肩袖损伤的康复

肩袖损伤康复科概述肩袖肩袖又叫旋转袖，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，肱骨头的前方为肩胛下肌腱，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱，这些肌腱的运动导致肩关节旋内，旋外和上举活动，但更重要的是，这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。组成冈上肌：位于肩胛骨冈上窝内，近固定时可以起到使上臂伸展的功能。但是，冈上肌只是在肩关节外展的初始阶段起作用，即上臂由下垂位至外展20°以内，主要是由冈上肌起作用。所以，冈上肌的作用十分重要，它是肩关节外展的启动肌肉。冈下肌和小圆肌：位于肩胛骨冈下窝内，这两块肌肉功能相似，在近固定时，都可以使上臂伸展，内收和外旋。肩胛下肌：位于肩胛骨肩胛下窝内。近固定时，可以使上臂内收和内旋。肩袖的功能一、悬吊肱骨、稳定肱骨头、协助三角肌外展上臂和旋转肩关节。二、肩袖是肩关节活动中的解剖弱点，转肩时它不仅要保护关节的稳定，同时承担着肩动力的重任，再加上它于肩峰紧贴，容易受到挤压和摩擦，使肩袖肌腱、韧带和滑囊发生微细损伤和劳损。肩袖损伤康复治疗肩袖损伤通常指的是肩袖肌腱的损伤及继发的肩峰下滑囊炎，其中冈上肌肌腱在肩外展外旋时容易受肩峰碾压而受损，变性及断裂。肩袖是肩关节活动中的薄弱环节，尤其在负重转圈的时候，不仅要保持肩关节的稳定，还要完成转肩的动作，比如投掷、扣球等等，加上它与肩峰紧贴，容易产生撞击和摩擦，所以容易受损伤。肩袖损伤的原因肩袖损伤一般分为两种：部分撕裂

完全撕裂肩袖损伤主要的原因是肩部慢性撞击性损伤肩袖组织因长期遭受到肩峰撞击磨损创伤，运动的时候过度转肩，或者是外展以及医源性损伤等等，肩袖损伤通常多见于标枪、铅球、排球、体操及举重等项目，运动员损伤以后常常经久不愈，影响运动员的训练和比赛，而对于进行普通人来说，肩袖损伤伤后的肩痛，呈撕裂样疼痛、肩上举反弓痛、外展痛、内外旋痛以及抗阻痛等，所以肩袖损伤给患者的日常生活造成很大的负担。肩袖损伤的并发症肌腱的病变常常是在冈上肌腱前部二头肌腱穿入其凹陷处开始。肌腱退行性变和撕裂逐渐向近端扩散，此后会波及冈下肌腱。在肩袖大量撕裂时，二头肌腱也会受到影响，或者发生断裂或者从凹陷处脱出，也可能合并肩胛下肌腱上部的撕裂。损伤的大小常常直接与临床症状和功能缺失成比例。肌腱这种创伤性经常合并肩袖的撕裂，并且通常发生在靠近肩关节的肌腱的下部表面。肩袖损伤的体征和临床症状肩袖撕裂患者的年龄一般大于40岁，并且有反复负荷引起盂肱关节创伤的病史。患者可能有若干次的急性肩痛发作和肩关节的发炎，甚至接受过局部皮质类固醇的注射。物理检查所见常常与肩峰下疼痛综合征或者撞击综合征的患者一样。肩袖肌肉无力的程度取决于撕裂的大小。超声检查。应该对患者进行动作的检查，来确定是不全撕裂还是完全的撕裂。放射学检查是必要的，如果存在明显的撕裂，可以在CT关节扫描上看到通过肩袖向肩峰下的渗漏现象，同时MRI对于肩袖的不完全撕裂和完全断裂很敏感。肩袖损伤的中西医康复肩袖损伤（cufftear）是指肩袖肌腱或合并肩峰下滑囊的创伤性炎症病变，此伤在体操、投掷、排球、乒乓球、举重、游泳运动中较多见。治疗方法急性期1、基本原则：PRICE2、制冷剂使用（氯乙烷或氟利昂制剂喷雾）3、冰敷4、加压包扎（24小时后打开）治疗方法5、休息（24或28小时后）6、禁忌：推拿或手法刺激以避免组织液渗出和肿胀加重。7、若断裂，在以上基础上尽早手术缝合。治疗方法慢性期1、轻中度以按摩、理疗和功能训练为主2、重度肌腱损伤术后需要固定4~6周，期间进行固定部位肌肉的等长收缩练习，为受累关节进行主动和等长收缩练习，配合药物、理疗、运动疗法到肌腱愈合（8~10周）。治疗原则1、治疗方法的选择取决于肩袖损伤的类型及损伤的时间。2、肩袖挫伤、部分性断裂或完全性断裂的急性期一采用非手术疗法。治疗原则3、肩袖挫伤的治疗包括休息、三角巾悬吊、制动2~3周，同时局部施以武物理疗法，以消除肿胀及止痛。4、对疼痛剧烈者可采用1﹪利多卡因加皮质激素做肩峰下滑囊或盂肱关节腔内注射。疼痛缓解之后即开始做肩关节功能康复训练治疗方法1、保守治疗损伤的肌腱应得到充分的休息，并加强健侧肩部肌肉的锻炼。患者应避免做推压动作，而代之以牵拉活动。局部可使用膏药等外用药物治疗。疼痛较重的可口服非甾体类消炎药止痛药。治疗方法2、手术治疗如果损伤较重、肩袖完全撕裂或经保守治疗3~6个月效果不好，需要手术治疗。随着关节腔镜技术的发展，肩袖损伤的手术治疗现在大部分在关节镜下微创治疗，效果较好肩袖肌腱断裂术后康复程序早期（0~6W）中期（7~12W）后期（13~26W）早期（0~6W）康复目的：减轻疼痛、减轻炎症，改善姿势、维持ROM。1、三角巾舒适悬吊（1~2周）2、PROM过度到AROM练习。

