甲状腺疾病与妊娠-2

甲状腺疾病与妊娠2主要内容妊娠期甲状腺生理改变胎儿的发育与甲状腺激素妊娠期甲亢妊娠合并甲减甲状腺疾病患者的妊娠时机妊娠期甲状腺疾病的预防——筛查建议3妊娠期甲状腺生理改变TBG↑人绒毛膜促性腺激素（hCG）↑母体碘缺乏4血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.妊娠期的TH水平hCG每升高10,000IU/L，fT4浓度增加0.6pmol/L,TSH浓度下降0.1mIU/L5主要内容妊娠期甲状腺生理改变胎儿的发育与甲状腺激素妊娠期甲亢妊娠合并甲减甲状腺疾病患者的妊娠时机妊娠期甲状腺疾病的预防——筛查建议6妊娠前半期，母体甲状腺激素水平正常

是保证胎儿神经系统发育正常的基础妊娠1-20周妊娠21-40周MorrealedeEscobarG,etal.IsNeuropsychologicalDevelopmentRelatedtoMaternalHypothyroidismortoMaternalHypothyroxinemia?JClinEndocrinolMetab85:3975–3987.妊娠前半期，胎儿大部分CNS已发育7主要内容妊娠期甲状腺生理改变胎儿的发育与甲状腺激素妊娠期甲状腺毒症妊娠合并甲减甲状腺疾病患者的妊娠时机妊娠期甲状腺疾病的预防——筛查建议8妊娠期甲状腺毒症的病因总患病率1%，临床甲亢0.4%，亚临床甲亢0.6%Graves病85%（包括妊娠前和新发）妊娠甲亢综合征（SGH）10%甲状腺高功能腺瘤、结节性甲状腺肿、葡萄胎等5%9甲亢对妊娠和胎儿的影响对孕妇的影响

死胎、早产、先兆子痫、流产、胎盘早剥和感染、充血性心力衰竭、甲状腺危象对胎儿的影响

胎儿先天异常、新生儿甲亢、宫内生长迟缓、早产儿、足月小样儿（SGA,small-for-gestational-age）未经治疗的甲亢会对妊娠和胎儿造成不良影响，有效地控制甲亢可以明显改善妊娠的结果10甲亢对妊娠和胎儿影响的相关报告Millar，181例：SGA的发生率是正常妊娠组的9倍与甲亢相关的SGA的危险因素妊娠时甲亢持续30周以上

TBII值超过30%Graves病发病在20岁以前，病史超过10年11

Davis等,342例

未治疗组的死胎、早产和甲状腺危象的发病率较治疗组增加经治疗控制甲亢上述疾病的发生率降低

Momotani未接受治疗的甲亢妊娠的胎儿的畸形发生率为6%经抗甲状腺药物治疗组的发生率则为1.7%甲状腺功能正常组的发生率为0.2%甲亢对妊娠和胎儿影响的相关报告12妊娠期Graves病的诊断血FT3，FT4升高，TSH降低；同时伴有眼征、弥漫型甲肿、甲状腺区震颤或血管杂音血刺激性TSH受体抗体TPO-Ab阳性。13正常妊娠妊娠甲状腺综合征（SGH)妊娠期甲亢的鉴别诊断14控制目标：血清FT4接近或轻度高于参考值上限1）药物治疗

抗甲药、阻滞剂2）甲状腺手术一般不宜。需手术治疗者选择妊娠中期进行。3）131I治疗

绝对禁忌。

妊娠期Graves病的治疗15主要内容妊娠期甲状腺生理改变胎儿的发育与甲状腺激素妊娠期甲亢妊娠合并甲减甲状腺疾病患者的妊娠时机妊娠期甲状腺疾病的预防——筛查建议16诊断标准临床甲减

TSH>妊娠期参考值上限（97.5th），FT4<参考值下限或：T1期TSH>10mIU/L，无论有无FT4降低（2011ATA指南）亚临床甲减

TSH>妊娠期特异参考值上限，FT4在参考值范围内17中国指南推荐的参考值试剂公司孕早期孕中期孕晚期方法TSH(mIU/L)DPC10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化学发光免疫分析法Abbott20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化学发光免疫分析法Roche20.05-5.170.39-5.220.6-6.84电化学免疫分析测定法Bayer30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化学发光免疫分析法FT4(pmol/L)DPC112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化学发光免疫分析法Abbott211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化学发光免疫分析法Roche212.91-22.359.81-17.269.12-15.71电化学免疫分析测定法Bayer311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化学发光免疫分析法1．李佳,等.中华内分泌代谢杂志,2008;24:605-608 2.罗军,等.中华围产医学杂志

待发表.3.YanY,etal.ClinicalEndocrinology,2011;74(2):262-26918

母体甲减对妊娠的影响轻度：流产比例增高中、重度：死胎、先兆子痫、胎盘早剥、贫血、产后出血、低体重儿比率均增高。

胎儿大脑发育障碍、IQ降低（未治甲减母亲后代较正常母亲后代7-9岁时降低7个IQ分）19母体亚临床甲减对妊娠的影响增加不良妊娠结局，流产、死胎等增加2-3倍对胎儿神经智力发育影响报道不一20治疗临床甲减完全替代剂量：非妊娠1.6-1.8ug.kg.d，妊娠期2.0-2.4ug.kg.dL-T4起始量50-100ug/d，根据耐受程度增量，尽快达标严重临床甲减开始治疗数天可给予两倍剂量临床甲减妇女妊娠后L-T4量需增加25-30%

