些泌尿系统疾病也可引起右上腹痛，应注意大便及尿的变化。左上腹痛脾脏疾患，包括脾脏急剧肿大、脾梗塞及脾周围炎、游走脾，可引起左上腹部急性疼痛。主要侵犯胰体、尾部的慢性胰腺炎、假性囊肿及肿瘤，某些泌尿系统疾病，如肾石、肿瘤及多囊肾，亦可引起左上腹痛，而且多波及大腰背部。溃疡性结肠炎、癌及脾曲综合症也是应当注意的问题，这些疾病左上腹痛仅是其症状之一，结合其它症状及进行必要的特殊检查多可确诊。右下腹痛（1）阑尾疾病：这是右下腹痛最常见的原因。常见的急、慢性阑尾炎及其并发症，少见有阑尾黏液囊肿、癌、类癌及肠套迭等均以阑尾炎的症状为表现。多数病例只有根据手术中的所见及术后病理检查才能最后确诊。（2）回盲部及末端小肠疾病：常见疾病有回盲部结核、癌瘤、肠套迭及克隆病等。这些疾病的发病过程及临床表现都有所不同。当病情发展到一定阶段，均会出现程度不同的低位小肠梗阻症状，多在右下腹部可触及硬结或包块。回肠麦克尔憩室炎的临床表现与急性阑尾炎极相似，但腹部压痛点较阑尾炎略高且偏象内侧。右下腹痛（3）肠系膜淋巴腺结核：病程较长，多有低烧、盗汗等结核病的全身症状，腹部不规则。（4）泌尿系统疾病：右侧肾及输尿管结石、游走肾、肾及肾结核、肾囊肿及肾盂积水，均可出现右下腹痛症状。但这些病人都应有泌尿系统的相应症状，而且疼痛多波及到腰背部或腹股沟或大腿内侧放射。（5）妇科疾病：异位妊娠破裂、卵巢滤泡破裂出血、卵巢囊肿蒂扭转、带蒂子宫肌瘤扭转。急、慢性盆腔炎及子宫内膜异位症等也可以引起右下腹痛。但这些疾病的腹痛位置均偏低，主要压痛点常在耻骨上部。盆腔检查有助于确诊。左下腹痛降结肠与乙状结肠疾病、慢性便秘有时出现左下腹痛。左侧异位妊娠破裂及肾、输尿管结石也是左下腹痛的可能原因。在及为少见的内脏转位者，回盲部与阑尾位于左下腹部，当上述器官发生疾病时出现左下腹痛。全腹性疼痛突然发生的全腹痛常意味着病变广泛或病情严重。由腹腔内局限性炎症扩散而引起的全腹膜炎，在开始阶段都会有局限性炎症的症状与体征。在扩散之后，腹痛及压痛仍以原发病部位为最明显。腹痛的诊断与鉴别诊断首先应掌握与腹痛有关的解剖学、生理学及病理学知识，以便能通过疼痛这个现象去探求产生疼痛的原因、部位，有助于作出定性及定位诊断；其次是按照一定程序进行系统检查，防止顾此失彼；再次是建立正确的思维方法，对于病人所提供的病史数据及临床检查所收集到的数据，进行由表及里、由浅入深的分析，对于可能的病因病理该肯定的肯定，该排除的排除，把最后的诊断建立在可靠的科学基础之上；最后还应跟踪病情变化，随时补充或修正原来的诊断意见，以便不断完善治疗方案，改进治疗方法。各科急腹症的特点外科急腹症

1）腹痛为首发症状，且持续存在，部位较固定。2）腹部体检压痛固定，有肌紧张，腹膜刺激征。3）肠鸣音亢进或气过水声。4）伴有休克或进行性贫血。5）腹腔穿刺有异常发现。6）腹部平片或B超提示穿孔或脏器破裂出血。各科急腹症的特点

内科急腹症：常先有发热或腹泻等，腹痛常不是首发症状，腹痛部位不固定，压痛也不固定，无肌紧张和腹膜刺激征，经对症处理腹痛常可缓解。妇科急腹症：腹痛多在下腹部，向会阴部放射，可伴有月经紊乱，腹腔内出血。妇科检查有阳性发现。详细询问病史发病情况腹痛是突然发生的缓慢出现的。哪些因素可能与腹痛的发生有关，如饮食、劳动、情绪改变、气候变化或服用药物等。腹痛的发展变化过程，是不断加重还是时轻时重。经过何种治疗，对治疗的反应如何。详细询问病史腹痛的部位开始的疼痛部位及以后的变化，主要腹痛部位及放射痛部位。腹痛的轻重与体位的改变有无关系。