医院培训课件：《口服降糖药及糖尿病相关功能性检查》

口服降糖药及糖尿病相关功能性检查

概述（一）糖尿病的定义及机制：糖尿病：是一组由遗传和环境因素相互作用所致的代谢性疾病，由于胰岛素分泌缺乏和（或）其生物作用障碍导致糖代谢紊乱，同时伴有脂肪、蛋白质、水、电解质等的代谢障碍，以慢性高血糖为主要特征。慢性高血糖常导致眼、肾、神经和心血管等多脏器的长期损害、功能不全或衰竭。机制：目前已知有两种病理过程参与糖尿病的发病机制①胰岛细胞的自身免疫性损伤；②机体对胰岛素的作用产生抵抗。糖尿病患者胰岛素的绝对或（和）相对不足是导致糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱的基础。（二）中国糖尿病流行病学1.我国糖尿病患病率仍在上升，2015至2017年达11.2%。2.糖尿病的知晓率（36.5%）、治疗率（32.2%）和控制率（49.2%）有所改善，但仍处于低水平。3.糖尿病人群中以2型糖尿病（T2DM）为主，占90%以上；1型糖尿病（T1DM）和其他类型糖尿病少见；男性高于女性。4.各民族的糖尿病患病率存在较大差异。2013年的调查结果显示，我国6个主要民族的糖尿病患病率分别为汉族14.7%、壮12.0%、回族10.6%、满族15.0%、维吾尔族12.2%、藏族4.3%。5.我国经济发达地区的糖尿病患病率高于中等发达地区和不发达地区。城市高于农村，在不发达地区和中等发达地区这一差别尤为明显，2015至2017年的调查结果显示城乡差别有减小的趋势。4.未诊断的糖尿病比例较高。6.肥胖和超重人群糖尿病患病率显著增加。糖尿病口服降糖药物治疗及护理口服降糖药主要是通过促进胰岛素的分泌、增强胰岛素在体内的作用或增加葡萄糖的排出而起到降血糖作用。适用于饮食治疗和运动治疗不能很好控制血糖的2型糖尿病患者，也可与胰岛素合用于1型糖尿病患者。目前临床常用的口服降糖药主要有五大类：磺脲类、格列奈类、双胍类、a-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类。DDP-4抑制剂、SGLT2抑制剂。一、磺脲类降糖药磺脲类降糖药(sulfonylurea,SU)是20世纪50年代中期第一个问世的口服降糖药，主要适用于消瘦的2型糖尿病患者，其降血糖作用有赖于尚存的相当数量(30%以上)有功能的胰岛B细胞组织。（一）作用机理1.胰腺内作用机理：（1）SU类降糖药可促进胰岛B细胞释放胰岛素,有功能的胰腺是发挥这种作用的前提。（2）这种作用通过两条途径实现：①依赖ATP敏感的钾离子通道(K+〜ATP):SU类降糖药与胰岛B细胞膜上的特异受体-SU受体(SUR)结合，细胞膜上ATP敏感的K+通道关闭，含胰岛素的小囊泡向细胞表面运动，并向细胞外释放胰岛素；②不依赖K+〜ATP通道的途径：SU类降糖药与胰岛素分泌颗粒膜上的65KD蛋白受体结合后，使颗粒内的微环境极度酸化，引起胰岛素以胞吐的方式分泌岀来。2.胰外作用机制：SU类降糖药可加强胰岛素介导的肌肉、脂肪组织对葡萄糖的摄取和利用，其主要形式是增加糖原和脂肪的合成。3.SU类降糖药的其他作用：有研究提示,第三代SU类药物格列美脲具有抗动脉粥样硬化斑块形成的作用，可能对大血管病变有一定的保护作用。格列美脲和格列齐特影响血栓素诱导的活化和聚集作用对糖尿病微血管慢性并发症有一定的作用。(二)代表药物