（一周服9天量=↑29%）21妊娠期临床甲减的治疗目标孕晚期0.1-2.5mIU/L孕中期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L推荐2-4妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期0.3-3.0mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。推荐级别：A22妊娠期亚临床甲减伴TPOAb阳性者

推荐给予L-T4治疗一项RCT研究表明对于妊娠9周亚临床甲减伴TPOAb阳性妇女给予L-T4干预，会减少不良妊娠结局另一项RCT研究表明对于甲状腺功能正常（定义TSH<4.2mIU/L）伴TPOAb阳性的孕妇，在妊娠T1期给予L-T4干预，早产和流产减少推荐3-3对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗。推荐级别：B23妊娠期亚临床甲减的治疗与临床甲减相同推荐3-4妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同L-T4的治疗剂量可能小于临床甲减可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗推荐级别：B24妊娠期亚临床甲减L-T4的用药剂量L-T4的起始剂量可以根据TSH升高程度选择，根据TSH的治疗目标调整L-T4剂量50g/dTSH>妊娠特异参考值上限75g/dTSH>8.0mIU/L100g/dTSH>10mIU/L25如果调整L-T4剂量或TSH>3.0mIU/L，每2-4周测定TSH达标的时间越早越好（最好在妊娠8周之内）TSH达标以后，每6-8周监测TSH、TT4和FT4L-T4应当避免与离子补充剂、含离子多种维生素、钙剂和黄豆食品等同时摄入，应间隔4小时以上分娩后L-T4剂量降至妊娠前水平，并在产后6周复查TSHL-T4治疗期间的注意事项

JClinEndocrinolMetab.2007,92:s1-s47.中国甲状腺疾病诊治指南26与其他药服用间隔4小时干扰吸收胆汁酸螯合剂（考来烯胺、考来替泊、考来维纶）硫糖铝阴离子交换树脂（乙烯磺酸钠树脂）口服双磷酸盐质子泵抑制剂雷洛昔芬多种维生素（含硫酸亚铁和碳酸钙）硫酸亚铁磷酸盐结合物（司维拉姆、氢氧化铝）钙盐（碳酸盐、柠檬酸盐、乙酸盐）吡啶甲酸铬炭奥利司他环丙沙星H2受体拮抗剂吸收障碍综合征乳糜病空肠回肠旁路术肝硬化（胆汁性）胃酸缺乏膳食随餐服用葡萄柚汁浓咖啡高纤维膳食含有黄豆配方奶粉（婴儿）黄豆JeffreyR.Garber.et.al.THYROID2012,22(12):120027增加清除外周代谢苯巴比妥扑米酮苯妥英钠卡马西平奥卡西平利福平生长激素舍曲林酪氨酸激酶抑制剂（伊马替尼、舒尼替尼）喹硫平司他夫定奈韦拉平糖皮质激素胺碘酮丙硫氧嘧啶B-受体阻滞剂（如普萘洛尔、纳多洛尔）含碘造影剂（碘泊酸盐、碘番酸）白介素6氯米帕明与其他药服用间隔4小时JeffreyR.Garber.et.al.THYROID2012,22(12):120028主要内容妊娠期甲状腺生理改变胎儿的发育与甲状腺激素妊娠期甲亢妊娠合并甲减甲状腺疾病患者的妊娠时机妊娠期甲状腺疾病的预防——筛查建议29甲减患者的妊娠时机TSH0.1-2.5mIU/L，更理想的目标0.1-1.530甲亢与怀孕甲亢患者接受抗甲状腺药物（ATD）治疗中，血清TSH达到正常范围，停ATD后可以怀孕；或者减少ATD的剂量，使血清FT4处于正常值的上1/3范围，也可以怀孕。怀孕前应当停用他巴唑，改用PTU如果选择放射碘治疗，治疗后的6个月内应当避免怀孕TRAb高滴度者计划2年内怀孕，应选择手术治疗，术后6个月后可怀孕31主要内容妊娠期甲状腺生理改变胎儿的发育与甲状腺激素妊娠期甲亢妊娠合并甲减甲状腺疾病患者的妊娠时机妊娠期甲状腺疾病的预防——筛查建议32具有甲亢、甲减、产后甲状腺炎或甲状腺手术史的妇女具有甲状腺疾病家族史的妇女患有甲状腺肿的妇女甲状腺自身抗体阳性(已知)提示存在甲状腺低功或高功症状或体征（包括贫血、高胆固醇水平和低钠血症）患有1型糖尿病的妇女患有其他自身免疫性疾病的妇女不孕的妇女应该筛查TSH作为确定不孕原因的一个方面具有头颈部放射史的妇女具有早产史的妇女美国内分泌学会推荐：应对高危人群病例进行筛查美国内分泌学会“共识”委员会推荐对如下甲状腺疾病高危人群进行病例筛查：

JClinEndocrinolMetab.2007,92:s1-s47.33中国《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》(2012年版)

怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标推荐11-3根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb筛查时机选择在妊娠8周以前。最好是在怀孕前筛查推荐级别：A34针对是否常规筛查的争论

•常规筛查的证据尚不明确•当新的高质量的数据出现后可重新考虑•没有证据支持需常规筛查IH•推荐由于缺乏1级证据不推荐常规筛查(2S)大多数作者确实推荐筛查——由于L-T4对未知或显性甲减和对产科结局的益处；还由于定向的筛查会漏诊很大比例的SCH(2w)35目前对筛查的观点•ATA:没有足够的证据支持或反对进行常规的TSH筛查[Stagnaro-GreenetalThyroid2011[]•ENDO:对所有初诊孕妇进行常规筛查没有一致的意见.