腹腔镜下胃旁路转流术

腹腔镜下胃旁路转流术

近年来腹腔镜下Roux-en-Y胃转流术（laparoscopicRoux-en-Ygastricbypass，LRYGB）开展广泛，此术式采用腹腔镜技术，具有损伤小，恢复快、围手术期的并发症率低的优点，已逐渐取代了传统的开腹手术，成为最主要的手术方式。我院普通外科也开展了此手术，为广大肥胖患者解除痛苦。

（3）有较严重的精神病、心理障碍或酒精中毒史；最终减少食物的摄入和吸收，达到减重目的。2、远期并发症：胃肠吻合口溃疡、胃空肠吻合口狭窄或梗阻、小肠梗阻、腹内疝、胆囊疾病以及维生素（B12、A、D、E）缺乏等。将空肠远端经横结肠系膜造口于横结肠后上提以备与小胃吻合。患者清醒后抬高床头或取半卧位，利于血液循环，并增加肺潮气量，可减轻腹部张力，利于呼吸，使病人舒适。四、LRYGB减重疗效：术后3个月不宜油腻、浓缩甜食或刺激物(糖、可乐、蛋糕、冰品、咖啡、茶、酒类等)，避免倒综合征三、LRYGB治疗肥胖原理：拔管前做碘造影，了解束带位置、角度，有无吻合口漏LRYGB不仅带来持续而显注的体重减轻，而且对肥胖相关并发症（特别是2型糖尿病）也有很好的疗效，其有效率达90-100%。将环形吻合器由扩大的腹壁切口置入腹腔并由空肠远断端伸入肠管5cm，钉头从肠系膜对侧肠壁穿出，取出钉头，吻合器两端结合完成小胃-空肠吻合；（1）具有腹腔镜腹部手术禁忌症：腹内严重粘连、腹内严重感染、呼吸循环功能严重受损、不能耐受全麻或气腹、肝肾功能严重损害、重度出血倾向、隔疝等；从事轻度体力劳动，不宜参加重体力劳动术后3个月不宜油腻、浓缩甜食或刺激物(糖、可乐、蛋糕、冰品、咖啡、茶、酒类等)，避免倒综合征对比袖状胃切除术和腹腔镜可调节束带胃减容术，LRYGB为疗效最好的方法；（广总普外科吴良平主任说，外科手术不仅能减肥，也能减“糖”,目前国内已开展胃转流手术治疗糖尿病1000余例，疗效显著）。LRYGB是目前欧美最常见的减肥手术之一，过去30年的资料显示90%的肥胖患者其超重体重减少（EWL）≥50%。（2）年龄18-70岁；高蛋白、高维生素、富含纤维素，低脂、低糖饮食拔管前做碘造影，了解束带位置、角度，有无吻合口漏将空肠远端经横结肠系膜造口于横结肠后上提以备与小胃吻合。作息时间规律，忌熬夜（4）病情复杂，估计手术难以成功，手术风险率大；血糖控制目标：空腹血糖7mmol/L，餐后10mmol/L近年来腹腔镜下Roux-en-Y胃转流术（laparoscopicRoux-en-Ygastricbypass，LRYGB）开展广泛，此术式采用腹腔镜技术，具有损伤小，恢复快、围手术期的并发症率低的优点，已逐渐取代了传统的开腹手术，成为最主要的手术方式。（4）排除内分泌原因导致的病理性肥胖；Roux-en-Y胃旁路术综合了限制摄入和减少吸收这两种减肥手术的原理，通过残留30ml左右的胃，减少胃容量达到限制食物的摄入；LRYGB是目前欧美最常见的减肥手术之一，过去30年的资料显示90%的肥胖患者其超重体重减少（EWL）≥50%。将圆形吻合器的底钉座中心轴插入并固定于胃管的开放端，由麻醉师将胃管插入胃内。1、近期并发症：胃肠吻合口漏、腹腔内出血或胃肠道出血、脾损伤、血管血栓栓塞、切口感染等；二、手术适应症与禁忌症

