肠梗阻的诊断和治疗

肠梗阻（intestinalobstruction）

普外科概述肠梗阻是外科常见急腹症之一，发病率仅次于急性阑尾炎及胆道疾病。肠梗阻的死亡率仍较高，一般在5%~10%；绞窄性肠梗阻死亡率为10%~30%。概念任何原因引起的肠内容物通过障碍统称为肠梗阻。包括小肠（空肠、回肠）和结直肠（升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠）。发病原因肠梗阻病因复杂，种类繁多，从十二指肠起始部至肛门，从腹前壁至后腹膜，从肠壁至肠腔内、外，从先天性到获得性，从常见病到罕见病，引起肠梗阻的疾病与因素多达400余种。发病原因可归纳为两大类：机械性和非机械性因素。机械性因素肠管本身病变肠管外病变肠腔内异物肠管本身病变肠壁本身形态改变使肠腔狭窄，肠内容通过障碍。包括先天性因素如先天性肠闭锁、肠管旋转不良、肠道重复畸形及囊肿；炎症性因素如肠结核、Crohn病；肿瘤因素如良恶性肿瘤；创伤所致肠壁血肿、创伤所致及误服化学腐蚀剂所致瘢痕狭窄；其它如肠套叠、肠瘘、子宫内膜异位等。肠管外粘连和压迫如先天性环状胰腺、卵黄囊未闭、腹膜包裹等；炎症性包括腹膜后纤维化、脾组织植入等；肿块压迫如肿瘤、血肿、脓肿和囊肿等粘连性包括手术及创伤后、炎症后粘连（胎粪性腹膜炎）；肠扭转、腹壁疝、腹内疝、脐膨出、肠系膜上动脉压迫、肿瘤压迫、腹腔异物、腹腔间隔室综合征等。肠腔内异物吞入的异物，如假牙、骨块、果核、金属物品；胆石、柿石、粪石、钡剂；寄生虫腔内憩室非机械性因素动力性：包括麻痹性肠梗阻（交感神经兴奋或毒素吸收所致）和痉挛性肠梗阻（副交感神经兴奋、铅中毒）。血运性：由肠系膜血管栓塞或血栓形成所致。麻痹性肠梗阻的原因反应性（神经源性）：麻醉手术后、脊柱损伤、腹膜后创伤及血肿、巨结肠症等；代谢性：低钾血症、尿毒症、铅中毒、甲状旁腺功能减退、糖尿病昏迷等；药物性：抗胆碱性药物、自主神经阻滞剂、抗组胺类药物等；感染性：弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎、空腔脏器穿孔、全身性脓毒症等。肠梗阻的分类按发病原因分：机械性肠梗阻（约占90%）、非机械性肠梗阻（约占10%），其中血运性肠梗阻约占1.5%。按肠壁血运分：单纯性肠梗阻、绞窄性肠梗阻。按发病缓急分急性肠梗阻和慢性肠梗阻。按梗阻程度分完全性和不完全性肠梗阻。其中完全性肠梗阻多为急性梗阻，不完全性肠梗阻多为慢性梗阻。按梗阻部位分为高位小肠梗阻，低位小肠梗阻和结肠梗阻。高位指十二指肠及空肠上段的梗阻，低位指回肠末段梗阻。特殊类型：闭袢性肠梗阻（肠管两端受压、扭曲，中央肠管明显扩张，形成闭袢，病情发展迅速，易发生血运障碍和穿孔）。肠梗阻的病理生理改变不但引起肠管本身解剖和功能上的改变，并可导致全身性生理紊乱。局部病理生理改变肠梗阻→肠腔内气体、液体及电解质潴留→肠管扩张，压力升高→静脉回流受阻→动脉血运受阻→肠壁缺血坏死→肠穿孔→急性腹膜炎全身病理生理改变液体在肠腔内聚积、经肠壁渗出进入腹腔及呕吐导致水、电解质丢失，出现不同程度的脱水、低氯血症、低钠血症、低钾血症及酸碱平衡紊乱。肠管膨胀、肠腔内压力升高推压膈肌，影响呼吸，伴静脉回流障碍，导致心功能不全。肠粘膜屏障破坏，肠腔内细菌异常繁殖，产生大量内毒素，引起细菌移位、败血症及毒血症，发生感染性休克，进一步发展出现多脏器功能不全和弥漫性血管内凝血。临床表现依梗阻原因、部位、程度、发展急缓等而异，但多有四大症状：腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便。腹痛：机械性肠梗阻呈腹部阵发性绞痛，每次肠蠕动均导致腹部绞痛，空肠或上段回肠梗阻每3-5分钟发作1次，末段回肠或大肠梗阻每6-7分钟发作1次。腹痛发作时病人常自感腹内有气体窜行；如果是不完全肠梗阻，当气体通过梗阻后，疼痛骤然减轻或消失；肠扭转和肠套叠时，因肠系膜过度受牵拉，疼痛为持续性并阵发性加重；到病程晚期由于梗阻以上肠管过度扩张、收缩乏力，疼痛的程度和频率都减轻；当出现肠麻痹后，腹痛转变为持续性胀痛，要警惕绞窄性肠梗阻的可能。临床表现呕吐：呕吐的频度、呕吐量及呕吐物性状随梗阻部位的高低而有所不同。高位梗阻(主要指十二指肠和空肠近侧)呕吐出现较早、较频繁，呕吐量多；低位梗阻呕吐出现较晚，次数也较少，呕吐量较少，低位梗阻由于细菌繁殖的作用，呕吐物还具有粪臭味。当呕吐物呈棕色或血性，提示肠绞窄可能。