(三)适应证1.2型糖尿病患者，经饮食、运动等治疗血糖未能控制者。2.胰岛素分泌不足或低下者。3.体重正常或轻度肥胖的糖尿病患者。4.可适当与胰岛素或双胍类等降糖药联合应用。(四)禁忌证1.1型糖尿病或胰岛功能衰竭的2型糖尿病。2.妊娠及哺乳期。3.严重肝、肾功能不全。4.糖尿病患者发生严重感染、急性心肌梗死、严重创伤及手术期间。5.糖尿病发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒或高渗性昏迷期间。6.严重的慢性并发症或并发症进展迅速时。7.磺脲类、磺胺类药物过敏者。（五）不良反应1.低血糖反应：磺脲类降糖药最重要、最危险的副作用。各种磺脲类降糖药引起低血糖反应的危险性区别很大，与药物的降糖强度、剂量和患者本身有关。2.体重增加：磺脲类降糖药使用后，胰岛素分泌量增加，糖份得到较充分利用，在血糖下降的同时，患者食欲增加，如不注意饮食调节和适当的运动，可能使患者的体重增加。3.其他：如消化道反应、皮肤过敏反应、血细胞减少、头晕、视物模糊、身体平衡功能发生障碍等神经系统反应，但均不常见。（六）注意事项•1.超重或肥胖的2型糖尿病患者不宜首选或单独服用磺脲类药物，而应首选双胍类药物或胰岛素增敏剂。2.从小剂量开始，根据血糖逐渐调整剂量，每日用量不能超过其最大用量（如格列本脲每天≤15mg,格列齐特每天≤320mg,格列吡嗪每天≤30mg）。3.在高血糖得到纠正后，胰岛B细胞的分泌功能可能会部分恢复，要及时调整磺脲类药物的剂量,尽量避免发生低血糖反应。4.应在餐前半小时服用，以使药物刺激的胰岛素分泌高峰与餐后血糖的高峰同步。格列美脲可以在餐时服用。5.磺脲类药物之间不可联用，磺脲类胰岛素促泌剂和非磺脲类胰岛素促泌剂也不能联用，但可与双胍类、a糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂合用而加强其降糖效果，减少不良反应。6,肝肾功能不全的糖尿病患者慎用磺脲类药物。首先，肝功能不全时（如肝硬化），肝脏对药物的灭活能力和合成肝糖原的能力下降，肝糖原储备减少，药物导致低血糖的风险增大。其次，绝大多数磺脲类药物（格列喹酮除外）主要经肾脏排泄，当患者有肾功能减退时，服用此类药物容易因药物蓄积引起低血糖。7.老年人服用最大剂量一半的磺脲类药物，便可达到最大药效的三分之二。如果血糖控制尚未达标,可与其他类型降糖药联用，而不可一味地增加磺脲类药物剂量。格列本脲的降糖作用强，半衰期长，还可降低心肌缺血预适能力，故老年人应慎用或不用，以免发生严重而持久的低血糖。8.磺脲类药物普遍存在继发性失效的问题，即降糖效果随服药时间延长逐渐减退甚至完全失效，因此，一定要定期复查血糖，及时调整治疗方案。9.磺脲类药物和其他药物同用时，要注意其他药物对磺脲类药物降糖作用的影响。（1）加强磺脲类降糖作用的药物主要有：①解热镇痛药：如保泰松、阿司匹林、巴比妥类等。②磺胺类药：如磺胺甲基异恶唑、磺胺嘧啶、磺胺苯吡唑等。③其他：如丙磺舒、异烟肼、对氨水杨酸钠、双香豆素等。（2）拮抗磺脲类药物降糖作用的药物有：①肾上腺皮质激素。②利尿剂：如双氢克脲塞、速尿等。③雌激素及口服避孕药。④肾上腺素、去甲肾上腺素、麻黄素等。二、格列奈类降糖药格列奈类降糖药是非磺脲类胰岛素促泌剂，适用于基础血糖正常的糖尿病患者。因刺激胰岛B细胞在用餐时快速分泌胰岛素，模仿胰岛素生理性分泌，有效控制餐后高血糖，故又名餐时血糖调节剂。其特点是起效迅速，持续时间短，发生低血糖风险低。基础胰岛素分泌（一）作用机理格列奈类降糖药作用机理与磺脲类药物相似，通过与受体结合，关闭胰岛B细胞膜上的ATP依赖性K+通道，诱导胰岛素释放。因其结合位点与磺脲类不同，故结合和解离迅速。该药不进入B细胞内，不抑制细胞内蛋白质合成，不影响胰岛素的直接胞泌作用。（二）代表药物目前临床常用的药物有瑞格列奈（诺和龙1~2mg/片、孚来迪0.5mg/片）和那格列奈（唐力120mg/片）。