1、适应症

（1）.BMI>40或BMI>35伴有肥胖相关代谢疾病（糖尿病、高血脂、脂肪肝）或心血管伴发病（高血压、冠心病、脑血管意外）或呼吸系统疾病（呼吸睡眠暂停综合征、肥胖性低换气综合征）或骨关节退行性变等；

（2）年龄18-70岁；

（3）肥胖通过各种非手术治疗方法1年以上无效；

（4）排除内分泌原因导致的病理性肥胖；

（5）患者对手术危险和并发症能充分理解和接受；

（6）无精神病、心理障碍或吸毒和酗酒史；

（7）无胃肠道其他疾病。2、禁忌症（1）具有腹腔镜腹部手术禁忌症：腹内严重粘连、腹内严重感染、呼吸循环功能严重受损、不能耐受全麻或气腹、肝肾功能严重损害、重度出血倾向、隔疝等；（2）肥胖少于5年；（3）有较严重的精神病、心理障碍或酒精中毒史；（4）病情复杂，估计手术难以成功，手术风险率大；（5）不愿接受长期饮食习惯的改变。成人的BMI数值

体质指数(BMI)=体重(kg)/【身高(m)】

体重指数,男性,女性

过轻,低于20,低于19

适中,20-25,19-24

过重,25-30,24-29

肥胖,30-35,29-34

非常肥胖,高于35,高于34

专家指出最理想的体重指数是22)

三、LRYGB治疗肥胖原理：Roux-en-Y胃旁路术综合了限制摄入和减少吸收这两种减肥手术的原理，通过残留30ml左右的胃，减少胃容量达到限制食物的摄入；通过制作小肠旁路，旷置部分小肠，进而减少肠道吸收；最终减少食物的摄入和吸收，达到减重目的。四、LRYGB减重疗效：LRYGB是目前欧美最常见的减肥手术之一，过去30年的资料显示90%的肥胖患者其超重体重减少（EWL）≥50%。有文献报道，LRYGB术后1年的EWL发生率达到60%-72%。对比袖状胃切除术和腹腔镜可调节束带胃减容术，LRYGB为疗效最好的方法；LRYGB不仅带来持续而显注的体重减轻，而且对肥胖相关并发症（特别是2型糖尿病）也有很好的疗效，其有效率达90-100%。（广总普外科吴良平主任说，外科手术不仅能减肥，也能减“糖”,目前国内已开展胃转流手术治疗糖尿病1000余例，疗效显著）。五、手术方法1、术前准备：（1）术前患者咨询及心理准备:专门医生负责，从住院前开始耐心解答疑问，纠正片面认识教育患者及家属，指出肥胖病危害，给予支持、监督，减重要求高、愿意接受手术风险性及可能后遗症；（2）预防血栓栓塞：术前可小剂量应用低分子肝素钙；（3）术前应用抗生素；（4）其他同普通胃部手术：清洁腹部并予备皮、禁食、禁饮、清洁灌肠等；

