结肠癌的护理查房

结肠癌的护理甲乳、普外科

2017年11月20日一、病历介绍

陈发云，男，80岁，因1周前无明显诱因出现上腹部疼痛，以剑突下为主，呈阵发性隐痛，疼痛能耐受无放射，与进食及活动无关，伴腹泻，2-3次/天，多为黄色稀便，于2017年9月14日10:35分入住消化内科。腹部CT示：1、直肠肠壁不均匀增厚，肠腔狭窄，考虑直肠CA。2、肝脏多发病灶，考虑转移瘤。于2017年9月20日15:50分转入我科，诊断：升结肠癌伴肝脏多发转移、直肠、乙状结肠静脉曲张。*肠镜提示1、升结肠癌

2、直肠、乙状结肠静脉曲张；

3、回盲部多发憩室。肠镜下活检标本病理报告提示：右半结肠高-中分化腺癌，伴神经内分泌癌其他诊断：1、右侧输尿管上段及肾盂内结石伴右肾萎缩；2、高血压病3级，极高危组，高血压性心脏病，心功能2-3级；3、前列腺增生症患者病情重、基础疾病多、手术风险大，于2017年9月25日行多学科会诊后，充分准备后与2017年9月27日行手术治疗2017年9月27日15:00在全麻下行腹腔镜下右半结肠切除术，手术顺利，予一级护理，平卧位，氧气3L/分吸入,心电监测，留置胃管，接负压，胃液呈黄色，留置右侧深静脉置管，腹部敷料干燥，留置脐孔处盆腔引流管，引流液呈淡血性，肝下引流管，引流液呈淡血性，予腹带加压固定，尿管固定，尿色清，T:36.2℃分R:20次/分P:93次/分BP：122/86mmHg,Cvp6.5cmH2O.术后16h胃液10ml盆腔引流液200ml肝下引流液180ml尿930ml，T36.8℃P85次/分R18次/分SPO298%、BP115/61mmHg、cvp8cmH2O术后第一天指导患者吹气球锻炼及肠功能恢复锻炼，术后第二天肠道功能恢复，术后第三天停心电监测、尿管、予胃管正压术后第六天患者腹泻（水样便），大便失禁，肛周皮肤发生破溃，臀部皮肤发红，皮温稍高，予局部换药处理术后第九天拔除盆腔及肝下引流液管。

2017年10月16日夜间患者出现病情变化，消化道出血伴血压下降，继发皮肤巩膜黄疸，全身水肿，尿量减少，予积极抢救，但病情无明显好转，病情危重。多次危急值报告：2017年10月17日11时35分接到检验科（危急值内容：HGB49g/L）予输血支持处理。2017年10月18日17时38分接到检验科（危急值内容：血小板25×109/L），予输血支持。2017年10月18日接到检验科（APTT>240s），输注血浆。2017年10月19日03:23接到检验科（血小板量23x10^9/L）。向患者家属再次交代病情及出血倾向，申请同型血小板输注，但输血科暂无同型血小板，继续维持原抢救措施10月19日凌晨患者突发呼之不应，心率减慢(38次/分），予胸外心脏按压，气管插管，呼吸机辅助呼吸，特级护理，患者家属拒绝转ICU进一步治疗，于10月19日13:47分家属签字放弃抢救宣告临床死亡。死亡诊断为：1.升结肠高-中分化腺癌伴神经内分泌癌，全身多发转移（pT4N1M1，Ⅳb期）；2.慢性肾功能不全急性加重；3.黄疸原因待查；4.重度低蛋白血症；5.重度贫血；6.休克原因待查：感染性？低血容量性？7.右侧输尿管上段及肾盂内结石伴右肾萎缩；8.高血压病3级，极高危组，高血压性心脏病，心功能3级；9.全身多器官功能衰竭。二、体格检查三、护理问题（术前）：1、疼痛：与癌细胞侵犯神经有关2、排泄型态的改变：与疾病本身有关3、焦虑:与担心手术及疾病有关4、知识缺乏：缺乏疾病相关知识护理目标：