（1）关节松动术I-II级（2）钟摆式练习（3）颈肩部肌肉自我牵伸（4）健侧辅助患侧进行肩关节主动前屈、水平内收、水平外展（5）体操棒进行肩关节外展45°时内外旋，逐渐增加至外展90°时内外旋运动

钟摆运动身体前倾，把一只手放在桌子上支持身体，让另一只手自由的垂直向下。然后向钟摆一样轻轻地摆动手臂向前向后和环转。左右手重复练习。注意不要把手绕倒背部，注意膝关节的位置。一组10次，每天两组。一周5-6天练习。交叉手臂伸展放松肩膀，轻轻地把一只胳膊放在胸前，尽量抓住上臂。保持拉伸30秒，然后放松30秒，以感受到背部拉伸为准。另一只手重复该动作。注意不要拉手臂以及施加压力在手肘处。一侧4次，一周5-6天练习。睡姿牵拉身体在瑜伽垫上侧躺，姿势如图所示。用上面的手把另一只手臂往下推。直到感受到肩膀后面的牵拉感。保持30秒，然后放松30秒。另一个方向重复该动作。注意不要弯曲手腕或者将压力施加在手腕上。一组4次，一天3组，每天练习。被动内旋用一只手在背后握住一根棍子，另一只手轻轻的抓住木棍的另一端。将水平杆拉到一边，使肩膀被动伸展，注意在无痛范围内拉伸。以感受到肩前部拉伸感为准。保持30秒，然后放松30秒。另一个方向重复该动作。注意拉动棍子时不要弯腰或者扭腰到一边。每个方向4次，一周5-6天练习。被动外旋用手抓住木棍，在身前用另一只手抓住木棍的另一端。保持伸展的肘关节在身体一侧，在无痛范围内向水平方向推木棍。保持30秒，然后放松30秒。另一个方向重复该动作。注意保持髋关节向前，不要产生扭动。一侧4次，一周5-6天练习。早期（0~6W）1、术后当天：麻醉消退后，患侧手臂下垫枕，活动手指和腕关节；2、术后1天：张手握拳训练（缓慢用力张开手掌，持续2秒，再用力握拳2秒，反复进行），鼓励在不增加疼痛情况下尽可能多做;早期（0~6W）3、术后3天：（由医生决定）a.摆动练习；b.“耸肩”练习；c.扩胸练习；d.含胸练习（均在无痛范围进行，循序渐进，5分钟1组，每小时1次）4、术后1周：肘关节主动运动（20~30次/，每日2组，运动后即可保护肩关节）和肩关节被动活动度训练（a.肩前屈；b.肩外展；c.肩外旋，至感到疼痛处保持2~3分钟，每日一次，循序渐进）早期（0~6W）5、术后2~3周：a.肩前屈；b.肩外展；（坐位、仰卧位进行均可；无痛、无代偿、至最大角度保持2分钟，休息5秒钟，10次/组，每日2~3组）C.耸肩训练；d.屈伸肘关节训练（坐位、仰卧位进行均可；无痛、无代偿、主动。缓慢进行，30次/组，组间休息30秒，每日2~4组）早期（0~6W）6、术后3~6周：a.继续以上练习，增加肩外展45°位外旋、内旋练习；b.肌力训练：无痛、30次/组，组间休息30秒，连续进行2~4组。关节松动术中期（7~12周）康复目标：无痛全范围关节活动、改善肌力、增加功能活动、减轻残余疼痛。中期（7~12W）康复程序:术后7~10周：加强关节活动度练习（肩前屈、肩外展90°内外旋训练、肩0°屈肘90°外旋训练）。术后10~12周：强化肌力训练，向各个方向抗阻训练循序渐进。选择中等负荷（完成20次动作感到疲劳），每组20次。组间休息60秒，连续2~4组。后期（13~26W）康复目标：为保证全范围无痛活动、强化肩部力量、改善神经肌肉控制、逐渐恢复各项功能活动。后期（13~26W）康复程序：利用哑铃进行肩关节和上肢抗阻肌力练习不可参加对抗性训练18~21周间断体育活动；21~26周继续活动度及力量练习肌力评定，决定可否恢复运动或体力劳动强化期（13~21W）康复目的：改善肌力肌耐力，维持ROM，保持正确的姿势，同时逐渐增加功能活动的等级。力量练习

