病毒性皮肤病-5

皮肤性病学——病毒性皮肤病落叶2022.11病毒的基本概念一、病毒的分类及相关疾病二、病毒感染的发病机制三、病毒性皮肤病的诊断四、CONTNETS病毒治疗和预防五、病毒性皮肤病病毒的基本概念一、

病毒是一种形小体微、结构简单、寄生在细胞内以复制方式增殖的微生物。

病毒能通过细菌所不能通过的滤器。病毒的定义

病毒的结构

病毒无完整的细胞结构，最简单的病毒是由一个单分子核酸(RNA或DNA)为核心，围以蛋白质衣壳(capsid)所组成。此二者统称为核壳体（nucleocapsid)。

有些病毒在核壳体外还围绕一层由脂蛋白所组成的囊膜，其全部结构统称为病毒体或完整的病毒颗粒(virion)。病毒的繁殖

病毒的繁殖是以复制方式进行的。病毒侵入机体感染细胞后，合成病毒转化的早期蛋白，使细胞中的蛋白质或核酸合成中断，细胞代谢发生障碍而造成病变或死亡，因而出现各种临床表现。病毒的繁殖

有些病毒感染细胞后，能在细胞质或细胞核内产生特殊病理结构小体——包涵体（inclusionbody）。这种包涵体最常由病毒所引起。病毒感染

发现包涵体是病毒正在进行复制或已经复制的场所，某些病毒感染，如传染性软疣，其包涵体内含有大量的病毒体。包涵体的有无，可作为病毒感染的指征之一。病毒感染

有些病毒在感染过程中，由于病毒酶或受感染细胞所释放的溶酶体酶作用使胞膜破坏而互相融合，形成多核巨细胞。此种多核巨细胞是某些病毒感染人体所致病变特征之一。

病毒可引起全身性传染性疾病，只有一小部分以皮肤、黏膜病变为主。病毒感染

病毒感染可通过三种方式侵犯皮肤，即：①直接感染：如疣病毒、传染性软疣病毒、原发性单纯疱疹是通过直接感染，在表皮内以复制的方式而发病。

②系统感染：指在病毒血症期间感染皮肤，如水痘、麻疹、风疹等。

③从体内局部扩散：复发性单纯疱疹、带状疱疹是由外周神经潜伏的病毒因活跃而扩散至局部皮肤而发病。病毒感染

病毒引起的皮肤病的表现轻重不一，包括：

亚临床感染；

轻型局限性感染；

全身性重症感染，特别是重症病毒性疾病（如AIDS）。病毒的分类二、病毒分类病毒分类临床上根据其核酸的组成分为：

DNA病毒

RNA病毒。病毒性皮肤病主要由

DNA病毒引起。病毒分类

不同病毒对组织的亲嗜性有差别，如：

疱疹病毒有嗜神经及表皮特性，可引起单纯疱疹、带状疱疹、水痘等；

人类乳头瘤病毒有嗜表皮特性，可致各种疣

麻疹病毒呈泛嗜性，除致皮肤病变外，还可引起全身广泛性组织损伤。如麻疹、风疹、幼儿急疹等病毒性皮肤病分型根据其临床表现，病毒性皮肤病分为三型：①疱疹型如单纯疱疹、水痘、带状疱等；②红斑发疹型如麻疹、风疹等；③

新生物型如各种疣等；

病毒性皮肤病分类病毒性皮肤病分型摘选自中国临床皮肤病学（第二版）

赵辨病毒性皮肤病分型摘选自中国临床皮肤病学（第二版）

赵辨病毒的发病机制三、病毒感染与免疫(一)非特异性免疫1．完整的皮肤、粘膜是防御病毒的天然屏障2．巨噬细胞

对清除血液中的病毒及预防病毒疾病的发生皆起着重要的作用。3．NK细胞能自然杀伤许多病毒感染的靶细胞，其活性可被干扰素增强。病毒感染与免疫4．其它因素(1)发生于婴儿期及老年人的病毒感染，症状皆比较严重，而儿童期则较轻(2)情绪紧张可影响病毒的感染。(3)在发疹性病毒性疾病，其皮疹常发生于易受刺激的部位(4)体内酸性代谢物质、发热及减低组织中氧的张力，皆不利于病毒的繁殖；相反，皮质类固醇的应用及营养不良皆有利于病毒的繁殖。病毒感染与免疫(二)特异性免疫反应1．体液免疫病毒有多种抗原或抗原决定簇，可刺激B淋巴细胞，产生抗病毒抗体。首先产生的IgM型抗体，其免疫作用强。病毒感染与免疫以后再产生IgG抗体；此种抗体产生量多，是抗病毒免疫的主要成分，它与病毒结合后，再固定补体，产生中和病毒的作用，使病毒失去传染的能力。IgG型抗体尚能通过胎盘，由母体传给胎儿，使新生儿也具有抗病毒的能力。病毒感染与免疫