患者及家属能减轻对疾病的焦虑与恐惧，建立信心，能主动配合治疗和护理，获得有关疾病的医疗保健知识。护理措施1、心理护理手术前要安慰、鼓励别人，耐心解答病人提出的问题，消除其悲观情绪和焦虑心态，增加病人对治疗的信心，积极配合治疗和护理。2、饮食给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，注意少量多餐。3、做好术前肠道准备，手术日晨留置胃管，便于手术操作，减少手术时对腹腔的污染。4、给予病人及家属疾病相关知识宣教，疼痛难忍时遵医嘱予药物止痛。（术后：）1、疼痛：与手术伤口有关2、低效型呼吸型态：与年迈、术后伤口疼痛有关3、体液不足：与禁饮禁食、胃肠减压有关4、皮肤完整性受损：与卧床、大便失禁粪便、肠液对周围皮肤刺激有关5、潜在并发症：感染、粘连性肠梗阻、脱管、猝死等6、营养失调，低于机体需要量：与高消耗、腹泻有关7、知识缺乏：缺乏疾病相关知识8、恐惧：与担心术后恢复有关9、舒适的改变：与腹泻有关护理目标：病人身心舒适、生命体征正常，家属及病人精神负担轻，无并发症的发生，注意饮食调节，按时复查1、病情观察严密监测神志生命体征，术后每半小时测量生命体征，测量4-6次病情平稳后改每小时一次，密切观察病情并严格记录（皮肤温度及弹性，肠蠕动及腹胀程度、伤口及引流液）。2、体位病情平稳麻醉清醒后取半卧位，以利于腹腔引流及呼吸。3、遵医嘱用药使用抗生素，调整和补充液体、电解质，保持深静脉置管固定通畅，静脉供给营养，准确记录24h出入量。4、引流管护理保证引流管固定通畅，定时挤压，每天更换引流袋严格执行无菌技术操作规程，观察伤口敷料情况，如有渗液及时更换，观察并记录引流液的颜色、量、性质。5、气道护理防肺部感染，遵医嘱雾化吸入，翻身扣背（指导有效咳嗽咳痰）。护理措施：6、基础护理保证床单位整洁、干燥，防止褥疮，做好家属健康宣教，每日进行口腔护理、会阴护理早晚各一次。7、患者腹泻期间保证肛周皮肤清洁干燥，予肛周、臀部破溃处定时换药处理。8、活动鼓励病人在床上多翻身，活动四肢，2-3天患者病情许可，可协助下床活动，促进肠蠕动恢复，减轻腹胀，避免肠粘连。9、营养支持术后于禁饮禁食、胃肠减压，早期应用全胃肠外营养，定时定量输注白蛋白，保证适当热能与蛋白供应质量，达到正氮平衡。10、心理护理给予患者支持、关心和安慰，进行良好的沟通，正确引导病人。2017年10月19日临床死亡1、尸体护理2、家属心理护理护理措施（终末期）。一、疾病知识

结肠癌是常见的发生于结肠部位的消化道恶性肿瘤，好发于直肠与乙状结肠交界处。发病率在胃肠道肿瘤的第三位，结肠癌主要为：腺癌、粘液腺癌、未分化癌。慢性结肠炎患者、结肠息肉患者、男性肥胖者为易感人群。结肠癌患者早期表现为腹胀、消化不良，而后出现排便习惯改变，便前腹痛，稍后出现黏液便或黏液脓性血便。肿瘤溃烂、失血、毒素吸收后，常出现贫血、低热、乏力、消瘦、水肿等中毒症状。晚期科出现黄疸、腹腔积液、水肿等肝转移征象，恶病质，直肠凹包块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。结肠癌的治疗方法是以手术治疗为主，辅以化疗、免疫治疗、中药以及其他治疗综合方案，以提高手术切除率，降低复发率，提高生存率。四、健康宣教。二、饮食1.术后禁食禁饮，胃肠减压期间由静脉补水和电解质，

