医院培训课件：《护理文书书写》

护理文书书写

1134护理文书修订的依据护理文书修订的方法护理文书修订的背景护理文书修订的主要内容主要内容

原卫生部2010年下发了《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号文）

四川省未修改更新，仍是2003年制订的《四川省护理文件书写规范（试行）》川卫办发〔2003〕155号文发布

各级医疗机构的需要修订背景www.themegallery.com规范临床护理记录目的指导临床护理工作修订背景

原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号文）

原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政〔2010〕125号文）

原卫生部《2011年医院等级评审标准》

《医疗机构病历管理规定》（2013年版）

《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】）8号修订依据专人负责起草组织相关专业专家讨论修订省质控中心专家分组讨论修订二次形成《四川省护理文书书写规范（试行）》上报省卫计委和省护理学会印刷发放修订方法

重症监护室护理文书书写要求与格式

手术室护理文书书写要求与格式

妇产科护理文书书写要求与格式

儿科护理文书书写要求与格式四川省护理文书书写规范（试行）护理文书书写要求与格式急诊护理文书书写要求与格式修订主要内容护理文书是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，应严肃认真，妥善保管。护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录、手术安全核查记录、手术清点记录等。护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

主要内容护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号文

主要内容护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护士有审查修改下级护士书写护理文书的责任。基本要求

护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士签名。实习护士、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理文书。基本要求

除体温单上患者入、出院时间及分娩时间外，护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。基本要求

原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号文）

原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政〔2010〕125号文）

对需取得患者书面同意方可进行的护理活动应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。（本条新增）基本要求原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号文我院相关要求：

对需取得患者书面同意方可进行的护理活动应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。各种告知书需病人或家属（法定委托人）签字时，需要病人签字和手指印，默认右手大拇指，如手指印为其他手指需注明具体哪个手指。基本要求因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏病历。基本要求 电子病历书写要求（新增）（1）有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。“可靠的电子签名”是指符合《电子签名法》第十三条有关条件的电子签名。

《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】）8号

中华人民共和国电子签名法（2015年修正）基本要求（2）医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应显示医务人员姓名及完成时间。（3）电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。试用期护士、实习护士记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级护士审阅、修改并予确认。上级护士审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。基本要求 电子病历书写要求：（4）电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。Ti体温单体温单体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，分为眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号均使用正楷字体书写。原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政〔2010〕125号文）体温单

一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数等。日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2011－01－01）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26或01-01），其余只填写日期。 （一月不应写为“元月”，而应表述为01-08）。体温单体温单填写“手术（分娩）后日数”时，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1／2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。三次以上手术以此类推。体温单40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔纵向顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。入院时间:入院于x时x分，例如入院于八时四十分。

手术:只写“手术”

转科时间:转入于x时x分（由转入科室填写）

分娩时间：分娩于x时x分

出院时间：出院于x时x分

死亡时间：死亡于x时x分体温单

体温描记按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。四川省护理文书书写规范

体温正常每日测量1-2次。新入院患者、发热患者（体温﹤39℃）、危重患者、手术后患者每日测量4次体温，连续测量3天,高热（体温39℃及以上）或体温不升患者每日测量6次，体温恢复正常后再连续测量3天，患者病情变化，随时测量。体温单体温单体温监测频次

我院体温绘制要求：①体温正常每日测量2次。（7:00-15:00）

②新入院/转入患者、发热患者（37.5℃≤体温﹤39℃）、手术后患者每日测量4次体温，连续测量3天高热（体温39℃及以上）或体温不升患者、危重患者、每日测量6次，体温恢复正常后再连续测量3天，患者病情变化，随时测量。体温单异常情况处理体温低于35℃时，为体温不升，应在35℃线以下相应时间纵格内填写“不升“，与前后体温不相连。物理或药物降温降温后30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次体温应与降温前的体温相连。体温单异常情况处理

测体温时,患者不在病房,回病房后应补测，并画在相应时间栏内；如不能补测，则在体温单呼吸栏内注明“外出”；如患者拒测体温,则在呼吸栏内注明“拒测”。外出、拒测患者的体温、脉搏、呼吸前后不连线。我院相关要求：长期外出病人（两天以上，且中途一直未回病房）：体温单显示外出，不需在护理记录单上每一次记录外出原因、时间，病人回病房后补测生命体征，并在护理记录显示返回时间。病危、病重、需特殊观察等患者每次外出需记录原因、时间，返回病房后补测生命体征，并记录时间。每日返病房的外出病人，如：上午7时测生命体征未在病房，体温单显示外出，患者返回病房后应补测生命体征并做好相应记录；患者治疗结束离开病房，下午3点测生命体征时未在病房，体温单显示外出。体温单异常情况处理