瑞格列奈剂量因人而异，推荐起始剂量为每次0.5mg,一天三次，根据血糖情用量，最大单次剂量为4mg,最大单日剂量不超过16mg。那格列奈常用剂量为餐前60〜120mg,可单独应用也可与二甲双胍联合应用，根据血糖调整剂量。格列奈类药物刺激餐后胰岛素的分泌类似正常人。口服给药后经胃肠道快速吸收，服药后1小时内血药浓度达峰值，之后迅速下降，半衰期约1小时，4〜6小时内被清除。血浆蛋白的结合率大于98%,几乎全部被代谢，代谢物无降血糖作用，代谢产物92%随胆汁进入消化道经粪便排出，粪便中的原形药物少于1%,其余8%经尿排泄。

（三）适应证通过饮食控制、减重及运动锻炼不能有效控制高血糖的2型糖尿病患者，尤其是基础血糖正常，餐后血糖高的状况。（四）禁忌证：1.糖尿病急性并发症，如酮症酸中毒、高渗昏迷等。2.1型糖尿病，C〜肽阴性糖尿病患者。3.肝肾功能严重受损的糖尿病患者。4.妊娠或哺乳妇女。5.12岁以下儿童。6.已知对瑞格列奈或那格列奈过敏的患者（五）不良反应1.低血糖：较轻微，通过给予碳水化合物较易纠正。若较严重，可静脉输入葡萄糖。2.视觉异常：极少见，血糖水平改变可导致暂时性视觉异常，尤其治疗开始时。3.胃肠道反应：如腹痛、腹泻、恶心、呕吐和便秘。4.肝酶指标升高：治疗期间发生，多为轻度和暂时性。5.过敏反应：皮肤瘙痒、发红、荨麻疹。（六）注意事项：1.餐前0〜30分钟内服用，15分钟内最佳2.衰弱和营养不良的患者，应谨慎调整剂量。如与二甲双胍合用，应减少瑞格列奈的剂量以减少发生低血糖的危险性。肾功能不全的患者慎用。3.患者开车时慎用，以免发生低血糖。4.注意药物的相互作用（1）协同作用：单胺氧化酶抑制剂,非选择性B受体阻滞剂，ACEI抑制剂，非甾体抗炎药，水杨酸盐，奥曲肽，酒精以及促合成代谢的激素。（2）拮抗剂：口服避孕药，噻嗪类药，皮质激素，达那唑，甲状腺激素和拟交感神经药。（3）配伍禁忌：瑞格列奈禁与酮康唑，伊曲康唑、红霉素、氟康唑、米比法地尔、利福平或苯妥英合用。三、双胍类降糖药双胍类降糖药包括二甲双弧和苯乙双胍两种。苯乙双胍因其乳酸酸中毒发生率髙，在欧美国家已停止使用，在我国也已趋淘汰。2005年9月IDF（国际糖尿病联盟）颁布《2型糖尿病治疗指南》中推荐二甲双胍为2型糖尿病治疗的一线药物，是2型糖尿病肥胖患者的首选药物，也可用于2型糖尿病消瘦患者，与胰岛素合用于1型糖尿病患者。二甲双胍独特的优势:首先，二甲双脈不会加重胰岛B细胞的负担，不会导致高胰岛素血症；其次，二甲双胍的降糖效果非常理想，单药治疗可以降低糖化血红蛋白1.5%~2.0%；第三，二甲双胍在降糖的同时可有效控制体重。第四，二甲双胍可以降低血浆胆固醇和甘油三酯、升高高密度脂蛋白，减少血小板凝聚力，改善纤溶酶活性，因而对心脑血管具有保护作用，它是目前唯一有证据表明可以降低2型糖尿病患者心血管并发症的降糖药物；第五，二甲双胍无致癌、致突变作用，对生育能力无影响，是目前唯一被FDA（美国食品与药品管理局）批准可用于儿童2型糖尿病的口服降糖药物。（一）作用机理双胍类降糖药不刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，主要是胰外作用降血糖，正常人服用无降糖作用。主要机理有以下几个方面：1.抑制食欲，延缓肠道吸收葡萄糖、氨基酸，脂肪等物质。2.双胍类药物能增加外周组织的胰岛素受体与胰岛素的亲和力，促进外周组织摄取葡萄糖，并加速葡萄糖无氧酵解，降低血糖。3.抑制肝脏糖异生，减少肝糖输出。4.增加靶细胞中的胰岛素受体数目，提高其对胰岛素的亲和力和敏感性，从而加强胰岛素的作用，所以1型糖尿病患者单用双胍类药物无效。