在粘膜部可产生IgA型抗体，有强大防御呼吸道及消化道病毒的作用。

此外，还可产生少量IgD及IgE型抗体。IgE型抗体也有协助抗病毒的作用。病毒感染与免疫2．细胞免疫

体外测定已证明，大多数病毒，尤其是痘苗病毒，水痘-带状疱疹病毒、麻疹病毒及风疹病毒等感染皆与细胞免疫有关，缺乏细胞免疫功能的人，易受此种病毒的感染。病毒性皮肤病的诊断四、病毒性皮肤病的诊断目前，病毒性疾病的诊断主要依据临床表现，为进一步确诊，需要实验室检查。实验室检查包括：病毒分离与鉴定电镜技术、免疫学诊断和基因诊断。病毒性皮肤病的治疗和预防五、治疗和预防

病毒感染的预防要比治疗成功得多，其中疫苗接种非常有效，重组（DNA）技术支撑的病毒疫苗如HSV-2的重组gD2亚单位疫苗已进入临床试验阶段。治疗和预防

抗病毒化学药物近年来已有很多种类，如三氮唑核苷、阿昔洛韦、万乃洛韦、泛昔洛韦、更昔洛韦、喷昔洛韦等能特异性地治疗和预防某些病毒感染。

干扰素（IFN）对所有的病毒感染都具有潜在的作用。IFN-α、IFN-γ在病毒性皮肤病，如带状疱疹、尖锐湿疣等病，其疗效已被临床所证实。第一节

单纯疱疹PARTONE

单纯疱疹

单纯疱疹（herpessimplex）是由单纯疱疹病毒（Herpessimplexvirus，HSV）所致的皮肤病。临床以簇集性水疱为特征，有自限性，但易复发。单纯疱疹

单纯疱疹

病因和发病机制

由单纯疱疹病毒(HerpessimplexvirusHSV)所致。

HSV为DNA病毒，呈球形，由核衣壳及病毒包膜组成。单纯疱疹单纯疱疹

根据其抗原性质的不同，单纯疱疹病毒可分为：I、II型(HSVI及HSVII)=（或1、2型)=(HSV-1、HSV-2）

二者基因组同源性为47％～50％。单纯疱疹

人是单纯疱疹病毒唯一的自然宿主，约70％—90％的成人皆曾感染过HSVⅠ。

原发性HSVⅠ的感染，主要发生于5岁以内的幼儿，但很少发病于6个月以内的婴儿，但也偶见于成人。单纯疱疹HSV可存在于感染者的疱液、口鼻分泌物及粪便中。

其传染方式主要是通过直接接触传染，亦可通过被唾液污染的餐具而间接传染。

单纯疱疹

主要通过皮肤黏膜微小破损处进入人体。

飞沫传播是HSV-1型的另一重要感染途径HSV-2型还可通过性接触传播。单纯疱疹

病毒经鼻、咽、眼结膜及生殖器等粘膜或皮肤破损处而进入人体，在入口处生长繁殖，后经血行或神经通路播散。单纯疱疹HSV侵入皮肤、黏膜后，可先在局部增殖，以后可沿神经末梢上行至支配病损区域神经的神经节内并长期潜伏，当受到某种因素激惹后，使机体细胞发生生理变化,则可使处于潜伏状态的病毒致活，病毒沿感觉神经纤维轴索下行到末梢而感染临接的皮肤或粘膜上皮细胞，进行增殖而引起复发性局部疱疹，表现为疱疹复发。单纯疱疹HSV-1型主要引起生殖器以外的皮肤、黏膜及脑部感染，HSV-1型与大多数非生殖器部位感染有关，感染后常不出现临床症状，但机体可产生相应的中和抗体，有临床表现的约占10％左右。HSV-1型可能与唇癌有关。单纯疱疹HSV-2型主要引起生殖器部位或新生儿感染，但两型病毒感染部位并无严格界限（原发性生殖器疱疹，约80%由HSVⅡ引起，少数由HSVⅠ所致）单纯疱疹HSVⅡ通常发生于青春期以后，多通过性接触而传染，损害多发生在生殖器部位，近来发现HSVⅡ与宫颈癌的发病有关。实验证明，宫颈癌患者血清中有HSVⅡ的补体结合抗体，免疫荧光检查，在宫颈癌的剥脱细胞中发现HSVⅡ的抗原，但未能直接发现HSVⅡ单纯疱疹HSV对外界抵抗力不强，56℃加热30分钟、紫外线照射5分钟或乙醚等脂溶剂均可使之灭活。单纯疱疹

在原发性感染后4-5d，体内产生中和性抗体和补体结合抗体，这些血清中抗体可使复发性单纯疱疹的临床症状减轻及不发生病毒血症，但不能消除潜伏于神经节中的病毒和阻止单纯疱疹的复发或重复感染，故HSV感染后不产生永久性免疫。单纯疱疹

