麻醉术前访视要点

麻醉术前访

视要点副标题前言·麻醉前患者访视的目的：全面了解并评估患者情况，制定具体麻

醉方案，预测并提前预防可能出现的围术期并发症，消除患者紧

张焦虑，建立良好医患关系。全面的有的放矢的麻醉前访视能最

大限度的保证患者安全，提高麻醉手术质量。·术前访视是一个综合考量，要全面收集患者，手术麻醉三方面的

信息，避免“只见其病，不见其人”。阅读病历：全面了解病人手术与麻醉相关情况现病史、既往史、家族史、药敏史、手术史、合并症严重程度及

对机体影响、用药史化验、X线、ECG、特殊检查结果体格检查：循环、呼吸系统、结合既往史的重点检查专科检查与麻醉相关的检查：与病人及家属沟通：讲解有关的麻醉问题，解除病人的焦虑心理签署麻醉知情同意书与病房医生沟通：手术方案、难易程度、出血程度、特殊要求(体位、监测、保留插管…)详细评估后，决定麻醉方法、制定麻醉方案术前访视的内容术前访视内容术前访视1、病史采集·作为初学者，一定要重视病史(现病史，既往史，手术麻醉史，

治疗用药史，食物药物过敏史),要有针对性、有重点、详细询

问病史。·

比如高血压，需要问多少年?是否规律服药?何种药物?平素控

制情况?最高?有无晕厥?关注靶器官损伤(心、脑、肾),另

外还要用患者能懂的大众语言而非医学术语。术前访视·

年龄：(1)≥65岁：建议行心脏彩超，如有异常，请心内科会诊。(2)≤12岁：是否患先天性疾病；近一个月内是否患上感等疾病。术前访视·体重/体重指数(BMI):BMI≥28(1)是否为病理性肥胖，必要时请内分泌科会诊；(2)是否并存睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS),必要时请

五官科会诊；(3)困难气道评估：甲颌距离、张口度、改良Mallampati分级。术前访视Class

1

Class

2Class3Class

4术前访视2、体格检查·心、肺及全身体检：按内科要求，根据病史有重点的查体(贫血貌、桶

状胸、杵状指、肝病面容、肝掌、肾病面容….)·气道评估：牙齿、张口度、鼻中隔、鼻腔、后鼻道(经鼻插管)、颈部

活动度，判断插管难易度；气管移位、受压狭窄，结合病史，是否需要

清醒插管?·椎管内麻醉：脊柱畸形?穿刺点感染?压痛?·专科体检：桡动脉穿刺：Allen试验术前访视3、检查及化验分析·包括实验室检查，特殊检查和各个系统的专项检查(UCG、Holter、肺功能，血气分析、下肢B超、心梗三项、激素水平)。术前评估·收集到患者术前的各种信息之后，对患者展开充分的评估，评估患者本身的状态，以及对麻醉和手术的耐受状态，还有术中术后可能出现的问题。术前评估1、针对全身情况和麻醉耐受力的评估最常用的为ASA分级。2、气道评估术前评估I级能完全暴露声门Ⅱ

级能看到杓状软骨(声门入口后壁)和后半部分声门Ⅲ级仅能看到会厌IV级看不到会厌I级可见咽峡弓、软颚、颚垂Ⅱ

级可见咽峡弓、软颚、但颚垂被舌根掩盖Ⅲ级仅可见软颚。预示插管困难IV级软颚也不可见。预示插管困难·

I

、Ⅱ

级插管容易，Ⅲ级插管难度明显增加，IV级插管困难Mallampati张口度分级收镜直视分级v术前评估其他气道评估·头颈部活动度165°~90°,颈椎结核、类风湿、颈椎脱位等，做好插管困难的