让患者及家属了解禁食及胃肠减压的意义是防止腹胀、避免吻合口瘘。肛门排气后指导患者试饮水进流质饮食，注意少量多餐。术后一周以后指导患者饮食宜进清淡，少渣饮食。注意不宜辛辣食物，术后2周指导患者进食高蛋白、高热量、丰富维生素、低渣饮食，避免太稀或者粗纤维的食物。

三、

休息与活动

患者术日平卧位，全麻清醒血压平稳后取半卧位。在病情允许的情况下协助患者翻身、叩背，指导正确的咳嗽、咳痰、防止感染，术后1-2天协助床上活动，术后3-7天适当下床活动，防止肠粘连，以提高机体免疫功能，根据病情合理安排，循序渐进的运动，运动量不引起气喘、心悸、头晕等为指标。。三、用药指导1.遵医嘱按时、按量、准确给药，讲解药物的副作用

及用药的注意事项。2.输液病人，予以深静脉置管护理，避免静脉炎的发

生。四、大便失禁的宣教1.心理：任何原因造成的大便失禁，病人都会产生很大的压力，护理人员应理解，尊重病人，热情的提供必要的帮助，以消除患者紧张、羞涩、焦虑、自卑的情绪。2.皮肤：保持肛门皮肤清洁，床单及尿垫一经污染立即更换，每次用温水清洗，并在肛门图药膏，如：氧化锌，以保护局部皮肤，防止压疮。3.在病人允许的情况下，指导病人摄入足够的液体，教会病人进行肛门括约肌及盆底肌收缩运动锻炼。以利于肛门括约肌恢复控制能力。。

方法：

病人取坐位、立位或者卧位，试做排便动作，先慢慢收紧盆底肌，再缓缓方放松，每次10秒左右，连续10遍，每日5-10次，以病人不感到疲乏为宜.五

、健康指导1.保持心情愉快，避免情绪过于激动。2.注意保暖，避免受凉，避免去公共场所，防止交叉感染专科知识结肠癌的护理概况结、直肠癌，统称大肠癌。发病率占胃肠道肿瘤的第3位。年龄40岁以上，男女之比为1.65：1。大肠癌的好发部位，依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠及横结肠，近年有向近端（右半结肠）发展的趋势。目录一、解剖生理二、病因病理三、临床表现四、辅助检查五、治疗原则六、护理问题七、护理措施八、健康教育一、解剖生理1.位置大肠为消化道的下段，全长约1.5m。起自回肠，可分为盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管5部分。全程形似“问号”，围绕在空肠、回肠的周围。一、解剖生理2.外观结肠带：为肠壁纵行肌纤维形成的三条狭窄的纵行带。（分别称系膜带、网膜带和独立带。）结肠袋：由肠壁上的横沟隔成囊状的结肠袋。肠脂垂：在结肠带附近由于浆膜下脂肪聚集，形成许多大小不等的脂肪突起。结肠袋肠脂垂独立带网膜带系膜带一、解剖生理3.分部右半结肠：盲肠、升结肠和横结肠右半部左半结肠：横结肠左半部、降结肠和乙状结肠右半结肠肠腔较大，肠壁薄易扩张。肠内容物因仍含有较多水份和电解质，多呈液态或半液态。左半结肠肠腔狭小。因水分被吸收及贮存大便，肠内容物成形且较干硬，呈半固态。一、解剖生理4.层次由内向外：粘膜层粘膜下层肌层浆膜层一、解剖生理5.功能消化：进一步吸收小肠运送过来的食物残渣中的水分、电解质和其他物质（如氨、胆汁酸等），形成、贮存和排泄粪便。大肠能够吸收少量的水、无机盐和部分维生素大肠细菌能利用大肠的内容物合成人体必需的某些维生素，如硫胺素、核黄素及叶酸等B族维生素和维生素K。运动：将粪便传送至大肠末端，并经过肛门排出体外。分泌：分泌粘液保护黏膜和润滑粪便，使粪便易于下行，保护肠壁防止机械损伤，免遭细菌侵蚀。（一）病因饮食：高脂、低纤维素高脂食物的过量摄入，必然导致结肠中胆汁酸和固醇的代谢产物增多，其中有很多致癌物质。低纤维素会使肠蠕动变慢，导致肠道粘膜与致癌物的接触时间延长，同样增加了癌变机会。癌前疾病：腺瘤、息肉、慢性溃疡性结肠炎、克隆氏病、血吸虫性肉芽肿等遗传：家族史、遗传综合征二、病因病理（二）病理1.大体类型：二、病因病理