2、手术方法（1）患者取平卧位或反Trendelenberg位，术者位于位于患者两腿之间或右侧，第一助手位于患者左侧，于腹壁置6个套管。（2）建立气腹后，用超声刀在胃左动脉第二分支以外分离肝胃韧带，在浆肌层和迷走神经胃后支之间分离胃后壁。分离后用线型切割器于距食管胃交界1cm处将胃底部横行切断，造成一个10-30ml的小胃。（3）提起大网膜和横结肠找到Treitz韧带，将一根50cm长的布带由Trocar（套管）送入腹腔，测量Treitz韧带以下的肠袢及Roux肠袢长度，据的经验，40＜BMI＜50的患者Roux肠袢长度为150cm，距Treitz韧带15-50cm处，用线型切割器切断空肠后，在断端远端100-150cm处缝线标记。将圆形吻合器的底钉座中心轴插入并固定于胃管的开放端，由麻醉师将胃管插入胃内。用超声刀在小胃闭合端切开一小口，将胃管拉出并经左上腹套管拉出体外，离断胃管与底钉座，底钉座留在小小胃内。将空肠远端经横结肠系膜造口于横结肠后上提以备与小胃吻合。（4）用超声刀在空肠远端标记处和近端空肠拟吻合处各切一小口，用线型吻合器做侧吻合，取出吻合器后局部用丝线缝合加强，在两个吻合口周围均放置引流管，关闭穿刺孔。将环形吻合器由扩大的腹壁切口置入腹腔并由空肠远断端伸入肠管5cm，钉头从肠系膜对侧肠壁穿出，取出钉头，吻合器两端结合完成小胃-空肠吻合；取出吻合器，在150cm标记处用线钉合器行空肠-空肠吻合，肠钳暂时夹闭Roux肠袢，经胃管注入5ml美蓝溶液检查吻合口有无渗漏，如有渗漏则缝合加强。缝合肠系膜裂孔以避免内疝。六、LRYGB手术并发症：1、近期并发症：胃肠吻合口漏、腹腔内出血或胃肠道出血、脾损伤、血管血栓栓塞、切口感染等；2、远期并发症：胃肠吻合口溃疡、胃空肠吻合口狭窄或梗阻、小肠梗阻、腹内疝、胆囊疾病以及维生素（B12、A、D、E）缺乏等。RYGB手术以及术后的死亡率大概在1%，大多由于肺栓塞、脓毒血症引起。七、LRYGB术后护理1、一般护理（按一般腹部手术护理）