单纯疱疹的复发与细胞免疫功能有很大关系，机体抵抗力降低与疱疹复发有一定联系。单纯疱疹单纯疱疹

临床表现

临床上可分为两型：

(一)原发型(二)复发型单纯疱疹(一)原发型单纯疱疹

指首次感染HSV者。

一般潜伏期为2～12天，平均6天。

临床可有以下几种类型：初发型单纯疱疹1．疱疹性齿龈口腔炎

此是原发型单纯疱疹最常见的一型。

多发于1-5岁的儿童，成人少见。

好发于口腔、牙龈、舌、硬腭、软腭、咽等部位。初发型单纯疱疹2．新生儿单纯疱疹

70％患者由HSV-2型所致，多经产道感染。

是因母亲患有生殖器疱疹，致使新生儿出生时由产道被单纯疱疹病毒感染。多见于早产儿以及缺乏获得性母体IgG的新生儿。

常在出生后第5～7天发病。初发型单纯疱疹

皮损表现为迅速发生的群集性小水疱，很快破溃形成浅表溃疡，也可开始即表现为红斑、浅溃疡。口腔疼痛较明显。可伴有发热、咽痛及局部淋巴结肿痛。整个病程约2周。初发型单纯疱疹表现为：①皮肤、眼及口腔疾病；②脑炎；③播散性感染初发型单纯疱疹

新生儿内脏和中枢神经系统感染发病率最高。如不治疗，70%以上的新生儿单纯疱疹将会播散或引起中枢神经系统感染，新生儿单纯疱疹病死率将达65%。

初发型单纯疱疹

新生儿HSV-1感染通常在生后获得，是与HSV-1口-唇感染的家庭成员直接接触或住院期间的院内感染所致。初发型单纯疱疹

抗病毒化疗使新生儿单纯疱疹病死率降到25%。

本型病情凶险，预后极差，易致死亡。

少数幸存者，几乎皆遗留有永久性大脑功能障碍。初发型单纯疱疹3．疱疹性湿疹—Kaposi水痘样疹

为在异位性皮炎或其它皮肤病基础上感染单纯疱疹病毒所致。在皮损区及其周围皮肤突然发生多数脐窝状水疱、脓疱，伴有全身症状。初发型单纯疱疹常发生于患湿疹或特应性皮炎的婴幼儿。常由HSV-1所致。多见于躯干上部、颈部和头部。初发型单纯疱疹

皮损表现为原皮损处红肿并出现散在密集水疱或脓疱，融合成片，水疱中央有脐凹，周围有红晕；疱疹成批出现，严重者可在1周内泛发全身。

可伴有发热等全身症状。初发型单纯疱疹4．接种性单纯疱疹

此乃由于单纯疱疹病毒直接接种于擦伤或正常皮肤内所致。

接种后，经过5一7d的潜伏期，先在接种处发生一硬性丘疹，而后形成大疱或不规则的散在或群集性水疱，局部淋巴结肿大，但全身症状轻微。初发型单纯疱疹

若接种于指尖，则发生深在性疼痛性水疱，水疱融合后形成蜂窝状或转变为大疱，此称为疱疹性瘭疽(herpeticwhitlow)。此多见于牙科医生、护士等。单纯疱疹初发型单纯疱疹5．复发性疱疹性角膜结膜炎(recurrentherpetickeratoconjunctivitis)

常见的为树枝状角膜炎，同侧耳前淋巴结可肿大。初起时只发生表浅角膜浑浊，但反复发作后，可引起瘢痕，而致永久性视力障碍。除角膜外，晶体、视网膜、脉络膜等亦可受损，发生白内障及视网膜色素改变。单纯疱疹(二)复发型单纯疱疹

指部分患者原发感染消退后受到诱发因素刺激而在同一部位反复发作。

常由各种诱发刺激而引起发病，且在同一部位有多次复发的倾向。单纯疱疹

好发于口周、鼻腔周围、外阴，也可见于面部或口腔黏膜等部位。

发作初期局部常自觉灼热，随后出现红斑、簇集状小丘疹和水疱，可相互融合。数天后水疱破溃形成糜烂面、结痂继而愈合。

病程1～2周。临床表现与诊断单纯疱疹发病部位的不同，可有不同的临床表现。1.口唇疱疹(颜面疱疹)

是最常见的一型。损害好发于皮肤粘膜交界处，如口角、唇缘及鼻孔附近，亦有发生于颜面、唇部者。单纯疱疹

初起局部往往先有灼热、瘙痒及潮红，继而出现密集成群或数群针头大小水疱，较原发型的水疱要小且较簇集，破裂后而糜烂，渗液，逐渐干燥结痂，全程经过约1-2周，愈后局部可留有暂时性色素沉着。单纯疱疹单纯疱疹单纯疱疹2．生殖器疱疹(genitalherpes)属性传播疾病