肩关节弹力带练习伸展-内收-内旋（类似于插剑动作）屈曲-外展-外旋（类似拔剑动作）屈曲-内收-外旋（类似于下插安全带动作）伸展-外展-内旋（类似于上拉安全带动作）屈肘哑铃练习站立位，双脚与肩同宽。双手持哑铃，一手缓慢的将哑铃屈肘举起，然后缓慢放下，另一手重复该动作。注意不要快速的活动以及摇摆手臂。一组8次，一天3组，每周3天。

伸肘哑铃练习一手持哑铃，如图所示姿势。缓慢伸直手肘，在顶端坚持两秒后放下，然后缓慢的放下哑铃至初始位置。一组8次，一天3组，每周3天。跪姿后平举练习把膝盖放在椅子上，身体向前倾斜，一手放在椅子上维持平衡，另一只手持哑铃，掌心朝向身体，缓慢向后抬起手臂至手与肩膀高度一致，平行于地板。然后缓慢将手臂恢复初始位置。一组20次，每天3组，一周3-5天。夹肩胛骨练习俯卧位，缓慢将双肩向背部尽可能后缩，在顶点保持10秒，然后缓慢放下。注意再次过程中不要抬脖子。重复10次，一周3天。肩胛骨后缩练习俯卧位于床上，将伤侧手臂放于床边，手持哑铃保持肘关节伸直，然后缓慢向上向反方向挤压肩关节后关节囊，之后在缓慢放下。注意不要转动肩关节。一组10次，一天2组，一周3天。俯卧后平举练习俯卧位于床上，将伤侧手臂放于床边，手持哑铃保持肘关节伸直，手臂缓慢向上举起与肩同高，与地面平行。然偶缓慢放下，注意放下哑铃的过程中一定要控制速度，缓慢放下。一组8次，一天3组，一周3天。手臂内旋旋练习仰卧位，屈曲肘关节90°，肩关节打开90°，上下一次旋转肩关节，尽量让每次下降都贴在床上。一组10次，一天2组，一周3天。

哑铃训练

外旋哑铃练习：侧卧位，下方的手臂枕于头下，伤侧持哑铃，肘关节屈曲90°，缓慢外旋，然后缓慢放下。注意在外旋过程中不要旋转躯干。一组10次，一天2组，一周3天。内旋哑铃练习侧卧位，伤侧手臂在下，持哑铃，屈曲肘关节90°，缓慢内旋，然后缓慢放下。注意在内旋过程中不要旋转躯干。一组10次，一天2组，一周3天。调整恢复期（21W后）主要目标：主要为投掷运动员的回归性训练，以回归发病前生活及运动活动为主要任务，逐渐增加运动训练。

1、继续前一阶段的训练，肩袖和肩带肌群抗阻肌力练习：哑铃、悬吊、划船机、等速肌等；2、继续柔韧性和稳定性练习；3、调整运动链相关的颈椎、腰椎、骨盆的生物力学问题；4、增加娱乐性体育活动：攀岩、打网球、打高尔夫。注意事项在无痛或轻微疼痛下练习，避免因疼痛反射性引起或加重重肌痉挛。1、在练习中可使用肩压带，尽量减少肩带活动对肩关节活动的替代。2、肩关节在某一方向活动达到最大范围时，尽量在无痛或减轻疼痛情况下维持1分钟。