儿童支气管舒张剂的应用共识解读

儿童支气管舒张剂的应用共识解读共识内容提要支气管舒张剂的概述：支气管舒张剂简介临床常用支气管舒张剂给药途径支气管舒张剂在儿科呼吸道疾病中的应用支气管哮喘咳嗽变异性哮喘毛细支气管炎支气管肺发育不良其他申昆玲，等。临床儿科杂志。2015。共识内容提要支气管舒张剂的概述：支气管舒张剂简介临床常用支气管舒张剂给药途径支气管舒张剂在儿科呼吸道疾病中的应用支气管哮喘咳嗽变异性哮喘毛细支气管炎支气管肺发育不良其他申昆玲，等。临床儿科杂志。2015。背景申昆玲，等。临床儿科杂志。2015。喘息是儿童时期常见的呼吸道症状之一，多由气道炎症引起气道反应性增高、支气管平滑肌痉挛相关的气流受限所致支气管舒张剂是缓解气道痉挛、改善通气，从而缓解喘息的主要治疗药物支气管舒张剂在儿科具体使用时的药物选择、给药方法、药物剂量及疗程等尚存在一定争议。《支气管舒张剂在儿童呼吸道常见疾病中应用的专家共识》支气管舒张剂的分类申昆玲，等。临床儿科杂志。2015。β2受体激动剂SABALABA胆碱能受体拮抗剂SAMALAMA新型支气管舒张剂选择性磷酸二酯酶抑制剂K+通道激活剂，血管活性肠多肽类似物等硫酸镁常用支气管舒张剂作用机制简介G.E.PBkes,etal.IpratropiumBromide:AReviewofitsPharmacologicalPropertiesandTherapeuticEfficacyinAsthmaandChronicBronchitis.Drugs.1980;20:237-266.糖皮质激素抑制炎症水肿粘液分泌支气管收缩刺激递质的释放肥大细胞脱颗粒[I型变态反应]支气管黏膜细胞支气管肌细胞感染抗菌药物体液性介质组胺5-羟色胺慢反应物质

嗜酸性粒细胞趋化因子血小板活化因子激肽抑制肥大细胞释放体液性介质色甘酸钠的保护β2受体激动剂、茶碱（甲基黄嘌呤）、抗胆碱能药物对释放的抑制糖皮质激素收缩β-受体激动剂的刺激β-肾上腺素受体腺苷酸环化酶磷酸二酯酶支气管舒张支气管收缩支气管收缩磷酸二酯酶茶碱（甲基黄嘌呤）的抑制鸟苷酸环化酶胆碱能受体抗胆碱能药物的抑制（如异丙托溴铵）增加胞浆内Ca2+常用支气管舒张剂的药理特点申昆玲，等。临床儿科杂志。2015。分类药物给药途径起效速度达峰时间维持时间短效β2受体激动剂沙丁胺醇吸入5~10min1~1.5h3~4h口服15~30min3~4h特布他林吸入5~15min1h4~6h口服30~60min>6h长效β2受体激动剂福莫特罗吸入2min2h12h沙美特罗吸入15~30min12h短效抗胆碱能药物异丙托溴铵吸入15~30min60~90min4~6h短效茶碱氨茶碱或多索茶碱口服和静脉2014GINA已不推荐茶碱缓释剂国内市场尚缺乏可按儿童体质量拆分，适用于儿童哮喘控制的茶碱缓释剂维持时间长（12~24h）7共识内容提要支气管舒张剂的概述：支气管舒张剂简介临床常用支气管舒张剂给药途径支气管舒张剂在儿科呼吸道疾病中的应用支气管哮喘咳嗽变异性哮喘毛细支气管炎支气管肺发育不良其他申昆玲，等。临床儿科杂志。2015。选择性肾上腺素能β2受体激动剂的特点分布广：

β2肾上腺素能受体广泛分布于支气管平滑肌、纤毛上皮细胞、肥大细胞和肺泡上皮Ⅱ型细胞、杯状细胞的表面最常用：

β2受体激动剂是临床最常用的支气管舒张剂作用强：支气管扩张效应是氨茶碱的1000倍左右申昆玲，等。临床儿科杂志。2015。洪建国。中国实用儿科杂志。2006；4（21）：252-254β受体在胎儿早期就已开始发育受体浓度(fmol/mg)妊娠期(周)妊娠期β受体浓度的变化p<0.005妊娠4-6月流产胎儿的肺组织中β受体就已出现，异丙肾上腺素可以与受体结合导致肺组织cAMP的增加1胎儿的β受体活性可以舒张动脉和支气管平滑肌，增加肺泡液的再吸收，刺激肺泡II型细胞产生和释放表面活性物质2cAMP(pmol/mg×10min)-LOG(

异丙肾上腺素),异丙肾上腺素对19.6-25w胎儿肺组织产生的cAMP变化DavisDJ,etal.PediatrRes.