约在原发型后1-4个月内发生，第一年内可复发4-6次，以后复发次数减少。

男性，损害好发于包皮、龟头或冠状沟，偶可发生于尿道。

女性，损害好发于阴唇、阴阜、阴蒂或宫颈。单纯疱疹单纯疱疹

其损害特点，为水疱易破溃糜烂，局部疼痛明显，有时可继发感染。但其水疱数目比原发型者要少，持续时间和自觉症状比原发者轻，局部淋巴结不肿大，很少有全身症状。

早孕妇女如患生殖器疱疹易流产。单纯疱疹单纯疱疹

实验室检

细胞学检查、

病毒分离培养、

血清病毒抗体测定、PCR检测等，均有助于诊断。单纯疱疹病理变化

原发型单纯疱疹与复发型者的病理变化相同。表皮细胞发生气球变性、网状变性和凝固性坏死，表皮细胞棘刺松解，导致细胞彼此分离而形成水疱。在气球状细胞的胞核中，常可见到病毒包涵体(Lipschuntz小体)。单纯疱疹

诊断及鉴别诊断

根据簇集性水疱、好发于皮肤-黏膜交界处及易复发等特点，一般可作出诊断。对某些少见的原发型者，有时需配合特殊的实验室检查以助诊断。单纯疱疹与带状疱疹、脓疱疮鉴别：1．带状疱疹多沿一侧皮神经分布排列呈带状的簇集性水疱；基底炎症明显，常伴有显著的神经痛；一般不复发。2．脓疱疮多发于儿童，夏秋季多见，好发于皮肤黏膜交界处，皮损为散在性脓疱，周围有红晕，覆脓痂，可自身接种；涂片或培养可见细菌。鉴别诊断带状疱疹鉴别诊断脓疱疮单纯疱疹预防及治疗１．对反复发作着，应寻找和去除诱发因素２．目前尚没有理想的防止单纯疱疹复发的方法，有人用单纯疱疹Ⅰ型和Ⅱ型灭活疫苗皮下注射来预防同型单纯疱疹的复发。单纯疱疹３．频繁复发者（1年复发6次以上）：为减少复发次数，可应用病毒抑制疗法。４．患阴部疱疹的产妇，剖宫产可预防新生感染。５．医务人员在给患HSV感染患者诊疗时，可戴手套进行预防。单纯疱疹

治疗

治疗原则：对抗病毒，消除炎症，缩短病程，预防感染和并发症，减少复发和传播机会。单纯疱疹1.内用药物治疗目前认为核苷类药物是抗HSV最有效的药物。（1）原发型：阿昔洛韦1000mg／d，分5次口服，疗程5～10天；或伐昔洛韦2000mg／d，分2次口服，疗程10天；

或泛昔洛韦750mg／d，分3次口服，疗程5天。单纯疱疹（2）复发型：最好在出现前驱症状或皮损出现24小时内开始治疗。阿昔洛韦1000mg／d，分5次口服；或伐昔洛韦600mg／d，分2次口服；

或泛昔洛韦250mg／d，分2次口服，疗程一般为5天。单纯疱疹（3）频繁复发者（1年复发6次以上）：

为减少复发次数，可应用病毒抑制疗法：

阿昔洛韦600mg／d，分3次口服，

或伐昔洛韦500mg／d口服，一般需连续口服6～12个月。单纯疱疹（4）原发感染症状严重或皮损广泛者：

阿昔洛韦15mg／（kg·d），分3次静滴，疗程一般为5天。（５）亦可应用免疫调节剂，如干扰素（IFN）、转移因子（transferfactor）、胸腺肽(thymosin)等。单纯疱疹2．外用药物治疗以收敛、干燥和防止继发感染为主。

可选用3％阿昔洛韦软膏、1％喷昔洛韦乳膏、干扰素软膏合用硼酸氧化锌冰片软膏或硫磺炉甘石洗剂；

继发感染时可用0.5％新霉素霜、莫匹罗星软膏；单纯疱疹

忌用皮质类固醇软膏，因可抑制血清中干扰素

对原发性齿龈口腔炎应保持口腔清洁，可用中药金银花、连翘煎水含漱，以减少继发感染。单纯疱疹３．中医疗法发于头面部者，一般以清解肺胃热毒，方用辛夷清肺饮加减：辛夷10克

黄芩10克

栀子10克

生石膏20克

升麻10克

麦冬10克

知母10克

竹叶6克

枇杷叶10克

车前子10克

甘草6克

百合10克

薏苡仁10克

板蓝根20克。发于外阴者，则以清热利湿解毒论治，方用龙胆泻肝汤加减：龙胆草6克

车前子10克

柴胡6克

栀子10克

泽泻10克

白茅根10克

生地10克

当归10克板蓝根10克

贯众10克

土茯苓20克

黄柏6克

萆薢10克

甘草6克。第二节

带状疱疹PARTTWO带状疱疹带状疱疹

带状疱疹

带状疱疹

带状疱疹HerpesZoster

定义

带状疱疹（herpeszoster）是由水痘-带状疱疹病毒所引起的，以沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征的，常伴有神经痛的急性疱疹性皮肤病。