人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗）体温绘制，在35℃线处用蓝笔画一蓝“×”，并在蓝×处画一向下蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。脉搏脉搏符号：以红点“●”表示，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划○。体温单脉搏脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻的心率用红线相连，脉搏与心率之间用红笔斜行划线填满。

使用心脏起搏器的患者，心率应以红“H”表示，

相邻两次心率用红线相连。体温单

呼吸用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体温单呼吸栏中相应时间内黑笔画®。体温单特殊项目栏:包括血压、入量、出量、大便、体重、身高、疼痛等需要观察和记录的内容。血压记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，以后根据患者病情及医嘱测量并记录，只写数值，不写单位。如为下肢血压应当标注。（我院要求每周至少记录一次）

记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。

单位:毫米汞柱（mmHg）。体温单体温单疼痛（新增）

根据患者病情，如需记录时，采用以下记录方式：疼痛符号：疼痛评分以红点“●”表示，将疼痛评分绘制于体温单上，相邻2次疼痛评分之间用红线相连。（我院疼痛以红圈”●”表示，相邻2次疼痛评分之间用绿线相连。体温单2.疼痛

疼痛处理后的记录疼痛处理后评估的分值记录在护理记录单上，或以红“○”表示,画在镇痛处理前的同一纵格内，并用红虚线相连，下一次疼痛评分与疼痛处理前评分相连。我院疼痛管理规范NRS（疼痛数字评分法）疼痛评估

疼痛强度评估采用0-10数字疼痛量表（NRS）评分进行记录。使用镇痛泵患者，在体温单疼痛评分区间相应纵格内用“A”显示。0为无痛，10为剧痛。疼痛程度分级标准为：

0：无痛；1-3：轻度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛（1）每日对所有病人进行NRS疼痛评分。

①患者入院时护士即对患者进行疼痛初筛，NRS疼痛评分1-3分者，入院前3天每天NRS疼痛评分4次。

②一般患者入院第4天起，NRS评分1-3分者，每天NRS疼痛评分2次。

③手术后3天和/或NRS疼痛评分≥4分每天评分4次，并应通知医生处理。止痛治疗或对④NRS评分≥7分者应按急诊处理，凡使用药物止痛的患者根据用药途径的不同时间（静脉给药后5-15min、肌内注射30min、口服用药后1h）应动态评估治疗效果，镇痛处理后的NRS评分以红圈“○”表示，划在NRS评分前疼痛的同一纵格内，以红虚线与处理前NRS评分相连，下一次监测的数值与处理前的NRS值相连。⑤NRS恢复到0分，体温单上显示一次后，不再显示。⑥若病危患者有疼痛，则随体温显示NRS评分。⑦治疗过程中，未在给予药物止痛治疗或对疼痛达到稳定缓解状态（NRS评分＜4分）时，疼痛评估记录每周应不少于1次，口服镇痛药须有用药指导，外用镇痛治疗须有健康教育指导。⑧疼痛等级变化时书写护理记录。同一时间段内，医护疼痛评分应一致。体温单入量记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。入量包括食物、鼻饲、饮水、药物、液体等。出量记录频次：

应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。出量包括尿量、呕吐量、大便及各种引流液量。单位：毫升（ml）。大便应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。我院相关要求：一般患者15：00以前灌肠，大便次数显示在当日，15：00以后灌肠显示在次日。危重或记出入量患者显示（昨日7:00-今日7：00灌肠后解大便的次数在前一日相应栏内。体温单体温单体重新入院患者当日应当测量体重并记录，住院期间根据患者病情及医嘱测量并记录，一般为每周1次。入院时或住院期间因病情重或特殊原因不能测量者，可在体重栏内填写“平车”、“轮椅”或“卧床”表示，待病情许可后予以补测。身高：新入院患者当日应当测量身高并记录，入院时病情不允许测量可记录为“未测”，待病人病情许可后补测并记录。单位：厘米（cm）体温单

空格栏

体温单最后空格栏可根据需要酌情增加观察的内容和项目，如记录药物过敏、引流量等。（住院期间药物过敏试验阳性填写在当日体温单上，患者自诉过敏史填写在首次护理记录上）。

