感染性休克护理查房-4-2

感染性休克患者的护理查房ICU:DR主要内容感染性休克的定义感染性休克的处理原则病史汇报护理计划护理诊断护理措施效果评价总结提问感染性休克:是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺血缺氧、代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。感染的表现+组织灌注不足的表现感染性休克的定义01020304补充血容量控制感染应用血管活性药物应用皮质类固醇及其他感染性休克的处理原则病史汇报“患者，王可珍，女，51岁，因“突发意识障碍8＋小时”于2018年02月25日18时03分入院。病史：8+小时前患者无明显诱因安静状态下突发精神忧惚，不能言语，持续数分钟后呼之不应，伴喘息，无畏寒、发热，无双眼凝视、流涎、肢体抽搐等，未做特殊处理，症状无明显好转，呼救我院120急诊入院，急诊行颅脑CT未见明显异常，胸部CT示：双肺感染，急诊以“意识障碍原因“收入我科。病史由家属陈述，欠可靠。既往史：19+年前于广东某医院诊断为“精神病”，口服药物治疗（具体不详），经治疗后间断发作，发作时胡言乱语，4+年“糖尿病”病史，使用胰岛素治疗（具体剂量不详），血糖控制情况不详，否认手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史。查体：T36.7”，P120次/分，R18次/分，B即：77/44mlg，SP0288%（鼻导管吸氧下2L/min)，呼之不应，呈昏迷状，营养欠佳，全身皮肤及巩膜无黄染；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅无畸形，牙齿缺如，双瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射迟钝，咽红不充血，扁桃体不大，颈软，气管居中，未见颈静脉怒张，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及散在干、湿性罗音，心界不大，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，未见腹壁静脉曲张，未见明显肠型及蠕动波，肠鸣音弱，双下肢无水肿，左侧脚趾畸形，肛门及外生殖器已查发育正常无畸形，神经系统检查：生理反射征存在，病理反射征未引出。病史汇报辅助检查：血常规：WBC14.07×10~9/L，RBC2.99x1012/L，PLT213x10~9/L，HGB84g/L,HCT24.8%，N%91.10%。BNP2423.84pg/ml，血气分析示：pH7.43，pCO230.5mhg，p0281mmhg,cHC0319.7mmol/L,电解质：K2.93mmol/L，Na130.9mmol/L，C192.9mmol/L。尿常规；葡萄糖+4mg/dl，尿潜血+3cel1/ul，白细胞+3cel1/ul，蛋白质+3mg/L，肝功能I：TP58.8g/L,ALB29.1g/L,GLU7.9mmol/L,BUN15.3mmol/L，肾功能：CREA20lumol/L，GFR15ml/min，CRP124.27mg/L，PALB191.5mg/1，颅脑CT未见明显异常，胸部CT示：双肺感染。初步诊断：1.意识障碍原因：1)感染性休克，2）其他2.吸入性肺炎3.2型糖尿病4.糖尿病性肾病？5.糖尿病性心脏病？6.低钾血症7.泌尿系结石？8.精神分裂症？1、按重症医学科常规特级护理、重症监护、严密心电监护、下病危、持续吸氧，胃肠减压，有创动脉血压监测、中心静脉压监测及PVI监测，必要时气管插管及呼吸机辅助呼吸，完善医患沟通；2、积极完善血常规、大便常规、尿常规、凝血四项、肝功能、术前常规、肾功能、电解质、痰涂片、痰培养等相关检查；

3、予哌拉西林他唑巴坦钠抗感染，完善病原学检查，根据药敏结果适当调整抗生素，奥美拉唑抑酸护胃，醒脑静醒脑健脑，磷酸肌酸钠营养心肌，乌司他汀改善微循环，血必净清除炎性介质，氨溴索祛痰，去甲肾上腺素维持循环功能，并补液维持水、电解质及酸碱平衡等对症支持治疗，密观患者病情变化。