带状疱疹HerpesZoster

本病常突然发生，表现为成群的密集性小水疱，沿一侧周围神经作带状分布，常伴有神经痛和局部淋巴结肿痛，愈后极少复发。

带状疱疹HerpesZoster

病因及发病机理带状疱疹与水痘为同一种水痘-带状疱疹病毒（Varicella-zostervirus，VZV）所引起，VZV现已命名为人疱疹病毒3型（HHV-3）。

此病毒呈砖形，有立体对称的衣壳，内含双链DNA分子，只有一种血清型。

VZV对体外环境的抵抗力较弱，在干燥的痂内很快失去活性。

带状疱疹HerpesZoster

人是VZV唯一宿主。

VZV有亲神经和皮肤的特性。

带状疱疹HerpesZoster

在无或免疫力低下的人群(多数为儿童)初次感染此病毒后，在临床上表现为水痘或呈隐性感染，以后此病毒进入皮肤的感觉神经末梢，且沿着脊髓后根或三叉神经节的神经纤维向中心移动，持久地潜伏于脊髓后根神经节的神经元中

带状疱疹HerpesZoster

在各种诱发刺激的作用下，可使之再活动，生长繁殖，使受侵犯的神经节发炎及坏死，产生神经痛。同时，再活动的病毒可沿着周围神经纤维而移动到皮肤，在皮肤上产生带状疱疹所特有的节段性水疱疹。

带状疱疹HerpesZoster

促发因素：促发因素导致机体抵抗力下降，潜伏病毒被激活。(1)局部外伤(2)神经系统疾病(3)急、慢性传染病(4)中毒

带状疱疹HerpesZoster

有人发现初次感染水痘-带状疱疹病毒发生水痘时，只发生一种不完全性免疫反应，产生IgM、“慢”IgG和少量“快”IgG。

当发生带状疱疹时，发生完全性免疫反应，除产生“慢”IgG外，尚产生较多的保护性“快”IgG。

故发生水痘后，仍能发生带状疱疹，而带状疱疹治愈后一般不复发，获终生免疫。

带状疱疹HerpesZoster

在细胞免疫应答方面。特异性细胞免疫抑制可能是病毒再激活和发生播散的主要原因。

带状疱疹HerpesZoster

临床表现

本症多好发于春秋季节。多见于成人，儿童较少见。与水痘的流行规律不同，本病常呈散发性。

带状疱疹HerpesZoster

好发部位依次为：肋间神经(占53％)、颈神经(常为第2、3、4颈椎，占20％)、三叉神经(包括眼，占15％)及腰骶部神经(占11％)。

带状疱疹HerpesZoster

前驱症状：一般先有轻度发热，疲倦无力，全身不适，食欲不振以及患部皮肤灼热感，或在将要发疹的部位往往有神经痛等前驱症状，占92％以上。

3％患者可无任何自觉症状，此以儿童多见。

但亦有无前驱表现即发疹者。少数患者先有皮疹而后有痛或痒感。

绝大多数于神经痛后1～4天发出皮疹。

带状疱疹HerpesZoster

经1-4d后，在一定神经分布区域发生不规则的红斑，继而出现多数或群集的粟粒至绿豆大的丘疱疹，迅速变为水疱，内容透明澄清，疱壁紧张发亮，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；

带状疱疹HerpesZoster

一般在发病后2-5d内不断有新的皮疹陆续出现。数日后水疱内容可浑浊化脓，或部分破裂，形成糜烂面，最后干燥结痂，痂脱而愈，可留有暂时性淡红色斑或色素沉着，不留瘢痕。亦可形成继发感染。

带状疱疹HerpesZoster

由于机体免疫状态的不同，本病在临床上常有不典型的表现：

免疫功能较强者，可不出现皮疹，仅有神经痛者称为“顿挫型带状疱疹”。仅出现红斑、丘疹，不发生典型水疱者，称为不全型带状疱疹；

带状疱疹HerpesZoster

免疫功能低下如年老、患恶性肿窟或长期使用抗癌药物者可发生大疱，称大疱性带状疱疹。疱内容为血性，称为出血性带状疱疹；皮损可坏死，愈后可留有瘢痕，称为坏疽性带状疱疹；

泛发型（同时累及2个以上神经节产生对侧或同侧多个区域皮损）；

带状疱疹HerpesZoster

带状疱疹HerpesZoster

带状疱疹HerpesZoster

带状疱疹HerpesZoster

病毒偶可经血液播散产生广泛性水痘样疹并侵犯肺和脑等器官，称为播散型带状疱疹。在恶性淋巴瘤或年老体弱的病人，在局部发疹后数日内，全身发生类似水痘样发疹，常伴有高热，可并发肺、脑损害，病情严重，可致死亡，称为播散型带状疱疹。甚至可以引起带状疱疹性腮腺炎、肺炎和脑脊髓炎。此型带状疱疹极为罕见。