详细询问病史腹痛的性质是绞痛还是胀痛，是持续性疼痛还是间歇性疼痛，在发病过程中腹痛的性质有无改变。详细询问病史腹痛的强度腹痛的强度与病变的性质与程度、病人病阈的高低及药物的影响都有关系。过早或过量地给予镇痛解痉药物，可以掩盖病人的疼痛症状，导致病情估计上的错误。详细询问病史腹痛与其它症状之间的关系伴随腹痛而出现的其它症状，对于分析腹痛的原因及确定疾病的性质，有着非常重要的意义。在阵发性腹痛的同时，如出现腹胀、呕吐及停止排气排便，为肠梗阻的临床表现。在右上腹绞痛的之后，发冷发烧，或出现黄疸，多为胆石症引起的胆道感染。持续性胀痛，体温增高，随后腹胀、呕吐、停止排便排气，多为腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻。详细询问病史在询问病史时，还应注意伴随症状出现的先后次序。在慢性腹痛时，要着重了解病人的食欲变化、排便情况及有无体重减轻等。详细询问病史过去史了解过去有无同样或类似的腹痛发作，有无与本病相关的慢性疾病病史，曾否作过手术。是否长期服用某种药物等等。月经史应特别注意腹痛出现时间与月经周期的关系。检查身体视诊在视诊时要把观察的范围扩大到腹股沟及阴囊，不要忽视由于嵌顿疝而引起的急性腹痛。触诊从非腹痛部位开始，逐渐转向疼痛部位。听诊注意有无震水音及肠音异常。检查身体叩诊（1）叩痛及叩击痛：腹部有叩痛，表明腹内器官及腹膜有病变，如急性腹膜炎及血腹。肝、肾部位的叩击痛常见于肝脓肿、隔下脓肿及肾结石。（2）腹胀的性质：叩诊呈鼓音，多为胃肠道胀气或有气腹；叩诊呈实音或浊音，则表示腹腔内有实质性肿瘤、腹腔积液或血腹。（3）移动性浊音：为判断有无腹水或血腹的一种诊断方法，当积液在500ml以上时，可测出移动性浊音。（4）肝浊音界测定：肝浊音界缩小或消失，表示腹腔内有较大量的游离气体，见于消化道穿孔。在严重肺气肿的病人，或在明显腹胀的情况下，肝浊音界亦可缩小，故应仔细鉴别。检查身体直肠与盆腔检查也应列为常规检查的一个内容。在低位阑尾炎、盆腔脓肿、卵巢囊肿扭转及盆腔炎时，直肠指诊多在病侧出现触痛或触及包块。盆腔检查时可有宫颈举痛及后穹隆饱满等体征。化验室检查及特殊检查血、尿、便常规检查：为不可缺少的检查内容，此外，还应根据需要进行生化检查、各种酶的测定及肝肾功能的检查。X线检查：包括腹平片检查。胸部X线检查、钡餐检查及钡灌肠检查等，可根据病情需要加以选择。化验室检查及特殊检查超声波检查：对于肝胆疾病B-超应作为第一线检查方法，对于腹腔脓肿的定位，对于腹腔渗液的诊断，都有重要参考价值。特殊检查：包括消化道内镜、经内镜逆行性胆胰管造影（ERCP）、腹腔镜、胆囊造影、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）、CT、MRI、选择性腹腔动脉造影及核素扫描等，可根据需要与可能加以选用。各种常见急腹症的诊断(1)腹痛部位疾病最敏感和特异的确诊手段右上腹胆囊炎右上腹B超、核素扫描胆绞痛右上腹B超、口服胆囊造影胆总管炎右上腹B超肝炎肝功能，特别是转氨酶肝脓肿或肿瘤右上腹B超，CT、核素扫描右下叶肺炎X-ray各种常见急腹症的诊断(2)腹痛部位疾病最敏感和特异的确诊手段上腹正中腹膜炎腹穿涂片+培养，剖腹探查胰腺炎血清AMY，CT十二指肠穿孔立位或右侧屈曲位腹平片、上消水溶性造影，结合口服造影剂CT扫描心肌梗死ECG、CK-MB各种常见急腹症的诊断(3)腹痛部位疾病最敏感和特异的确诊手段左下腹脾破裂腹腔冲洗，CT脾梗死CT左下肺炎X-ray各种常见急腹症的诊断(4)腹痛部