5.抑制动脉平滑肌细胞和成纤维细胞生长，延缓血管并发症发生。（二）代表药物目前临床常用的双胍类降糖药主要是二甲双弧，包括二甲双胍（盐酸二甲双胍片，250mg/片；迪化糖锭，500mg/片）；二甲双胍缓释片（格华止，850mg/片；倍顺，500mg/片）等。初始剂量每日500〜1500mg,分2〜3次服用，每日最大剂量不超过2500mg。本药吸收快，以小肠吸收为主,2〜3小时血药浓度达高峰，作用持续时间5〜6小时，90%以上以原形从肾脏排出。（三）适应证1.肥胖2型糖尿病患者经饮食、运动治疗后，血糖控制不佳者，可作为首选药物。2.非肥胖2型糖尿病患者与磺脲类或a〜糖苷酶抑制剂合用可增强降糖效果。3.接受胰岛素治疗者（包括1型糖尿病、2型糖尿病和一些特殊类型的糖尿病），血糖波动大或胰岛素用量大，有胰岛素抵抗者可合用双胍类药物。4.可用于治疗肥胖的非糖尿病患者及多囊卵巢综合征患者。5.糖耐量受损或空腹葡萄糖受损者，使用双胍类药物可防止和延缓其发展为糖尿病。6.青少年2型糖尿病，尤其是肥胖和超重者7.代谢综合征患者。（四）禁忌证1.糖尿病急性并发症期间，如酮症酸中毒、高渗昏迷等。2.糖尿病患者应激状况下，如重度感染、高热、创伤、手术、妊娠，分娩等。3.糖尿病合并严重慢性并发症，如慢性营养不良、消瘦、肝肾功能不全及周围动脉闭塞伴坏疽等4.糖尿病合并缺氧性疾病，如慢性心功能不全、心力衰竭、慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、休克、贫血等。5.既往有乳酸性酸中毒史者。6.对双胍类药物过敏者。7.1型糖尿病不能单独使用。8.线粒体糖尿病患者。9.近期有上消化道出血者。（五）不良反应1.消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、口干、口苦、腹胀、腹泻等。2.肝、肾功能损害：对于肝肾功能不正常，尿蛋白持续阳性，血肌酉干和尿素氮升高的患者，双胍类降糖药有使肝、肾功能进一步变坏的危险，最好不用。3.乳酸性酸中毒：双胍类降糖药，尤其是降糖灵最严重的副作用。老年人或者合并心血管、肺、肝、肾并发症的糖尿病患者容易发生。4.加重酮症酸中毒：有酮症酸中毒或酮症酸中毒倾向的糖尿病患者不宜使用。（六）注意事项1.二甲双胍普通片剂：应在餐时或餐后整片吞服，禁止嚼碎口服；肠溶片应在餐前15〜30分钟服用。老年患者服用剂量宜酌减，75岁以上患者应避免服用。2.造影检查前、后48小时内暂停二甲双胍；造影检查48小时后，检查肾功能正常，可恢复。3.服用二甲双胍的患者应监测肾功能，给药以最低有效剂量为标准，以降低发生乳酸性酸中毒的风险。少量蛋白尿者二甲双胍用量宜减。血肌酐男性≥1.5mg/dL,女性≥1.4mg/dL时停用二甲双胍。4.与磺脲类降糖药或胰岛素合用时，可能引起低血糖，应注意监测血糖。5.长期服用二甲双胍可能干扰维生素B12的吸收导致贫血，故应至少每年检查一次患者的血象。6.计划怀孕、妊娠期间或哺乳期妇女避免服用双胍类药物。7.各种原因导致脱水、尿量减少时，应停用二甲双胍。8.用药期间出现无诱因的严重胃部不适、极度乏力、虚弱、严重的肌肉疼痛、呼吸困难、寒战、头晕眼花等情况时，应及时到医院就诊，排除乳酸酸中毒。9.服用二甲双胍时尽量避免饮酒，因会增强对乳酸代谢的影响，易致乳酸性酸中毒。四、a~糖苷酶抑制剂a〜糖苷酶抑制剂已广泛应用于临床，是一类以延缓肠道碳水化合物吸收而达到治疗糖尿病效果的口服降糖药物，适用于餐后血糖高者。