引流量：将前一日24小时总引流量记录在相应日期空格栏内,每隔24小时填写1次。多根管道记录时应标注清楚。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱单原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政〔2010〕125号文）医嘱书写要求长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱单未再要求转抄我院相关要求：1.对交叉配血、血型鉴定检测、输血临时医嘱实行双签名。2.需要取消的临时医嘱，包括医嘱及医生签名均显示为红色。3.药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。药物名称及阳性“+”均用红笔表示，并显示在当日体温单空格栏内。4.若病人病情变化、转院、死亡、患者拒绝等原因（医生标注了“取消”医嘱除外）导致某医嘱项目护士签收后未执行，应在备注栏中标注“未用”字样。5.即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后15分钟内及时执行并签字，抢救病人时即刻医嘱应立即执行。6.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。医嘱单

长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。

临时备用医嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效，护士执行后应及时在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名，过期尚未执行则失效。医嘱单

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。（新增）

医嘱不得涂改，需要取消时应当由医生下达医嘱。（新增）原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号文

一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号文）医嘱单由要求护士转为要求医生

各种药物过敏试验的临时医嘱，护士执行后应将结果记录在该医嘱末端，阳性结果记录为“+”，阴性结果记录为“-”,阳性结果者同时记录在体温单当天相应空格内。医嘱单未再要求颜色医嘱单计算机医嘱处理要求（新增）

（1）处理医嘱前首先查对医嘱，如医嘱类别、内容及执行时间等。药物治疗性医嘱需查对药名、剂量、浓度、方法、时间及医嘱类别等是否准确、完整，确定无误后方可保存执行。有疑问的医嘱应查询清楚后执行。

《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】）8号

《护理学基础》第五版医嘱单计算机医嘱处理要求（新增）（2）医嘱生成后，分别打印各类长期医嘱执行单（如静脉输液医嘱、口服、注射执行单等）。执行单应由医嘱转录护士与执行护士共同核对并双人签字。（3）护士按医嘱要求准确执行，然后在医嘱执行单上的“执行栏”内注明执行时间并签名。医嘱单计算机医嘱处理要求（新增）（4）对易发生过敏性药物的医嘱，在未做皮试前不予执行。（5）停止医嘱时，由医师在长期医嘱单上直接填写停止日期与时间，护士及时注销与其相关的各类治疗单，执行后在相应签名栏内签名。医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。医嘱执行单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、转抄护士及核对护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。医嘱执行单原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。护理记录适用于所有住院患者，特别是病危、病重、病情不稳定需要监护及观察的患者。护理记录应根据医嘱、护理常规和专科特点记录患者客观的病情变化、实施的护理措施和效果。护理记录单原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》

对新入院患者进行全面评估，若有护理阳性体征、压力性损伤、跌到/坠床风险等安全隐患者应记录预防与处理措施。（新增）

患者有特殊治疗、特殊检查、特殊用药、输血等应及时记录，病情变化随时记录。（备注：特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）有关规定执行）护理记录单护理记录单

护理记录应由责任护士或当班护士及时、准确、规范书写。（新增）

护理记录书写内容包括患者生命体征、病情观察、护理措施及效果等，应与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。（新增）原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号文我院相关要求：护理记录单（包括一般病人病情变化、专项监测等记录和病重、病危患者护理记录）是记录病人住院期间病情变化及各种护理活动的客观资料，记录原则为病情变化随时记录，采取中医护理措施，体现辨证施护。按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。1.非病重(病危)转科病人，转出科室在护理记录单上记录转出时病人病情、治疗、护理及病人交接情况,以及压力性损失风险评分，跌倒坠床风险评分，NRS评分。接收科室在护理记录单上记录病人入科方式、阳性症状体征、诊断、治疗、管道、皮肤、专科护理、护士间交接情况，压力性损伤风险评分，跌倒/坠床风险评分，NRS评分，若护理安全评分差异大的两个科室应及时沟通。2.手术患者术前日、手术当日、术后24小时记录。（1）术前一日应有术前准备、术前宣教记录。（2）术后24小时内应有观察和护理记录（病区根据专科手术分级及观察要求确定频次），包括手术切口、各种引流管、排尿、排便、生命体征及疼痛的监测、患者体位变化及相关的基础护理落实等情况；对需要记录出入量及其他观察项目，遵医嘱执行。（3）术后满24小时后，如有病情变化随时记录，如无特殊可不再