准备。·

甲颏距离应≥6.5cm,

如<6

cm(3指),插管困难。·

张口度(上下门齿)应3.5~5.5

cm,如<2.5cm,

插管困难。

·牙齿：上切牙前突。·

巨舌、咽喉肿物、面颊、甲状腺。术前评估·

其中，着重区分了困难插管与困难气道(通气困难),并指出包

括肥胖、鼾症、下颌前突、巨舌症、颈椎骨质增生、睡眠呼吸暂停综合征等易导致困难气道的的因素，都要预先做好充分的评估

和困难气道的准备。■下颌前突：妨碍面罩巨舌症、咽喉部软组织增

生：气道梗阻■颈椎骨质增生：活动度降

低■

声带增厚■

喉返神经麻痹■

环状软骨板变窄■

杓会厌部肥大■中枢性呼吸睡眠暂停综合气道评估一生长激素型垂体瘤术前评估术前评估3、其他系统的评估·

呼吸系统：·急性呼吸道感染，非急诊手术应暂缓，推迟至治愈一周后。

·慢性感染，术前尽可能得到控制。·气道高反应，应用支气管扩张药和皮质激素。·术前准备：·控制呼吸道感染；清除气道分泌物；治疗支气管痉挛；改善呼吸

功能；提高患者耐受力。肺功能检测项目正常值高度危险值肺活量(VC)2.44~3.47L<1.0L第1秒时间肺活量(FEV1)2.83L<0.5L最大呼气流速(MEFR)336~288L/min<100L/min最大通气量(MWW)82.5~104L/min<50L/min动脉血氧分压(PaO2)10~13.3kPa<7.3kPa动脉血CO2分压(PaCO02)4.7~6.0kPa>6.0kPa呼吸系统评估一-肺功能术前评估术后并发肺功能不全的高危指标简易肺功能试验令屏气试验：正常人可以持续屏气30s以上；能持续屏气20～30s者麻醉危险

性较小；<10s者，提示病人心肺代偿功能很差，麻醉手术风险很高

测量胸围：深吸气与深呼气胸围差大于4cm

者，一般没有严重肺疾患或呼吸

功能不全

吹火柴试验：深吸气后快速吹气，能将15cm

远的火柴吹熄者，提示肺储备功能

良好呼吸系统评估一几个传统试验术前评估术前评估循环系统：·循环系统不同疾病的关注点不同，冠心病关注不稳定性心绞痛；

·先心病、风心病、心肌病关注心脏结构功能的改变；·心律失常关注快速型(心室率情况)、慢速型(阿托品实验，起

搏

器

)

;·高血压关注血压基础值，平素血压控制状况，有无靶器官损伤等。术前评估项目内容计分病史心肌梗死<6个月10年龄>70岁5体检第三心音、颈静脉怒张等心力衰竭症状11主动脉狭窄3心电图非窦性节律，术前有房性早搏7持续室性早搏>5次/min7一般内科情况PaO2<8kPa,PaCO2>6.7kPa,K+<3mmol/L,BUN>18mmol/L,Cr>260mmol/L,SGOT升高，慢性肝病征及非心脏原因卧床3腹内、胸外或主动脉外科3急诊手术4总计53心脏危险指数(Goldman1977)术前评估心功能分级Goldman's计分危及生命的并发症(%)心因死亡(%)0-50.70.2Il6-125.02.0IIl13-2511.02.0IV>2522.056.0心脏危险指数(Goldman

1977)心功能分级与心脏危险因素记分与围术期心脏并发症及心脏原因死亡的关系总分53分，>25分高危表4手术范围大小的危险性高危中危低危急症大手术颈动脉内膜剥脱术内腔镜手术心脏瓣膜手术头颈部手术白内障手术大血管手术胸腔手术乳房手术长时间手术(>3h)腹腔手术电休克治疗大量失液和失血大关节置换术体表手术前列腺活检循环系统风险评估--手术本身的风险术前评估术前评估循环系统风险评估-患者本身的风险无冠心病的病人有冠心病的病人不稳定的病人心绞痛频繁，变异型心绞痛近期有心肌梗死(7天—1月)稳定的病人无支架，未搭桥，只需服药

支架或搭桥后无症状再发可疑的冠心病病人不稳定：需推迟或取消手术，

急诊手术除外高危心脏风险稳定：少检查，及时手术

中危心脏风险有危险因素，尚未诊断(稳定的病人)

低危心脏风险术前评估循环系统风险评估--高血压的风险■

可致动脉瘤破裂；■颅内血管破裂出血、颅内血肿及脑疝；■心肌缺血甚或急性心肌梗死；■急性左心衰竭及肺水肿；■已缝合的动脉血管裂开；■

手术野出血增多；■有资料表明，SBP>180mmHg

者脑出血的发生率高于常人3.4倍；若SBP>210mmHg,

因心脑血管意外而死亡者占32%术前评估·肝功能：·重度肝功能不全危险极高，不宜任何择期手术，肝病急性期非急

诊手术禁忌；对于择期，肝功(ALT、AST)在正常值2倍以上的，

要保肝治疗，待肝功能下降后再行安排手术。术前评估肾功能：·对慢性肾功能衰竭或急性肾疾病患者，原则上应禁忌施行任何择

期手术。·人工透析治疗的开展，慢性肾功能衰竭已不是择期手术的绝对禁

忌症，但总体上耐受力较差。·术前应将血红细胞压积提升至30%以上为宜。·低血钠患者，血钠至少应纠正至130

mmol/L

以上，但不宜超过150

mmol/L。·血钾应纠正至3.5mmol/L。术前评估内分泌功能：·糖尿病·空腹血糖应控制在8.3mmol/L,最高不超过11.1mmol/L,对

难

以控制的高血糖，,至少应降至13.3

mmol/L。·尿糖(-),尿酮体(-)。·糖化血红蛋白反应近3个月血糖控制情况。术前评估血液系统功能：·PT:反映外源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况。超过对照值