（一）作用机理抑制小肠壁细胞和寡糖竞争，与a〜糖昔苷酶可逆性结合，抑制酶的活性，使淀粉类分解为葡萄糖的速度减慢，从而延缓碳水化合物的降解，造成肠道葡萄糖吸收缓慢，降低餐后高血糖。不抑制蛋白质和脂肪的吸收，一般不引起营养吸收障碍。另外，还可增加组织对胰岛素的敏感性。（二）代表药物目前临床常用的a〜糖苷酶抑制剂主要有：阿卡波糖（拜唐苹、卡博平，50mg/片）、伏格列波糖（倍欣，0.2mg/片）、米格列醇（奥恬苹50mg/片）。阿卡波糖初始剂量每次25〜50mg,每天三次，根据餐后血糖调整剂量，一般最大单日剂量300mg；伏格列波糖一般为每次0.2〜0.4mg。阿卡波糖口服后，有1〜2%的活性抑制剂经肠道吸收，部分降解产物在小肠下段被吸收，被吸收的阿卡波糖及其降解产物迅速完全自尿中排出。（三）适应证：1.2型糖尿病患者、肥胖超重者、高胰岛素血症者。2.磺脲类或双胍类口服降糖药疗效不满意，尤其是餐后血糖控制不佳者。3.1型糖尿病患者作为胰岛素的辅助治疗用药。（四）禁忌证：1.阿卡波糖过敏。2.糖尿病急性并发症，如酮症酸中毒或高渗昏迷。3.肠道炎症、慢性肠道疾病、肠梗阻、腹水明显、消化和吸收障碍。4.由于肠胀气而可能恶化的疾患（如严重腹疝、肠梗阻、肠道术后和肠溃疡）。5.妊娠或哺乳妇女；18岁之前儿童及少年。6.肝肾功能受损的患者；急性感染发热者。7.酗酒者。（五）不良反应：1.胃肠道反应常见，常有胃肠胀气和肠鸣音，偶有腹泻，极少见腹痛。2.个别患者可能出现红斑、皮疹和荨麻疹等皮肤过敏反应。3.个别患者在使用大剂量时会发生无症状的肝酶升高，故在用药前6~12个月监测肝酶的变化。停药后肝酶值会恢复正常。（六）注意事项1.餐时与前几口碳水化合物类食物一起嚼服。2.a〜糖苷酶抑制剂单用不会出现低血糖反应，但如果与胰岛素或胰岛素促泌剂合用可能出现低血糖反应。如出现低血糖，应口服葡萄糖或静脉注射葡萄糖。3.服药期间，避免同时服用抗酸剂、消胆胺、肠道吸附剂和消化酶类制剂，以免影响疗效。4.同时服用新霉素可使餐后血糖更为降低，并使胃肠道反应加剧。5.阿卡波糖可能影响地高辛的生物利用度，因此同服需调整地高辛的剂量。6过量的阿卡波糖与含碳水化合物的食物或饮料一起服用时，会发生严重的胃肠胀气和腹泻。服用过量的阿卡波糖后4~6小时内要避免含碳水化合物的食物。五、噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类又名格列酮类，是胰岛素增敏剂。通过增加组织对胰岛素敏感性，提高细胞对葡萄糖的利用而发挥降低血糖的疗效，可明显降低空腹血糖及胰岛素和C〜肽水平，对餐后血糖和胰岛素亦有明显的降低作用，可使糖化血红蛋白水平明显降低，具有良好的耐受性与安全性。这类药物还具有降血压、调节脂质代谢、抑制炎症反应、抗动脉粥样硬化以及保护肾脏的作用，从而具有延缓糖尿病进展，降低糖尿病并发症发生危险的前景和潜力。（一）作用机理作用机理与特异性激活氧化物酶体增殖激活受体（PPARr）有关。人类PPARr乏本分布在一些胰岛素作用的关键靶组织如脂肪组织、骨骼肌和肝脏等，通过调节胰岛素反应基因转录，从而调节葡萄糖产生、转运和利用，增加肝脏、肌肉和脂肪组织对胰岛素作用的敏感性。同样的机制还可以调节脂肪酸代谢，降低血浆甘油三酯和胆固醇；改善凝血功能，防止血栓形成，降低动脉硬化；扩张血管，降低高血压。（二）代表药物：目前临床常用的噻唑烷二酮类药物包括两大类：罗格列酮类（文迪雅，2~4mg/片；太罗4mg/片；爱能，4mg/片），罗格列酮：起始用量为每日4mg,每日1次或分2次服用，最大剂量每日8mg；口服吸收生物利用度为99%,血浆达峰时间约1小时，血浆半衰期3~4小时，99.8%与血浆蛋白结合，主要以原形从尿排出；吡格列酮类（艾汀，15mg/片；卡司平，15mg/片；瑞彤15mg/片），吡格列酮：起始剂量每日15〜30mg,最大剂量每日45mg。