肿块型

浸润型

溃疡型好发于右半结肠，特别是盲肠，浸润小、恶性度低、预后好。好发于左半结肠，恶性度高、预后差，易狭窄梗阻。好发于左半结肠与直肠，易出血感染穿孔，分化度低，转移早、预后差。最常见。（二）病理2.组织类型：腺癌（最常见）未分化癌（预后最差）粘液腺癌二、病因病理（二）病理

3.病理分期：A期：癌肿限于肠壁内，且无淋巴结转移B期：癌肿穿透肠壁，无淋巴结转移。C期：癌肿穿透肠壁，且有淋巴结转移。D期：已有淋巴广泛转移或肝、肺、骨等远处器官转移。二、病因病理（二）病理4.转移途径：直接蔓延淋巴转移（最常见）血行转移种植转移二、病因病理三、临床表现共同表现：排便习惯和大便性状的改变：（最早出现的症状）腹泻或便秘；粘液便、粘液脓血便中毒症状：贫血、消瘦、低热、乏力、浮肿等表现肠梗阻表现：腹痛（胀痛或绞痛），腹胀，便秘。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及高亢的肠鸣音。腹部包块：晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。晚期表现：恶病质；黄疸、腹水（肝转移）；直肠前凹肿块、锁骨上LN肿大（远处转移）。三、临床表现2.左、右半结肠癌的比较：右半结肠癌：以全身中毒症状、贫血、腹部包块为主。右半结肠肠腔较宽大，吸收能力较强，毒素吸收较多癌肿多为肿块型，易溃烂、坏死致出血感染晚期，病情加重时也可出现肠梗阻、大便性状问题左半结肠癌：以肠梗阻和便秘、便血为主。左半结肠肠腔相对狭小，癌肿多为浸润型硬癌，导致肠腔环状狭窄，故肠梗阻症状较早出现左半结肠的吸收能力弱，故中毒症状出现晚，表现轻粪便至此已成半固体，癌肿的出血不会混杂在内，而是沾染在粪便表面，故便血的症状也较明显小结四、辅助检查大便潜血检查普查筛检的手段。内镜检查直肠镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜检，可取活检，是诊断的最有效最可靠方法。钡剂灌肠或气钡双重造影检查其他B超、CT、血清癌胚抗原（CEA）等。内镜检查直肠镜检查五、治疗原则内镜治疗：适用于肿瘤早期。结肠癌根治术姑息性手术化疗：首选5-FU，联合其他化疗药物放疗：辅助治疗结肠癌根治术：根据肿瘤部位，切除不同范围。右半结肠切除术左半结肠切除术术中的结肠造口（人工肛门）