带状疱疹HerpesZoster

皮疹多沿某一周围神经分布，排列成带状，发生于身体的一侧，不超过中线。

带状疱疹HerpesZoster

年龄：通常儿童带状疱疹患者没有疼痛，或疼痛很轻，2／3以上超过50岁，而年老体弱者疼痛剧烈，甚至难以忍受。这可能是由于老年人的神经组织修复过程较慢，因此疼痛亦较持久。

带状疱疹HerpesZoster

一般在有神经痛的同时或稍后即发生皮疹，但亦有在神经痛4-5d之后才发生皮疹，因而易误诊为心绞痛、溃疡病、胆道或肾绞痛、阑尾炎、肋肌痛或早期青光眼等。

带状疱疹HerpesZoster

由于病毒侵犯后根神经节的部位、程度，以及运动根及前角细胞发生炎症变化范围的不同，尚有下列一些较特殊的类型：

带状疱疹HerpesZoster

眼带状疱疹

多见于老年人，症状严重，疼痛剧烈，可累及角膜，水疱可迅速破溃而形成溃疡性角膜炎，以后可因瘢痕形成而失明，严重者可发生全眼球炎、脑炎，甚至死亡。

当眼有损害时，其鼻尖常有水疱，是由于侵犯三叉神经眼支的鼻分支所致。

带状疱疹HerpesZoster

带状疱疹HerpesZoster

耳带状疱疹

是由于病毒侵犯面神经及听神经所致。

表现在外耳道或鼓膜有疱疹，患侧面瘫及轻重不等的耳鸣、耳聋等听觉症状。

此外尚有舌前1／3处味觉消失、流泪、鼻腭部水疱、眩晕、恶心、呕吐及眼球震颤等症状。

带状疱疹HerpesZoster

当膝状神经节受累，同时影响面神经的运动和感觉纤维，产生面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征，称为Ramsay-Hunt综合征。

带状疱疹HerpesZoster

带状疱疹HerpesZoster

带状疱疹HerpesZoster

带状疱疹性脑膜脑炎

病毒本身直接从脊髓神经前、后根向上侵犯到中枢神经系统所致。

带状疱疹HerpesZoster

多发生于发疹时或发疹后3-4d，但亦可发生于发疹以前，大多见于颅神经或颈、上胸脊髓神经节段受侵的病人。

表现有头痛、呕吐、惊厥或其它进行性感觉障碍，尚可有共济失调及其它小脑症状等。

带状疱疹HerpesZoster

带状疱疹后遗神经痛

带状疱疹常伴有神经痛，但多在皮损完全消退后或1个月内消失。

如果皮损消退后（一般4周后）神经痛持续存在，则称为PHN。

带状疱疹HerpesZoster

大部分PHN患者主诉下列不同类型的疼痛和感觉异常：如钻痛、刺痛、闪痛、灼痛、刀割样痛、电击样痛，或持续深在性跳痛，或阵发性异常疼痛，或痛觉过敏及难以忍受的瘙痒等。

带状疱疹HerpesZoster

实验室检查

半数患者白细胞总数在5×109／L以下，白细胞偏低的患者在好转期或痊愈后可以恢复正常。

胸段带状疱疹宜作x线透视或摄片，因1／3以上病例可发现结核等肺部病变。

脑脊液检查少数患者可有蛋白增高及白细胞增多。

带状疱疹HerpesZoster

病理变化

神经节内亦有病变，表现为：脊髓神经后根与后根神经节有剧烈炎性反应；单发性周围神经炎；脊髓后柱之单侧节段性脊髓灰白质炎；皮疹处真皮内感觉神经纤维之变性要在皮疹出现后第1-4d才逐渐明显。

带状疱疹HerpesZoster

诊断及鉴别诊断

本病根据典型临床表现即可作出诊断，疱底刮取物涂片找到多核巨细胞和核内包涵体有助于诊断。

带状疱疹HerpesZoster

根据成簇水疱，沿神经分布，排列成带状，单侧性及有明显的神经痛等特点，诊断不难。

当疱疹尚未出现之前或表现为顿挫性带状疱疹时，可能将神经痛疑为其它疾病，需加注意。

带状疱疹HerpesZoster

有时需和单纯疱疹鉴别，后者好发生于皮肤粘膜交界处，多见于发热性疾病的过程中，且常有反复发作史。

带状疱疹HerpesZoster

治疗

治疗原则为：本病有自限性，治疗原则是抗病毒、止痛、消炎、缩短病程、预防并发症。

带状疱疹HerpesZoster

(一)抗病毒药物：１．核苷类抗病毒药早期应用可抑制病毒及阻止其播散。

阿昔洛韦1000mg／d，分5次口服，疗程5～10天，或1200mg／d，分3次口服，疗程5天；

或伐昔洛韦3000mg／d，分3次口服，疗程7天；

或泛昔洛韦1500mg／d，分3次口服，疗程7天。

或更昔洛韦。

带状疱疹HerpesZoster

无环鸟苷(阿昔洛韦)是一种病毒抑制剂，能选择性抑制病毒的DNA聚合酶，对宿主的细胞毒性甚低。宜早期用药，可减少新损害形成，减轻急性疼痛，制止病毒的播散和减少内脏并发症。可静脉滴注或口服。5mg／kg，静脉滴注每日3次，持续给药5～l0天。

带状疱疹HerpesZoster

２.阿糖腺苷每日15mg／kg静注10d，早期应用可减少急性痛和后遗神经痛，加速痊愈。

3.