4、积极抢救：抢救结果：PE：T:36.7℃P116次/分R16次/分BP：86/52mmHg

SPO290%左右（吸氧流量为2L/min)。

诊疗计划2018年02月26日10时20分

患者腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，肠鸣音存在，移动浊音阳性，腹内压17cmli20，腹围76cm，根据病情立即予诊断性腹腔穿刺术，抽出淡黄色液体10ml，送相关检查，并联系B超室行腹部B超检查，必要时行腹腔穿刺置管术。

术后注意：加强腹腔置管护理，防止感染及导管脱出、堵塞，及量及观色等。

2018年2月27日为进一步复查相关检查，考虑泌尿系感染，予复查尿液分析及尿培养。3）针对重症肺炎并感染性休克予哌拉西林舒巴坦抗感染，并积极寻找病原学依据，待培养结果回示及时调整抗生素，并做好抗生素评估，血必净清除炎性介质。

2018年02月27日08时40分

化验单结果回示凝血：PT18.3sINR

1.54TT

14.2sD-2聚体3.0mg/1FlB5.0lmg/1，有输血浆指征，为改善凝血功能予血浆400ml治疗。输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等特殊不适，患者生命征平稳。2018年02月28日08时30分化验单结果回示凝血：PT17.9sINR

1.50TT13.9sD-2聚体2.42mg/1FIB5.77mg/1，有输血浆指征，为改善凝血功能予血浆400ml治疗。输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等特殊不适，患者生命征平稳。2018年03月01日07时49分

痰培养：肺炎克雷伯菌（哌拉西林舒巴坦敏感），根据病情予复查头颅、胸部及全腹CT，复查血常规、CRP等检查评估病情，其余治疗不变，密观。17时50分患者在输维生素Kl中出现全身皮肤发红，可见少量皮疹，考虑维生素K1过敏，并立即子停止维生素K1输入，并予葡萄糖酸钙、扑尔敏及地塞米松治疗，密观！2018年03月02日13时58分

血常规回示:HB67g/l，HCT18.4%，有输血指征，为纠正贫血计划给予AB"，RH（+）型去白红细胞2u，并择期复查血常规，评估输血疗效。输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等特殊不适，患者生命征平稳。2018年03月04日08时00分

该患现有拔管指征，予今日试脱呼吸机，必要时拔出气管导管，11时58分患者神志清楚，四肢肌力可，咳嗽能力强，呼吸循环稳定，今日在试脱呼吸机成功，在气管插管鼻导管吸氧下血氧饱和度维持在正常范围，予以彻底清理呼吸道后拔出气管插管：患者无气促及呼吸困难表现，患者呼吸循环可，加用雾化吸入化痰，严密观察患者呼吸及血氧饱和度变化，及时对症处理。

2018年03月05日09时根据病情予今日复查头颅、胸部、腹部CT，腹部B超及泌尿系B随等相关检查。患者颈部及腋窝部皮肤出现白色小水泡，请皮

肤科会诊考虑痱子（白痱），建议通风散热，密观如疱液浑浊可外用炉甘石，红霉素软膏。并经内一科医师会诊后同意转内一科进一步治疗。护理计划（一）密切观察病情变化

1.严密监测生命体征变化

2.注意意识状态及瞳孔的变化

3.皮肤情况

4.记录出入量（二）遵医嘱严格用药，控制感染（三）保持各管路的通畅，观察引流液的颜色，量及性质（四）抬高床头，按需吸痰，严格无菌操作（五）严密监测血糖的变化（六）做好基础护理，预防并发症的发生护理诊断首优：P1：清理呼吸道无效---与咳嗽能力差，疾病本身有关