临床表现腹胀：梗阻时因肠管扩张而引起腹胀。腹胀程度因梗阻是否完全及梗阻部位而异。梗阻越完全，部位越低，腹胀越明显；完全性肠梗阻腹胀呈进行性加重，闭袢性肠梗阻常表现出不对称的腹部膨胀，有时可扪到扩张的肠管。临床表现肛门停止排气排便：肠梗阻因为肠内容物运送受阻，不能排出体外，故肛门停止排气排便。但必须注意，梗阻部位远端的肠内容物仍可由蠕动下送。有些绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞可排出血性粘液粪便，不能因此否认肠梗阻的存在。临床表现肠梗阻的临床症状还有水、电解质和酸碱平衡紊乱，绞窄性梗阻、肠坏死，出现休克、腹膜炎和胃肠出血等表现。

腹部体检体征：视、触、叩、听。视诊：肠型和蠕动波-机械性肠梗阻全腹均匀腹胀-麻痹性肠梗阻触诊：轻压痛，无腹膜炎体征-单纯性肠梗阻固定压痛，伴腹膜炎体征-绞窄性肠梗阻叩诊：移动性浊音可阳性听诊：肠鸣音亢进、气过水音、高调肠鸣音、肠鸣音减弱或消失。全身检查极为重要，尤其应注意各种腹外疝的好发部位，以免漏诊由疝引起的肠梗阻。实验室检查早期对诊断无特殊意义。单纯性肠梗阻血白细胞计数及红细胞和红细胞压积无明显异常。当梗阻病情发展，可因脱水、血液浓缩引起血红蛋白、红细胞压积、尿比重升高。绞窄性肠梗阻时血白细胞计数及中性粒细胞数显著升高，同时出现水、电解质及酸碱平衡紊乱。肌酸激酶及同工酶可用于鉴别单纯性和绞窄性肠梗阻。X线检查为最常用、最有效的检查手段，检出率约为50%~80%。一般在肠梗阻发生4~6h后可显示肠腔内积气。梗阻近端肠管明显扩张，肠腔内充气和积液，小肠直径＞3cm，结肠直径＞6cm提示肠梗阻。X线表现扩张的小肠呈阶梯状排列，主要位于腹中部，若为空肠扩张，可见“鱼肋骨刺”征，结肠梗阻位于腹部周边，显示结肠袋麻痹性肠梗阻，小肠和大肠均胀气，在同一高度有多个液平面小肠部分扭转呈8字形征或成串香蕉征结石性肠梗阻可见多层状钙化结石影肠绞窄可见“假肿瘤影”有气腹者提示肠穿孔肠套叠、乙状结肠扭转或结肠肿瘤时，作钡灌肠有助诊断。CT检查CT对肠梗阻的诊断敏感性和特异性高，文献报道对明确梗阻原因和是否存在肠绞窄的判断准确性达80%以上。CT可显示粘连狭窄所致的移行区，精确显示疝的部位和内容物，显示局限性肠曲扩张、充盈肠液或血性液体，显示肠套叠、肠扭转、系膜血管走行改变，发现小肠及大肠肿瘤，以及肠外病变等。CT发现肠壁内气体和门静脉或肠系膜上静脉内气体，是用于诊断肠缺血的特异性指标。诊断主要依据其四大症状、特有体征及适当的辅助检查结果确定诊断。鉴别诊断当症状不典型或有急腹症及腹部以外急性疾病出现类似肠梗阻的症状时，可以寻找有无以下病因：1.炎症性疾病：急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎及急性阑尾炎。2.绞痛性疾病：胆道结石、泌尿系结石。3.扭转性疾病：急性胃扭转、大网膜扭转、卵巢囊肿蒂扭转。4.肠痉挛性疾病：婴幼儿肠痉挛、过敏性紫癜、铅中毒。5.内科急症：急性心肌梗死、糖尿病酮中毒。明确是高位梗阻还是低位梗阻高位梗阻的特点：呕吐出现早而频繁，呕吐物为胃与十二指肠液和胆汁，腹胀与腹痛不明显。低位梗阻的特点：腹胀与腹痛明显，呕吐出现晚、次数少，晚期有反流性呕吐，呕吐粪样物。结肠梗阻的原因多为肿瘤或乙状结肠扭转，钡剂灌肠造影或纤维结肠镜检查有助于诊断。明确是完全性梗阻还是不完全性梗阻完全性肠梗阻：梗阻出现早，肛门完全停止排气排便，腹胀越来越重，X线可见梗阻以上肠袢明显扩张充气，梗阻以下肠内无气体。不完全性肠梗阻：呕吐及腹胀均较轻，可无呕吐，发病缓慢，病程长，可有少量排气排便，X线所见肠管扩张充气不明显，结肠内仍有气体存在，肿瘤压迫或肠腔内堵塞常见。鉴别机械性肠梗阻与麻痹性肠梗阻机械性肠梗阻：1.发病急，肠管多有器质性病变；2.多为阵发性绞痛，腹痛时伴有肠音亢进；3.