干扰素高剂量（每日１x10６IU）早期应用可作为高危病人活动性感染的辅助治疗。

带状疱疹HerpesZoster

(二)止痛给予镇痛剂，如阿司匹林、吲哚美辛、安乃近、芬必得（布洛芬缓释胶囊）等，赛庚啶亦可减轻其疼痛，各种安定药对后遗神经痛有效，如阿米替林

带状疱疹HerpesZoster

(三)营养神经的药物如vitaminB１、vitaminB12等

带状疱疹HerpesZoster

(四)皮质类固醇激素应用有争议，多认为及早合理应用糖皮质激素可抑制炎症过程，减轻背根神经节的炎症后纤维化。病程在7天内的老年体健患者，若无禁忌症，可口服泼尼松30mg／d，疗程7天。

带状疱疹HerpesZoster

(五)针刺疗法有明显的消炎止痛作用，对后遗性神经痛亦有疗效。(六)音频电疗法、激光照射或磁穴疗法可消炎止痛。(七)中医中药治疗

热盛者清火利湿，用龙胆泻肝汤加减；

气滞血瘀者理气活血，用桃红四物汤加减。中医治疗龙胆泻肝汤加减：龙胆草6克

柴胡6克

黄芩10克

栀子10克

白茅根10克

生地10克

当归10克

车前子10克

甘草6克

板蓝根20克

大青叶15克

川楝子10克

延胡索10克

蒲公英10克桃红四物汤加减：桃仁10克

红花6克

白芍10克

赤芍10克川芎6克

生地15克

当归10克

丹参10克川楝子10克

延胡索10克头部加石膏、白芷、菊花；胸部加柴胡、枳壳、桔梗，郁金；腹部加五灵脂、蒲黄、小茴香；上肢加桑枝，下肢加黄柏、牛膝。

带状疱疹HerpesZoster

(八)局部治疗以消炎、干燥、收敛、防止继发感染为原则。

可外用阿昔洛韦乳膏、喷昔洛韦乳膏、2％龙胆紫溶液，或复方地榆氧化锌油外涂。

带状疱疹HerpesZoster

若有继发感染，可用新霉素软膏、莫匹罗星软膏外擦。

有糜烂渗出、坏疽性溃疡时，可用0.1％新霉素溶液或0.1％依沙吖啶溶液湿敷。

带状疱疹HerpesZoster

对眼带状疱疹可用阿昔洛韦滴眼液、阿昔洛韦眼膏、0.1％-0.5％疱疹净滴眼液。眼部处理：如合并眼部损害须请眼科医师协同处理。可外用3％阿昔洛韦眼膏、碘苷（疱疹净）滴眼液。第三节

疣PARTTHREE

疣(Verruca,Warts)

疣（verruca，wart）是由人类乳头瘤病毒（Humanpapillomavirus，HPV）感染皮肤黏膜所引起的良性赘生物，临床上常见有寻常疣、扁平疣、跖疣和尖锐湿疣等，疣状表皮发育不良也被认为与HPV感染密切相关。疣疣的分类1．传统的分类是根据疣的临床表现及部位，将疣分为：寻常疣、扁平疣、跖疣、生殖器疣(尖锐湿疣)

疣状表皮发育不良。疣病因及发病机理HPV属乳头瘤病毒科，是一种DNA病毒，组织培养尚未成功。

近来利用核酸杂交技术，HPV已被证实有100种以上，其中近80种与人类疾病相关。本病传染源为患者和健康带病毒者。疣疣

主要经直接或间接接触传播。

疣是通过直接接触传染，生殖器疣一般都是通过性接触传染，但亦有报道疣尚可过污染物，如针、刷子等而间接传染，此外，外伤对HPV感染也是一个重要的因素，如跖疣常好发于足部着力点，在胡须部位的疣常由于剃须而发生播散。疣

人是其唯一宿主，宿主细胞是皮肤和粘膜上皮细胞，病毒的成熟与细胞的角化程度有关。疣

而人类乳头瘤病毒有嗜表皮特性，可致各种疣。HPV通过皮肤黏膜微小破损进入细胞内并复制、增殖，致上皮细胞异常分化和增生，引起上皮良性赘生物。

人群普遍易感，发病高峰为16～30岁，免疫功能低下及外伤者易患此病。疣

疣的病程与机体免疫有重要的关系，

且细胞免疫对疣的防御机制起主要作用疣临床表现

一般潜伏期6周～2年，平均4个月。

常见临床类型有：（一）寻常疣(verrucavulgaris)