口服吸收达峰时间2小时，半衰期3〜7小时，多个代谢产物在体内具有良好的药理活性，使总吡格列酮的血清半衰期长达16〜24小时，药物的1/3随尿排出体外，余经粪便排出。（三）适应证：1.单独用于经饮食和运动控制不佳的2型糖尿病患者。2.与双胍类、磺脲类药物或胰岛素合用于2型糖尿病患者。（四）禁忌证：1.已知对药物过敏者。2.伴糖尿病急性并发症如酮症酸中毒者。3.1型糖尿病患者。4.心功能障碍，心功3、4级者。5.活动性肝脏疾病或血清丙氨酸氨基转移酶高于正常上限2.5倍者。6.妊娠和哺乳妇女。7.18岁以下。8.严重骨质疏松和有骨折病史患者。9.水肿患者慎用。（五）不良反应：1.轻度至中度贫血和水肿。2.肝功能异常。3.体重增加。（六）注意事项1.噻唑烷二酮类药物仅在胰岛素存在的前提下才可发挥作用，不宜用于1型糖尿病或2型糖尿病B细胞功能衰竭者。2.应在空腹或进餐时服用，食物不影响药物吸收。起效时间较其他降糖药慢，一般需数周至数月才能达到最大作用。3.用药前常规监测肝功，有肝病或肝功能受损者不宜使用；用药期间定期监测肝功，最初一年每2个月复查，以后定期检查。4.单用不发生低血糖，但与其他口服降糖药或胰岛素合用时可能发生低血糖，故要酌情调整合用药物的剂量，密切监测血糖。5.合并多囊卵巢综合征的患者使用后，有潜在受孕的可能。6.1、2级心功患者慎用。六、DPP-4抑制剂1.DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。2.在我国2型糖尿病患者中的临床研究结果显示DPP-4抑制剂可使HbAlc降低0.4%〜0.9%,单独使用不增加低血糖发生的风险，不增加或轻度增加体重。3.代表药物：为西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。我国的研究显示在二甲双胍联用西格列汀的基础上加格列美服、格列奇特缓释片、瑞格列奈或阿卡波糖后可以进一步降低HbAlc。4.在2型糖尿病患者使用沙格列汀的心血管结果评估研究中观察到在具有心血管疾病高风险的患者中,沙格列汀的治疗与心力衰竭风险增加相关。在有肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量。在有肝、肾功能不全的患者中使用利格列汀时不需要调整剂量。七、SGLT2抑制剂1.SGLT2抑制剂通过抑制肾脏肾小管中负责从尿液中重吸收葡萄糖的SGLT2从而达到降低血糖水平的作用。其降低HbAlc的幅度大约为0.5%〜1.0%,减轻体重1.5-3.5kg,降低收缩压3〜5mmHg,降糖疗效与二甲双胍相当。2.代表药物：是达格列净、恩格列净、卡格列净。3.在具有心血管高危风险的2型糖尿病患者中应用恩格列净或卡格列净的临床研究结果显示，该药物可使主要心血管不良事件和肾脏事件复合终点发生发展的风险显著下降，心衰住院率显著下降。SGLT2抑制剂单独使用时不增加低血糖发生的风险，联合胰岛素或磺脲类药物时，可增加低血糖发生风险。其在中度肾功能不全的患者可以减量使用，在重度肾功能不全患者中因降糖效果显著下降不建议使用。4.SGLT2抑制剂：常见不良反应为生殖泌尿道感染；罕见的不良反应包括酮症酸中毒（主要发生在1型糖尿病患者），可能的不良反应包括急性肾损伤（罕见）、骨折风险（罕见）和足趾截肢（见于卡格列净）。口服药种类机制不良反应代表药物服药时间双胍类减少肝脏葡糖糖的输出胃肠道反应乳酸性酸中毒二甲双胍缓释片餐前、餐中（对胃肠道刺激小）、餐后服用都可以磺脲类促进胰岛素分泌低血糖、增加体重格列美脲每日1次，顿服，建议早餐前服用格列奈类促进胰岛素分泌体重增加瑞格列奈餐前即刻服用噻唑烷二酮类