喷射状频繁呕吐；4.梗阻部位有压痛，局限性浊音；5.X线梗阻上段小肠积气扩张，具有多数液平面。麻痹性肠梗阻：1.发病缓，多继发于腹膜炎、腹部手术或腹膜后损伤之后；2.持续性胀痛，肠音减弱或消失；3.溢出样呕吐；4.全腹均匀、对称；5.全腹呈鼓音；6.X线小肠、结肠普遍积气扩张，很少见液平面。肠梗阻病因鉴别肠粘连最常见，多见于腹部手术、外伤后；肿瘤其次，对有排便习惯及大便性状改变的患者要考虑结直肠肿瘤；嵌顿疝居第三位，对有腹股沟疝病史的男性患者，以及中老年女性患者需注意是否存在股疝；2岁以内的婴幼儿以肠套叠多见，新生儿多为肠道先天性狭窄或闭锁；心血管疾病患者要考虑肠系膜血管栓塞；运动或体力劳动后出现梗阻需考虑肠扭转等。鉴别单纯性肠梗阻及绞窄性肠梗阻单纯性肠梗阻临床表现轻，生命体征稳定，绞窄性肠梗阻相反。绞窄性肠梗阻的诊断标准：1.腹痛发作急骤，起初即为持续性剧痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛，呕吐出现早、剧烈而频繁。2.病情发展迅速，早期出现休克。3.有明显腹膜刺激征，体温上升、脉搏增快、白细胞计数升高。4.腹胀不对称，腹部有局限隆起或触及有压痛的肿块。5.呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。6.经积极非手术治疗症状、体征无明显改善。7.腹部X线检查见孤立、突出膨大的肠袢，不因时间而改变位置，或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。区别单纯性和绞窄性肠梗阻，最重要的是掌握详细而准确的病史，全面细致的腹部物理检查，以及动态地观察全身情况和腹部体征变化，再参照各项辅助检查，一般都可做出诊断。治疗治疗原则：1.纠正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱；2.解除梗阻。具体治疗方法根据肠梗阻类型、病因、梗阻部位和病人全身情况决定。包括非手术和手术治疗。基础疗法非手术及手术治疗都需采用包括胃肠减压、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、补充血容量、应用抗菌药物防治感染等。解除梗阻非手术治疗适应证：1.生命体征正常或单纯性肠梗阻；2.小肠部分梗阻；3.既往有多次腹部手术而反复发作的粘连性小肠梗阻；4.反复发作性小肠炎并发的肠梗阻；5.腹部手术后早期肠梗阻；6.腹内复发癌或转移癌的肠梗阻；7.放射治疗后肠梗阻；8.假性肠梗阻；9.粪块或蛔虫堵塞性肠梗阻；10.肠结核等炎症引起的不全性肠梗阻；11.麻痹性或痉挛性肠梗阻。非手术治疗措施除基础疗法外，可采用灌肠、中药通里攻下，结肠镜减压、胃肠道关注生植物油、针刺等。生长抑素、肠梗阻导管的应用提高了非手术治疗效果。非手术治疗的病情监测：约30%的病人经非手术治疗过程中由不全性肠梗阻转变为完全性肠梗阻，由单纯性肠梗阻转变为绞窄性肠梗阻。当出现腹痛加重，呕吐频繁，脉搏加快，体温上升，腹部压痛范围增加或出现腹膜刺激征，X线显示肠袢扩张程度加重，提示肠袢绞窄可能，需果断中转手术。手术治疗手术适应证：1.绞窄性肠梗阻，尤其是闭袢性肠梗阻；2.肿瘤所致完全性肠梗阻；3.肠扭转、肠套叠；4.巨大异物；5.结肠直径＞14cm，小肠直径＞8cm；6.腹内、外疝嵌顿所致急性肠梗阻；7.先天性肠道畸形所致肠梗阻；8.经24~48小时非手术治疗症状不缓解者。手术原则在最短的手术时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。手术方法解除引起梗阻的原因：肠粘连松解术、肠套叠及肠扭转复位术、肠切开取异物术肠切除吻合术：肠袢失活坏死、肠管肿瘤、炎症性狭窄肠排列术：小肠广泛粘连、多次手术多次粘连，松解后小肠浆膜遗有广泛创面肠短路手术：梗阻的原因不能简单解除，切除困难，及晚期肿瘤浸润固定、粘连成团肠造瘘及肠外置术：梗阻部位病变复杂，腹腔污染严重或病人全身情况差不能耐受复杂手术剖腹或腹腔镜探查术：机械性肠梗阻病因和部位不确切，肠梗阻临床征象不典型，而疑有