患者清醒后抬高床头或取半卧位，利于血液循环，并增加肺潮气量，可减轻腹部张力，利于呼吸，使病人舒适。

观察胃管引流情况：术后2d拔管，判断有无活动出血拔管前做碘造影，了解束带位置、角度，有无吻合口漏

预防伤口感染：注意伤口有无红肿、热、痛等现象，以防感染、发炎的发生，由于伤口较小，伤口感染相当少见，也可适当应用抗生素。2、血糖监测

术后禁食期：6－10－14－18－22－2

术后进食期：6:00、三餐后2h(10,14,18)、22:00、凌晨2点

定时监测、随时调整胰岛素血糖，胰岛素4-6U/h10<血糖，胰岛素2-4U/h

血糖<10，胰岛素<2U/h

胰岛素持续12h<2U/h，停用持续，改为间断皮下或直接停用

3、气道护理：保持气道通畅（肥胖患者，颈部脂肪沉积、舌体肥大，易致舌根后坠，导致不同程度的上呼吸道阻塞）

完全清醒并排除肌肉松弛的残余才拔管

常规放置口咽或鼻咽通气管、纤支镜、气切包等

采取头高脚低或半卧位，减轻腹腔内容物对膈肌压迫

鼓励有效咳嗽、雾化吸入

理想情况，拔管后才离开ICU4、预防血栓：术后早期下床活动、抗血栓压力治疗、着弹力袜5、饮食指导：

渐进式饮食：喝水→清流→流质→软质→固体物

1d1w2w3~12w12w

进食速度细嚼慢咽(≥25下)，每餐时间30min预防肠梗阻、呕吐等。LRYGB不仅带来持续而显注的体重减轻，而且对肥胖相关并发症（特别是2型糖尿病）也有很好的疗效，其有效率达90-100%。1、近期并发症：胃肠吻合口漏、腹腔内出血或胃肠道出血、脾损伤、血管血栓栓塞、切口感染等；（3）提起大网膜和横结肠找到Treitz韧带，将一根50cm长的布带由Trocar（套管）送入腹腔，测量Treitz韧带以下的肠袢及Roux肠袢长度，据的经验，40＜BMI＜50的患者Roux肠袢长度为150cm，距Treitz韧带15-50cm处，用线型切割器切断空肠后，在断端远端100-150cm处缝线标记。作息时间规律，忌熬夜总原则：少食多餐、定时定餐足量，5-6次/d（2）预防血栓栓塞：术前可小剂量应用低分子肝素钙；（3）有较严重的精神病、心理障碍或酒精中毒史；四、LRYGB减重疗效：常规放置口咽或鼻咽通气管、纤支镜、气切包等（3）有较严重的精神病、心理障碍或酒精中毒史；LRYGB是目前欧美最常见的减肥手术之一，过去30年的资料显示90%的肥胖患者其超重体重减少（EWL）≥50%。（3）术前应用抗生素；取出吻合器，在150cm标记处用线钉合器行空肠-空肠吻合，肠钳暂时夹闭Roux肠袢，经胃管注入5ml美蓝溶液检查吻合口有无渗漏，如有渗漏则缝合加强。术后进食期：6:00、三餐后2h(10,14,18)、22:00、凌晨2点缝合肠系膜裂孔以避免内疝。用超声刀在小胃闭合端切开一小口，将胃管拉出并经左上腹套管拉出体外，离断胃管与底钉座，底钉座留在小小胃内。Roux-en-Y胃旁路术综合了限制摄入和减少吸收这两种减肥手术的原理，通过残留30ml左右的胃，减少胃容量达到限制食物的摄入；（广总普外科吴良平主任说，外科手术不仅能减肥，也能减“糖”,目前国内已开展胃转流手术治疗糖尿病1000余例，疗效显著）。（3）有较严重的精神病、心理障碍或酒精中毒史；最终减少食物的摄入和吸收，达到减重目的。定时监测、随时调整胰岛素术后进食期：6:00、三餐后2h(10,14,18)、22:00、凌晨2点LRYGB是目前欧美最常见的减肥手术之一，过去30年的资料显示90%的肥胖患者其超重体重减少（EWL）≥50%。渐进式饮食：喝水→清流→流质→软质→固体物1、一般护理（按一般腹部手术护理）四、LRYGB减重疗效：从事轻度体力劳动，不宜参加重体力劳动总原则：少食多餐、定时定餐足量，5-6次/d（2）年龄18-70岁；取出吻合器，在150cm标记处用线钉合器行空肠-空肠吻合，肠钳暂时夹闭Roux肠袢，经胃管注入5ml美蓝溶液检查吻合口有无渗漏，如有渗漏则缝合加强。

少量多餐每天3顿正餐+2次点心，摄取体积小的食物两餐间或餐后30~45min饮水，进食时不喝水或喝汤日饮水量1500~2000ml↑，预防脱水及便秘术后3个月不宜油腻、浓缩甜食或刺激物(糖、可乐、蛋糕、冰品、咖啡、茶、酒类等)，避免倒综合征八、出院指导1、饮食

总原则：少食多餐、定时定餐足量，5-6次/d

饮水≥1500ml/日

高蛋白、高维生素、富含纤维素，低脂、低糖饮食

3月内半流食，半年内逐渐过渡至普食2、药物

血糖控制目标：空腹血糖7mmol/L，餐后10mmol/L

未达标，药物治疗(罗格列酮、阿卡波糖+睡前长效胰岛素)

术后改善胃功能：胃复安、莫沙比利

保护胃粘膜、制酸：硫糖铝混悬液、奥美拉唑从事轻度体力劳动，不宜参加重体力劳动2、远期并发症：胃肠吻合口溃疡、胃空肠吻合口狭窄或梗阻、小肠梗阻、腹内疝、胆囊疾病以及维生素（B12、A、D、E）缺乏等。（3）术前应用抗生素；Roux-en-Y胃旁路术综合了限制摄入和减少吸收这两种减肥手术的原理，通过残留30ml左右的胃，减少胃容量达到限制食物的摄入；将空肠远端经横结肠系膜造口于横结肠后上提以备与小胃吻合。高蛋白、高维生素、富含纤维素，低脂、低糖饮食1、近期并发症：胃肠吻合口漏、腹腔内出血或胃肠道出血、脾损伤、血管血栓栓塞、切口感染等；四、LRYGB减重疗效：1、近期并发症：胃肠吻合口漏、腹腔内出血或胃肠道出血、脾损伤、血管血栓栓塞、切口感染等；LRYGB是目前欧美最常见的减肥手术之一，过去30年的资料显示90%的肥胖患者其超重体重减少（EWL）≥50%。预防伤口感染：注意伤口有无红肿、热、痛等现象，以防感染、发炎的发生，由于伤口较小，伤口感染相当少见，也可适当应用抗生素。取出吻合器，在150cm标记处用线