3秒以上为异常(11～13s)·APTT:

反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况，超过对照

值10s以上为异常(32～43s)术前评估卫生部2014年围术期输血共识：Hb>100g/L不必输红细胞，Hb<70g/L应输注浓缩红细胞，Hb

70~100

g/L,应依据患者情况决定是否输注浓缩红细胞血小板：术前血小板>100×109/L,

不需要输注血小板；术前血

小板≤50×109/L,

应

输

注

血

小

板

；

术

中

血

小

板

于

50~10×1009/L,

应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否

输注血小板。术前评估神经系统功能：·神经影像检查(CT或MRI)

观察：病变的部位、对脑组织的侵犯

程度、病变性质、颅压及脑顺应性的改变。·神经病理学的症状和体征：确定脑水肿的程度，颅内压的高低，

颅神经损害程度，神经功能的缺失。睁眼反应言语反应运动反应正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应1术前评估食物种类最短禁食时间(h)清饮料2母乳4婴儿配方奶粉6牛奶等液体乳制品6淀粉类固体食物6油炸、脂肪及肉类食物可能需要更长时间，一般应≥8胃肠道准备胃肠道准备①上述推荐建议适用于接受择期手术的健康患者(包括婴幼儿、儿

童),不适用于孕妇，急诊手术患者视病情、并存疾病、禁食水情

况等综合判断；②清饮料包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶等，但不

包括含酒精类饮品；③牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当。术前治疗用药·持续服用至手术当日的药物：·抗高血压药

利尿药

心脏用药(如地高辛)·精神病治疗用药(如抗抑郁药和抗焦虑药)

甲状腺用药·避孕药

滴眼液反酸用药

麻醉性镇痛药·抗癫痫药

哮喘用药

激素(口服或吸入)·COX-2

抑制剂术前治疗用药手术当日须停用的药物：·

维生素铁剂外用药口服降糖药术前治疗用药术前需停止使用的药物：·

阿司匹林——通常继续服药，整形手术和视网膜手术前7天停药。

·NSAIDs——

通常继续，整形手术和视网膜手术前48

h停药。·胰岛素——除带胰岛素泵者，其他情况以内分泌科医生会诊意见

为准。·万艾可——术前36h停用。术前治疗用药·华法林——术前4天停用。·玻立维——术前7天停用，行血管手术或白内障手术除外。

·

中草药或其它补品——术前7天停用。·MAOIs——

最好术前三周停用。生物制剂用药间隔安排手术(相对于最后1剂药物)呵达木单抗1次/周or

1次/2周第2或3周依那西普1次/周or

1次/2周第2周戈利木单抗1次/4周(皮下注射)or

1次/8周(静脉注射)第5或9周英夫利昔单抗每4、6、8周1次第5、7、9周阿巴西普1次/周(皮下注射)or

1次/月(静脉注射)第2或5周赛妥珠单抗1次/2周or

1次/4周第3或5周利妥昔单抗2剂间隔2周，每4-6个月第7个月托珠单抗1次/周(皮下注射)or

1次/4周(静脉注射)第2或5周呵那白滞素1次/天第2天苏金单抗1次/4周第5周优特克单抗1次/12周第13周贝利木单抗1次/4周第5周托法替布1~2次/天最后1剂后7天术前治疗用药胰岛素剂型常规给药频率术前一日手术日长效胰岛素Qd不变早晨常规剂量的50%~10

0%中效胰岛素Bid不变早晨常规剂量的50%~75

%如晚间用药，给予常规剂

量的75%中效/短效混合胰岛素Bid不变更换为中效胰岛素，予早晨中效成分剂量的50%~

75%短效或速效胰岛素Tid(三督前)不变停用胰岛素泵不变泵速调整为睡眠基础速率术前治疗用药药

物用法阻滞前/拔管前

需停药时间椎管内留置导管期间

用药阻滞后/拔管后

恢复用药时间抗凝血酶药普通肝素预防/治疗4h且APTT正常谨慎4

hLMWH(皮下)预防12

h谨慎4

hLMWH(静脉)治疗24

h不推荐4h华法林口服4~5d且INR≤1.4不