多发生于青少年。好发于手背、手指、足和甲缘等处，亦可发生于身体其他部位。寻常疣寻常疣寻常疣寻常疣疣

初起为针尖大的丘疹，渐渐扩大到豌豆大或更大，呈圆形或多角形，表面粗糙，角化明显，触之硬固，高出皮面，灰黄、污黄或污褐色，继续发育呈乳头样增殖，遇有摩擦或撞击时易于出血。疣

数目不等，初起多为单个，可长期不变，但亦有逐渐增多至数个到数十个，有时数个损害可融合成片。一般无自觉症状，偶有压痛。偶可引起细菌感染。

疣

发生在甲周者称甲周疣（periungualwart）；

发生在甲床者称甲下疣（subungualwart）；

病程慢性，约65％的寻常疣可在2年内白然消退。疣消退时常有下列预兆：突然瘙痒，疣基底部发生红肿(一)寻常疣的特殊类型1．丝状疣

好发于眼睑、颈、颏部等处，为单个细软的丝状突起。正常皮色或棕灰色。一般无自觉症状，若发生于眼睑，可伴发结膜炎或角膜炎。疣疣2．指状疣：为在同一个柔软的基础上发生一簇集的

参差不齐的多个指状突起，其尖端为角质样物质。

数目多少不等，

常发生于头皮，也可发生于趾间、面部。

一般无自觉症状。跖疣(二)跖疣(verruca

plantaris)

系发生于足底的寻常疣，外伤和摩擦可为其发病的诱因，足部多汗与跖疣的发生也有一定的关系。

好发于足跟、跖骨头或趾间受压处，跖疣

初起为一细小发亮的丘疹，后逐渐增大，表面角化，粗糙不平，灰褐、灰黄或污灰色，呈圆形，境界清楚。周围绕以稍高增厚的角质环。

跖疣

若用小刀将表面角质削去，则见角质环与疣组织之间境界更为明显，继续修削，见有小的出血点，此乃是延伸的真皮乳头的血管破裂所致。若仅微量血液外渗凝固，则形成小黑点。跖疣

有时可在胼胝的基底上发生，或两者同时并存。

单发或多发，有时在一较大的跖疣的四周，有散在性细小的针头大的卫星疣。

跖疣

有时数个疣聚集在一起或互相融合形成一角质片块，若将表面角质削去后，则见多个角质软芯，特称为镶嵌疣。跖疣

自觉症状：疼痛，但镶嵌疣可以不痛，

病程：慢性，可自然消退，一般认为儿童较成人易于消退。寻常疣发生于手掌部，称为掌疣，其临床表现与跖疣相似。扁平疣(三)扁平疣(verrucaplanae)

又称为青年扁平疣。主要侵犯青少年；好发于颜面、手背及前臂等处。扁平疣扁平疣扁平疣扁平疣扁平疣扁平疣

大多骤然出现，为米粒大到绿豆大扁平隆起的丘疹，表面光滑，质硬，浅褐色或正常皮色，圆形、椭圆形或多角形，数目较多，多数密集，偶可沿抓痕分布排列成条状。

一般无自觉症状，偶有微痒。病程慢性，有时突然自行消失，但亦可持续多年不愈，愈后不留瘢痕。生殖器疣(四)生殖器疣(genitalwarts)又称尖锐湿疣(condylomaacuminaum)，尖锐疣(acuminatewarts)，性病疣(venerealwarts)。

生殖器疣生殖器疣疣病理变化

不同类型疣的组织病理表现有差异，但均以颗粒层、棘层上部细胞空泡化和电镜下核内病毒颗粒为共同特征。疣诊断及鉴别诊断

本病根据病史及典型皮损即可作出诊断，必要时结合组织病理检查，少数患者需检测组织中HPV核酸方可确诊。疣疣治疗

本病主要采用外用药物治疗，内用药物治疗多用于皮损数目较多或久治不愈者。

1．外用药物治疗

由于多数疣患者在发病后1～2年内能自行消退，不少患者即使采用深度破坏性治疗方法，有1／3疣仍会复发，因此对疣的各种局部治疗的疗效估价应特别慎重，对一些能造成永久性瘢痕的疗法，不宜使用。疣疣适用于皮损较大或不宜用物理治疗者，但应根据不同情况选择药物及使用方法。

常用药物包括：

①0.05％～0.1％维A酸软膏或阿达帕林霜，每天1～2次外用，适用于扁平疣；副作用有局部轻度烧灼感、红肿、脱屑及色素沉着。疣

5-氟尿嘧啶软膏，每天1～2次外用，因可遗留色素沉着，故面部慎用；

3％酞丁胺霜