改善胰岛素抵抗体重增加、水肿、骨折和心衰罗格列酮空腹,餐时服用α-糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物消化道吸收胃肠道反应阿卡波糖米格列醇与第一口饭嚼服DPP-4抑制剂减少体内GLP-1的分解/西格列汀空腹,餐后服用糖尿病相关功能性检查

一、糖尿病的诊断标准：二、糖尿病实验室检查(一)葡萄糖耐量试验分为口服葡萄糖耐量试验(oralglucosetolerancetest,OGTT)和静脉葡萄糖耐量试验(intravenousglucosetolerancetest,IGTT或IVGTT)。IVGTT：适用于胃切除后、胃空肠吻合术后、吸收不良综合征等患者，也可作为评价葡萄糖利用的临床研究手段，但由于开展条件要求较高,临床应用较少。OGTT：是临床最常见的糖尿病筛查与确诊的检查方法，是指在口服一定量的葡萄糖后，间隔一定时间抽取静脉血，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖，视血糖上升及下降速度及各时间血糖水平,观察机体对葡萄糖的利用和耐受情况。对已确诊的糖尿病患者，OGTT试验用于评价胰岛B细胞贮备功能及外周胰岛素抵抗程度(血糖已明显升高者不用葡萄糖，而用100g白面面粉做成的馒头代替)。1.原理:正常人口服一定量葡萄糖后，血糖升高。高血糖一方面刺激胰岛B细胞合成、释放胰岛素，另一方面抑制A细胞减少生成和释放胰高糖素。使升高的血糖降至正常。一般来说，正常人口服葡萄糖后30〜60分钟时血糖值升高达峰，但一般不超过8.9mmol/L,120分钟血糖接近正常，180分钟恢复空腹血糖水平。糖尿病患者、胰岛功能障碍者、与糖代谢间接相关的腺体功能障碍者，其胰岛素受体数量与功能发生改变，或受其它因素影响，可使服糖后的血糖代谢发生变化。2.作用:OGTT常用于确诊和排除疑似糖尿病患者，筛查糖尿病高危人群，其它糖代谢异常疾病的病因诊断。3.试验前准备:(1)受检者准备：试验前3〜7天停用可能影响OGTT的药物，如避孕药、利尿剂、激素类药物或苯妥英钠等。试验前3天，每天进食碳水化物不应少于150g。试验前1天晚餐后停止进食，禁食时间8〜10小时，可以喝水。试验当天早上停用降糖药。(2)用物准备：无水葡萄糖粉75g(如用1分子水葡萄糖则为82.5g),温开水300ml。无菌治疗盘，釆血针，相应数量釆血试管，分别在采血管上标注取血时间(0分钟，30分钟，60分钟，120分钟，180分钟)。4.试验方法及护理配合:(1)晨7〜9时开始。(2)在前臂釆集空腹静脉血测血糖。(3)将无水葡萄糖粉75g溶于300ml温开水中，5分钟内喝完。(4)于服糖第1口开始计时，于服糖后按计划时间点，在前臂采血测血糖。若为筛査妊娠糖尿病，必须在60分钟采血；若系垂体前叶或肾上腺皮质功能不全者，需留标本至180分钟。(5)对已知的糖尿病患者，需观察胰岛功能时，为了减少对B细胞的强烈刺激，可采用10分钟内进食100g面粉的馒头代替葡萄糖粉。