P2：气体交换受损---与微循环障碍、肺部感染有关

P3：组织灌注不足---与感染性休克、循环血容量不足所致重要脏器及外周血流减少有关中优：P4：体温过高---与感染、毒素吸收有关

P5：水电解质酸碱平衡紊乱---与感染、休克有关

P6：潜在并发症：深静脉血栓、低血糖、MopS次优：P7：有皮肤完整性受损的危险一与患者长期卧床有关

P8：营养失调（低于机体高要量）一与感染后分解代谢增强有关

P9疼痛----与术后伤口有关护理措施P1：清理呼吸道无效----与卧床咳嗽能力差有关：1、按需吸痰，注意痰液的颜色、性状、量，保持呼吸道通畅2、给予雾化吸入，加强气道湿化3、保证液体摄入4、静脉给予化痰药物应用5、翻身时给予扣背，注意保暖6、患者无法自行咳痰时，仍需吸痰7、呼吸道通畅能有效排除气道内分泌物护理措施P2：气体交换受损----与微循环障碍、肺部感染有关：1、及时吸痰，妥善固定气管插管，保持气道通畅

2、密切观察患者生命体征血氧饱和度变化

3、做好机械通气护理，

4、定时监测血气分析，根据结果调整呼吸机参数

4、遵医瞩合理应用抗生素，改善肺部感染情况

护理措施P3：组织灌注不足----与感染性体克、循环血容量不足，所致重要脏器及外周血流减少有关：1、遵医嘱经中心静脉置管快速补液，监测CVP,BP变化，补充血容量，合理调整补液速度，维持体液平衡，准确记录24小时出入量2、密切观察神志、生命体征，面色、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化3、用药护理，使用血管活性药物（去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺）应严防药物外渗，观察皮肤末梢循环变化体液不足：4、合理补液，先晶后胶，根据病人心肺功能及血压，中心静脉压，监测结果等调整补液速度5、观察病情，动态观察意识状态、生命体征皮肤、粘膜、尿量，周围静脉及毛细血管充盈情况，实验室检查及血流动力学监测结果的变化。护理措施P4:体温过高----与感染、毒素吸收有关：1、降低体温：可选用物理降温或药物降温法，遵医嘱使用降温药物，配合局部冰袋降温，并注意观察冷敷部位皮肤

2、抗感染，抗生素的使用；

3、加强病情观察，观察生命体征，勤测体温，观察有无伴随症状的出现，观察腹部症状和体征的变化，观察治疗效果，准确记录24小时出入量，做好交接班；

4、补充营养和水分，禁饮食可通过肠外营养支持

5、促进患者舒适：做好口腔护理和皮肤护理，

6、注意保持病空的温湿度，及时更换汗液浸湿的衣被，保持床单位清洁干燥

5、充分休息，做好口腔护理及皮肤护理。护理措施P5：水、电解质酸碱平衡紊乱-----与感染、休克有关：

1、严密监测心率及心律变化

2、给予血气分析及生化检查监测电解质变化

3、遵医嘱补充电解质（钾）维持在正常范围

4、准确记录24小时出入量

护理措施P6：潜在并发症：深静脉血栓、低血糖、MODS：1、环境保暖：保持大便通畅；下肢抬高20-30°，保持膝关节伸直位，避免下肢输液。

2、遵医嘱床边监测血糖变化，观察患者生命体征，观察有无手抖、出冷汗等症状。一旦发生低血糖，立即遵医嘱静脉推注50%高糖或静脉滴注10%GS，并观察用药后反应。

3、严格无菌操作，严密观察生命体征变化

护理措施P7：有皮肤完整性受损的危险----与患者长期卧床、有关：1、Q2h翻身拍背，避免局部组织长期受压2、使用气垫床3、保持皮肤清洁干燥，床单位整洁，大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥，4、加强营养支持5、翻身避免拖、拉、拽减少摩擦力及剪切力。6、妥善固定腹部引流管，防止受压、牵拉，保持通畅；

7、使用无创通气期间，应用改良式水胶体敷神，纱布等预防保护措施护理措施P8：营养失调：低于机体需要量一与禁食、感染后分解代谢增强有关：1、禁食期间，遵医嘱给予肠外营养，如氨基酸等2、进食后，遵医嘲给予高营养流质鼻饲，少食多餐，并注意观察胃内容物残留情况3、监测实验室有关指标的变化4、定时评估病人的体重，白蛋白和实验室有关指标的变化，白蛋白低可适量补充