1987Feb;21(2):142-7.SubbaraoP,etal.ClinRevAllergyImmunol.

2006Oct-Dec;31(2-3):209-18.β受体激动剂可以快速、完全舒缓婴幼儿支气管收缩10例<15个月的健康儿童吸入0.075mg/ml乙酰甲胆硷以使VmaxFRC从基线下降40%，随后吸入0.025ml/kg奥西那林10分钟后VmaxFRC返回基线TepperRS.JApplPhysiol(1985).

1987Mar;62(3):1155-9.序贯吸入乙酰甲胆硷、β受体激动剂(奥西那林)后肺功能的变化β2受体激动剂分类吸入型沙丁胺醇吸入型特布他林吸入型沙美特罗吸入型福莫特罗速效慢效长效短效口服沙丁胺醇口服特布他林短效：维持4-8小时长效：维持12小时（LABA）速效：数分钟起效慢效：30分钟起效吸入性速效β2受体激动剂是治疗任何年龄儿童喘息发作的首要选择申昆玲，等。临床儿科杂志。2015。短效β2受体激动剂SABA的作用特点起效迅速维持时间短与吸入型糖皮质激素（ICS）的协同性强治疗急性支气管痉挛最有效的药物是以特布他林、沙丁胺醇为代表的速效β2受体激动剂申昆玲，等。临床儿科杂志。2015。SABA对β2、β1受体作用的比较1李明华,等.哮喘病学.第二版.人民卫生出版社.2005:330.2王志强.等.选择性β2受体激动剂的研究进展.儿科药学杂志,2012,18(2):47-50.β受体激动剂对肥大细胞的膜稳定作用

有利于减轻气道黏膜充血水肿、缓解气道痉挛对患者手术切除下来的肺组织分离出肥大细胞，观察β受体激动剂的使用对组胺释放的影响。结果：β受体激动剂对肥大细胞稳定细胞膜，抑制组胺释放的能力依次为：异丙肾上腺素>福莫特罗>非诺特罗>特布他林>沙丁胺醇>克仑特罗>沙美特罗>多巴酚丁胺。ScolaAM,etal.BrJPharmacol.

2004Sep;143(1):71-80.

β受体激动剂对肥大细胞组胺释放的作用β2受体激动剂与糖皮质激素联合使用具有协同作用糖皮质激素可增加β2受体的表达，并防止和β2受体激动剂作用的β2受体下调β2受体激动剂可增强糖皮质激素的抗炎作用BarnesPJ.Scientificrationaleforinhaledcombinationtherapywithlong-actingb2-agonistsandcorticosteroids.EurRespirJ2002;19:182–191.激素激素受体抗炎作用支气管扩张作用β2-受体激动剂β2-受体常用SABA吸入给药后对支气管扩张作用比较1.BoG.Sirnonsson,etal.Actamed.scand.1972;192:371-3762.FREEDMANBJ.BrJDisChest.1972;66(3):222-229在一项随机双盲对照研究中，可逆性气道阻塞的患者(n=12)随机吸入增加剂量的沙丁胺醇(先给0.1mg+30分钟后再给0.2mg)或特布他林(先给0.25mg+30分钟后再给0.5mg)气雾剂，通过动态肺量测定法和最大呼气流速（PEFR）以及FEV1等观察药物疗效特布他林与沙丁胺醇2次给药后PEFR变化1结论：在开始5分钟内特布他林和沙丁胺醇的支气管扩张作用即可显著(significant)增加。特布他林有一个更显著增大的持续效应：在第2次吸入后的第3、4尤其是第5小时PEFR值显著(significantly)大于沙丁胺醇。特布他林与沙丁胺醇给药后