5.结果分析：表1糖代谢状态分类表2糖尿病的诊断标准6,注意事项:(1)血标本应尽早送检；若不能，应把血标本放于4°C低温条件下保存。(2)试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，无须绝对卧床。(3)有发热、感染等应激状况者，不应作OGTT；服糖后恶心、呕吐严重者终止试验，可于另日改作馒头餐试验。(二)胰岛素释放试验正常胰岛素分泌受血糖浓度升降调节，在一定范围的血糖浓度内，其分泌量与血糖浓度成正相关。当血糖浓度过高或过低时，胰岛素分泌均受抑制。在正常情况下，口服葡萄糖或馒头，使血糖升高，刺激胰岛B细胞使其兴奋，分泌胰岛素增加。1.胰岛素释放试验:是口服定量的葡萄糖或馒头，使血糖升高刺激胰岛素B细胞释放胰岛素，通过测定空腹及服糖后30分钟、60分钟、120分钟、180分钟的血浆胰岛素水平，来了解胰岛素B细胞的储备功能。该试验可更为准确反映胰岛B细胞的分泌功能及肝脏、肌肉、脂肪等组织对胰岛素的敏感性，对于糖尿病分型、治疗和预后评估有重要意义，也可用于胰岛细胞瘤确诊。其试验前准备、试验方法及护理配合、注意事项均同OGTT。2.结果分析：①空腹血清胰岛素正常值(5〜20)mlU/L；正常人服75g葡萄糖(或100g馒头)后30〜60分钟血胰岛素分泌达高峰，为(40〜80)mIU/L,是空腹的8-10倍，180分钟时降至正常或稍高于空腹时的水平。②1型糖尿病患者空腹血清胰岛素低于正常或不能测得，服糖后亦不增高，呈低平反应，呈现胰岛素绝对缺乏。③2型糖尿病患者空腹血清胰岛素可正常或稍高，亦可稍低。服糖后血胰岛素分泌的高峰值延迟,多在120分钟〜180分钟出现，可呈高反应延迟型或正常反应延迟型。④肥胖型患者多有高胰岛素血症，空腹血清胰岛素比正常体重者高，服糖后胰岛素释放曲线呈高反应延迟型，呈现胰岛素抵抗⑤糖耐量异常者其胰岛素释放曲线多高于正常人，多伴有高胰岛素血症及胰岛素抵抗。（三）C肽释放试验1.C肽是胰岛B细胞的分泌产物，与胰岛素有一个共同的前体——胰岛素原，一个分子的胰岛素原在特殊的作用下裂解成一个分子的胰岛素和一个分子的C肽。因此，C~肽和胰岛素以等克分子的比例从胰岛B细胞释放至血液，由于胰岛素抗体和C肽没有交叉反应，而药用胰岛素中又不含C肽，所以外源性胰岛素不影响C肽测定。2.因为使用胰岛素后，体内可产生胰岛素抗体，干扰胰岛素的测定，所测得的胰岛素水平不能正确反映胰岛B细胞的功能，所以测定血清c肽对于接受胰岛素治疗的患者更能清晰地判断。细胞的分泌功能，对于糖尿病的分型、治疗和预后估计有重要意义，也可用于胰岛细胞瘤确诊。其试验前准备、试验方法及护理配合、注意事项均同OGTT。3.结果分析：正常空腹血清C肽为0.3~0.6nmol/L,服糖后30〜60分钟达高峰，较空腹时增高5~6倍，2小时为1.6+-1.1mmol/L。C肽水平降低或升高的意义与胰岛素相同。1型糖尿病患者C肽水平低或测不出。(四)糖化血红蛋白测定1.糖化血红蛋白测定原理：血中葡萄糖与红细胞中的血红蛋白进行非酶促糖化反应，它的高低和血中葡萄糖呈正比关系。此过程不需要酶的参与，糖化过程缓慢，反应物一旦形成则不易解离，因此糖化血红蛋白就不像血糖那样易于波动，在临床上己作为评估长期血糖控制状况的金标准，可反映近2~3个月的血糖水平。2.糖化血红蛋白测定意义(1)评估糖尿病患者的血糖控制状况：《中国2型糖尿病防治指南2020版》中HbAlc控制目标是<7%。在治疗之初建议至少每3个月检查一次，达到治疗目标后可每6个月检查1次。(2)诊断糖尿病；随着近年来HbAlc的标准化检测在全球不断完善，促进了对HbAlc作为糖尿病筛查和诊断方法的重新评估。ADA和WHO发布HbAlc>6.5%作为糖尿病的诊断标准。但不同国家、检测结构检测方法不同，我国的糖尿病诊断中尚未将糖化血红蛋白纳入标准。目前实验室检测方法正在开始标准化，这将为其在我国糖尿病防治中的进一步临床应用奠定了良好的基础。

糖化血红蛋白和血糖关系对照表3.注意事项：(1)无需特殊准备，空腹及餐后都可。 (2)使用维生素C、维生素E、大剂