六、护理问题焦虑—与所患癌症有关疼痛—与癌肿刺激、肠梗阻、手术创伤有关营养失调—与长期便血腹泻和癌症消耗有关自我形象紊乱—与术后排便方式改变有关知识缺乏—缺乏结肠造口的自我护理知识潜在并发症—术后尿潴留、出血、感染、造口坏死、造口狭窄等七、护理措施（一）术前护理1.心理护理2.营养支持：三高少渣饮食，必要时输血3.术前常规检查：血生化、ECG、胸片、B超等4.肠道准备5.其他准备：术前2日每晚高锰酸钾溶液坐浴，女性应在术前晚和术日晨做阴道冲洗，以预防术中污染和术后感染；术前留置胃管、尿管等（二）术后护理结肠癌术前肠道准备目的：排空结肠内的粪便，并减少细菌数量，从而减轻术中污染，预防术后腹腔和切口的感染。方法：传统肠道准备传统肠道准备控制饮食术前2～3天进无渣全流食清洁肠道术前1日口服缓泻剂（液体石蜡、番泻叶等）术前晚及术日晨作清洁灌肠药物使用术前3日口服肠道不吸收的抗生素（如甲哨唑、卡那霉素等）同时肌注维生素K（补充结肠细菌被抑制后的VitK吸收障碍）七、护理措施（二）术后护理1.体位：半卧位（麻醉未醒者去枕平卧位）2.病情观察：生命体征、多种引流管和伤口敷料等3.饮食：术后禁食，胃肠减压，2-3日肛门排气或造口开放可拔除胃管进食流质饮食，1周后半流，2周后进易消化的少渣普食，遵医嘱执行4.尿管的护理：保持尿管通畅，观察记录尿量及颜色，拔前需做定时夹闭和开放尿管的训练，约在术后10天拔管。5.引流管的护理：①保持敷料清洁干燥；②保持引流管的通畅；注意观察引流液的色、质、量。③术后5~7天引流液颜色变淡、量变少可考虑拔管；6.结肠造口（人工肛门）的护理7.心理护理结肠造口（人工肛门）的护理1、造口的观察

手术后结肠造口处，须用凡士林纱布或生理盐水纱布覆盖。注意及时更换渗湿的敷料。造口一般于术后2~3日肠蠕动恢复后开放。注意观察肠粘膜情况，有无肠管回缩、出血、坏死、感染等现象。2、保护腹壁切口和造口周围皮肤开放造口后，病人应取左侧卧位。周围皮肤用塑料薄膜隔开，防止污染腹壁切口。及时用肥皂液或洗必泰液清洁造口周围，并涂氧化锌软膏保护；注意用凡士林纱布保护外翻的肠粘膜。结肠造口（人工肛门）的护理3、造口袋（肛袋）的使用

根据造口大小，选择合适大小的肛袋。肛袋须与病人下腹壁贴附紧密，防止出现缝隙。造口袋内容物超过1/3时，需及时更换、清洗。更换时平卧，防止排泄物污染周围皮肤，注意清洁皮肤，涂氧化锌软膏保护，防止出现糜烂、炎症等。非一次性肛袋使用后应注意清洗，可以备3~4个肛袋以便于更换使用。教会病人及其家属使用肛袋结肠造口（人工肛门）的护理4、饮食指导注意摄入纤维素食物，但也须控制过多粗纤维食物的摄入避免容易引起腹泻、腹胀或便秘的食物，如：生冷、腐败食物以及薯类豆制品等5、造口并发症的预防与处理造口狭窄：术后瘢痕挛缩所致。可于术后1w左右造口拆线后，用示指、中指持续扩肛，每日1次，每次5~10min。扩肛时指套涂石蜡油缓慢插入，避免暴力。造口坏死：注意观察造口肠管粘膜情况。便秘：

可予以缓泻剂或低压灌肠处理。注意饮食预防。肠粘连：术后鼓励患者尽早床上活动，病情允许协助下床活动，以促进肠蠕动，避免肠粘连两件式造口袋更换程序扩肛造口处拆线后，每周扩肛两次，每次5～10分钟，持续2～3月。八、健康教育1、正确认识癌前病变、积极治疗。保持良好的饮食习惯，避免高脂低纤维素饮食，应多进食果蔬粗粮。2、有家族病史者，应积极定期体检筛查。3、结肠造口病人，出院后应学会自我护理，每1~2w扩肛1次，坚持2~3月。饮食宜少渣易消化，防止便秘、腹胀、腹泻等情况发生。4、养成定时排便习惯，建立社交、工作信心。5、遵医嘱坚持化疗等治疗，并定期复查。知识链接——地中海饮食结构Thankyou!

护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：