FEV1变化2FEV1变化（L)时间（小时）结论：第3、4小时的FEV1值特布他林比沙丁胺醇更显著增大在一项自身对照研究中，12例哮喘患者先后给予250μg的特布他林和100μg的沙丁胺醇吸入，观察给药后4小时内的FEV1变化P=0.02P=0.05特布他林沙丁胺醇特布他林沙丁胺醇小时

30MIN第1次吸入单倍剂量第2次吸入单倍剂量PEFR的改变（L/min)17长效β2受体激动剂LABA简介作用维持时间长，具有舒张支气管和协同抗炎的作用特点此类药物在慢性持续性喘息治疗中的地位已得到认可，特别是LABA与ICS联合治疗持续性哮喘已列入各类哮喘诊治指南治疗地位申昆玲，等。临床儿科杂志。2015。常用药物有福莫特罗和沙美特罗福莫特罗福莫特罗属于速效和长效β2受体激动剂。主要特点是起效迅速，作用持续时间长，支气管舒张效应呈剂量依赖性，吸入福莫特罗后支气管舒张效应是沙丁胺醇的10倍以上。吸入后约2min起效，2h达效应高峰，作用维持时间为12h左右，是目前惟一的速效、长效选择性β2受体激动剂。适用于学龄儿童急性和持续性哮喘的治疗及运动性哮喘的预防，可重复给药。目前临床上使用的福莫特罗和ICS的联合制剂为布地奈德/福莫特罗和倍氯米松/福莫特罗，鉴于福莫特罗的速效支气管舒张作用，可根据症状短期内按需使用ICS/福莫特罗联合制剂。沙美特罗沙美特罗属于长效β2受体激动剂，主要特点是起效缓慢，作用持续时间长，吸入后约15~30min起效，维持时间约12h。沙美特罗是沙丁胺醇的衍生物，作用强度在一定范围内呈剂量依赖关系；最大有效剂量为50g/次，每日2次，增加剂量并不能提高疗效，而可能增加药物不良反应。沙美特罗和ICS的联合制剂为氟替卡松/沙美特罗，主要用于学龄期儿童持续哮喘的控制治疗和运动性哮喘的预防。由于该药起效慢，不作为哮喘急性发作的缓解治疗药物。β2受体激动剂使用注意事项虽然目前临床所用β2受体激动剂具有较强的受体选择性，但是过量或不恰当使用可能导致严重不良反应。具体使用时应注意避免不同剂型β2受体激动剂的联合使用，并且在持续高剂量吸入治疗时，需监测心电图和血清钾离子浓度。抗胆碱能药物简介根据作用起效时间的不同和作用持续时间的不同，抗胆碱能药也分为短效与长效两类。短效抗胆碱能药简称SAMA，常用药物有异丙托溴铵，为非选择性M受体阻滞剂，其舒张支气管作用比β2受体激动剂弱，起效也较慢，但持续时间更为长久。异丙托溴铵吸入后约15~30min起效，支气管扩张效果达峰时间为60~90min，维持时间约4~6h。长效抗胆碱能药简称LAMA，主要药物为噻托溴铵，为选择性M1、M3受体阻断剂。18岁以下患者不推荐。申昆玲，等。临床儿科杂志。2015。SABA+抗胆碱能药物联合制剂复方异丙托溴铵溶液----组分：含异丙托溴铵0.5毫克（相当于异丙托溴铵一水化物0.522毫克）和硫酸沙丁胺醇3.0毫克（相当于沙丁胺醇碱2.5毫克）

----特别应提醒使用者注意的是：不要把本品与其它药品混在同一雾化器中使用！！----儿童注意事项：尚无12岁以下儿童使用本品的临床经验茶碱类药物简介茶碱类（甲基黄嘌呤类）药物通过抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内cAMP浓度，拮抗腺苷受体，降低细胞内Ca2+浓度，抑制肥大细胞释放炎症递质等机制，从而兼具舒张支气管、抗炎和免疫调节的作用。分类：茶碱缓释剂短效茶碱申昆玲，等。临床儿科杂志。2015。茶碱的效果与血药浓度密切相关S.Makino,etal.ClinicalandExperimentalAllergy.1996;26(Suppl2):47-54.茶碱的最佳治疗窗<10μg/ml茶碱的疗效不佳10-20μg/ml茶碱的最佳治疗窗>20μg/ml容易中毒茶碱缓释剂茶碱缓释剂具有作用维持时间长（12~24h）的