非计划拔管的防范与处理张慧娟

ICU张慧娟非计划拔管的防范与处理主要内容非计划拔管的危害原因分析非计划拔管的防范非计划拔管的紧急处理非正常拔管并发症、人为意外拔管正常拔管治疗结束或者死亡拔管类别胃管尿管引流管静脉插管气管插管拔管发生的顺序非计划性拔管-危害

ICU非计划拔管是临床风险管理不容忽视的重点问题之一，它直接关系到患者的安全和有效治疗，特别是气管插管可能造成患者的窒息、气管损伤、再感染肺炎、再插管困难、住院时间延长等。在患者法律观念和维权意识日益增强的今天，还将带来医患纠纷的隐患。管路评估能力不足管路固定方法不当镇静、约束不当医疗护理操作疏忽，移动不当护理观察不到位未能满足患者舒适的需要不配合无法与医务人员有效沟通昏迷、躁动、谵妄麻醉未醒、紧张害怕患者方面患者发生非计划性拔管医护方面原因分析-医患双方规范护理操作积极完善各项制度

加强护患沟通镇痛静药物的使用

规范约束制度有效的导管固定方法加强低年资护士的培训预防措施有效的导管固定方法注意气囊情况

1、要特别测量并记录气管插管的外留长度，若外留部分变长说明导管有部分脱出。外留部分变短说明有下滑，要及时复位。2、做好每班气囊压力的监测。有效的导管固定方法注明导管刻度敷贴更换日期规范护理操作积极完善各项制度

加强护患沟通镇痛静药物的使用

规范约束制度有效的导管固定方法加强低年资护士的培训预防措施规范约束制度需要约束的患者签：

浙江医院ICU病人保护性约束知情同意书规范约束制度1、更换体位2、改变床头高度3、患者的挣扎，肢体活动。都会影响固定效果，至少每小时观察固定和皮肤、循环。规范约束制度规范护理操作积极完善各项制度

加强护患沟通镇痛静药物的使用

规范约束制度有效的导管固定方法加强低年资护士的培训预防措施

疼痛评估方法对清醒合作患者推荐采用：数字评分法(Numericratingscale,NRS)：NRS是一个从0—10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛012345678910不痛痛但可忍受疼痛难忍对机械通气患者推荐

采用重症疼痛观察工具（CPOT）

指标描述分数1.面部表情未观察到肌肉紧张放松：0分表现为皱眉，面部肌肉紧张紧张：1分出现以上所有表情并双眼紧闭痛苦貌：2分2.身体运动安静，无运动（不一定表示无疼痛）无活动：0分动作慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，通过活动吸引注意力保护性：1分拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员焦躁不安：2分3.四肢肌肉紧张度被动运动时无阻力放松：0分被动运动时有阻力紧张僵硬：1分被动运动时阻力非常大，无法完成动作非常紧张僵硬：2分4a.人机同步（针对气管插管）呼吸机无报警，机械通气易呼吸机耐受：0分呼吸机报警可自动停止咳嗽但可耐受：1分人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁呼吸机对抗：2分4b.发声（针对无气管插管）没有声音或说话时音调正常说话语调正常：0分叹气或呻吟叹气或呻吟：1分哭泣或呜咽哭泣或呜咽：2分评分>3分需汇报医生分值术语描述+4攻击行为明显的好战行为、暴力行为、对工作人员构成直接的危险+3非常躁动不安拉扯或拔除引流管或各种插管；具有攻击性+2躁动不安频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗+1烦躁不安焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击0清醒状态且平静-1昏昏欲睡不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁眼/眼睛接触≥10秒-2轻度镇静状态声音能叫醒并有短暂的眼睛接触(<10秒)-3中度镇静状态声音刺激后有动静或睁眼反应（但无眼睛接触）-4深度镇静状态对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼反应-5不可叫醒状态对声音或身体刺激均无反应Richmond躁动-镇静量表

（RASS）

1、RASS评分每班评估2、RASS评分-3到+4之间进行CAM-ICU评估3、使用镇静剂病人每小时行RASS评估1、频繁地给予患者定向力，提供一些认知活动2、适当镇静和镇痛，每日唤醒3、及时拔管4、及时解除约束5、戴眼镜或放大镜，助听器6、早期运动7、改善睡眠8、保持环境安静9、家属宣教。对于存在谵妄的患者让家属在场有利于恢复患者的定向力，特别是对于烦躁型谵妄的患者，家属在场可以让他们平静下来如何预防谵妄镇痛镇静药物的使用1、丙泊酚2、右美托咪定：有镇静、镇痛作用3、咪唑安定4、吗啡5、芬太尼6、度冷丁规范护理操作积极完善各项制度

加强护患沟通镇痛静药物的使用

规范约束制度有效的导管固定方法加强低年资护士的培训预防措施加强沟通，做好心理护理

有研究表明对有插管或使用呼吸机的患者经常提出问题，如冷、热、呼吸费力、疼痛、大小便、卧位不适、胸闷等，以点头或摇头表示是与不是，或将患者常见问题做成文字卡片或图案卡片拿给患者看，让患者指出想要表达的意思，可以取得较好的沟通效果。判断非计划拔管

1、吸机报警（气道压力、潮气量、漏气）

2、气管插管的位置，直接可见气管导管明显脱离气管。

3、观察双肺呼吸音。

4、生命体征及血氧饱和度的变化。

5、在气囊充气状态时，患者还存在呛咳反射或者有声音发出。

6、气管切开患者，应注意其导管脱落后堵在伤口处的情况发生。

气管插管非计划拔管的处理1、若出现可疑情况时，一边确定患者已经出现意外情况，同时立即通知医生；

同时做好再插管用物准备；

若气管插管脱出距离小于等于6-8cm时，吸净口鼻腔及气囊上滞留物，放出气囊气体，将导管插回原深度；

确定气管插管位置，预约床旁胸片；

查血气评估患者呼吸生理指标；2、若气管插管脱出大于等于6-8cm时，立即放开气囊并拔除气管导管；

评估患者的病情，选择鼻导管、文丘里面罩吸氧，或者无创呼吸机辅助呼吸

密切观察病情变化，若呼吸生理指标，血流动力学指标持续恶化，则重新插管。

警告不得私自回纳气管插管！

气管切开非计划拔管的处理

1、若出现意外脱管的情况时，应立即通知医生；2、若气管切开伤口未形成窦道时（即术后48小时内），给予简易呼吸器辅助呼吸，立即请耳鼻喉科医生会诊；密切观察病情变化，同时做好再切开用物准备；3、若窦道已形成，给予充分吸痰，放气囊，回纳气管切开管，并