骨折的治疗原则-3

骨折的治疗原则田永庆随着我国工业、交通运输业快速发展，创伤骨折的发病率不断上升，为降低广大伤员的病残率，骨科医生应熟练掌握骨折的治疗原则，治疗骨折有三大原则，即复位、固定、功能锻炼。一、复位：是将移位的骨折段恢复正常或接近正常的解剖关系，重建骨的支架作用。是治疗骨折的首要步骤，也是骨折固定和功能锻炼的基础，早期正确的复位是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。（一）复位标准1、解剖复位：骨折段通过复位、恢复了正常的解剖关系，对位（即指两骨折端的接触面）和对线（即指两骨折段在纵轴上的关系）完全良好时，称解剖复位。2、功能复位：经复位后，两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称之功能复位，每一部位功能复位的要求均不一样，一般认为功能复位的标准是。（1）骨折部位的旋转移位，分离移位必须完全矫正。（2）短缩移位在成人下肢骨折不超过1厘米，儿童若无骨骺损伤，下肢短缩不超过2厘米，在生长发育过程中可自行矫正。（3）成角移位：下肢骨折轻微的向前或向后成角，与关节活动方向一致，日后在骨痂改造期内自行矫正。向侧方成角移位，与关节活动方向垂直，日后不能矫正，必须完全复位。否则关节内、外侧负重不平衡，易引起创伤性关节炎。上肢骨折要求也不一致，肱骨干骨折稍有畸形对功能影响不大，前臂双骨折则要求对位、对线均好，否则影响前臂旋转功能。（4）长骨干横形骨折，骨折端对位至少达1/3，干骺端骨折至少应对位3/4左右。（二）复位方法：骨折复位方法有两类，即手法复位（又称闭合复位）和切开复位（即手术复位）。1、手法复位：应用手法使骨折复位，称手法复位。大多数骨折均可采用手法复位的方法矫正其移位，获得满意效果。进行手法复位时，其手法必须轻柔，并应争取一次复位成功。粗暴的手法和反复多次的复位、增加软组织损伤，影响骨折愈合，而且可能引起并发症。因此，对于骨折的复位，应争取达到解剖复位或接近解剖复位。如果不易达到时，也不能反复进行多次复位，达到功能复位即可。手法复位步骤：（1）解除疼痛：应在麻醉下进行，麻醉后解除肌肉痉挛和消除疼痛，可用局麻、神经阻滞或全身麻醉，后者多用于儿童，麻醉后以减少肌肉对骨折段的牵拉力，有利于骨折复位。（2）对准方向：骨折后，近侧骨折段的位置不易改变而远侧骨折段因失去连续性，可使之移位。骨折复位时是将远侧骨折段对准近侧骨折段所指方向。2、切开复位，大多数骨折可用手法复位治疗，切开复位只在一定的条件下进行。（1）切开复位的指征①骨折端之间有肌肉或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者；②关节内骨折，手法复位后对位不良，将影响关节功能者；③手法复位未能达到功能复位标准，将严重影响患肢功能者；④骨折并发主要血管，神经损伤、修复血管、神经的同时，宜行骨折切开复位；⑤多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，可选择适当的部位行切开复位。（2）切开复位的优缺点优点：切开复位的最大优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。有效的内固定，可使病人提前下床活动，减少肌萎缩和关节僵硬。还能方便护理，减少并发症。缺点：切开复位也有不少缺点，应引起重视，主要有：①切开复位时分离软组织和骨膜、减少骨折部位的血液供应，如加用髓内钉固定，可损伤骨髓腔内血液供应，可能引起骨折延迟愈合或不愈合。②增加局部软组织损伤，降低局部抵抗力，易于发生感染，导致化脓性骨髓炎。二、固定：即将骨折维持在复位后位置，使其在良好的对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键，骨折的固定方法有两类，即外固定--用于身体外部的固定，内固定--用身体内部的固定。(一)外固定：外固定主要用于骨折经手法复位后的患者，也有些骨折经切开复位内固定术后需加用外固定者。目前常用的外固定方法有小夹板、石膏绷带、外展架，持续牵引和外固定器等。1、小夹板固定：是利用具有一定弹性的柳木板，竹板或塑料板制成的长、宽合适的小夹板，在适当部位加固定垫，绑在骨折部肢体外面，外扎横带，以固定骨折。小夹板固定的指征：(1)四肢闭合性管状骨骨折，但股骨骨折因大腿肌肉牵拉力强大，须结合持续骨牵引；(2)四肢开放性骨折，创口小，经处理创口已愈合者；(3)四肢陈旧性骨折，仍适合于手法复位者。小夹板固定的优点：（1）优点：小夹板固定能有效地防止骨折再发生成角，旋转和侧方移位，由于横带和固定垫的压力可使残余的骨折端侧方或成角移位能进一步矫正，而且一般不固定骨折的上、下关节，便于及早进行功能锻炼，促进骨折愈合，防止关节僵硬。因而具有固定可靠，骨折愈合快，功能恢复好，治疗费用低，并发症少等优点。（2）缺点：小夹板固定必须掌握正确的原则和方法，绑扎太松或固定垫应用不当，易导致骨折再移位，绑扎太紧可产生压迫性溃疡，缺血性肌挛缩，甚至肢体坏死等严重后果。特别是绑扎过紧引起缺血性肌挛缩，是骨折最严重的并发症，导致严重的残废，应注意预防。2、石膏绷带固定：石膏固定的指征：（1）开放性骨折清创缝合术后，创口愈合之前不宜使用小夹板固定者;（2）某些部位的骨折，小夹板难以固定者，如脊柱骨折，肘膝关节内骨折等。（3）某些骨折切开复位内固定术后，如股骨骨折髓内钉或钢板螺丝钉固定术后，作为辅助性外固定。石膏固定的优点：（1）优点：可根据肢体的形状塑型，固定作用确实可靠，可维持较长时间。（2）缺点：无弹性，不能调节松紧度，固定范围较大，一般须超过骨折部的上、下关节，无法进行关节活动功能锻炼，易引起关节僵硬。石膏固定的注意事项：（1）石膏固定后应在石膏下垫置枕头、抬高，以利消除肿胀；（2）石膏未凝结坚固前，不应改变肢体位置，特别是关节部位，以免石膏折断;（3）观察石膏固定肢体远端皮肤的颜色、温度、毛细血管充盈、感觉和指（趾）的运动。如遇持续剧烈疼痛，患肢麻木，颜色发紫和皮温下降则是石膏包扎过紧引起的肢体受压，应立即拆除石膏，否则继续发展可致肢体缺血坏死。（4）肢体肿胀消退引起石膏过松，失去固定作用，应及时更换，否则使骨折移位。（5）石膏固定过程中，应作主动肌肉舒缩锻炼，未被固定的关节应早期活动。3、持续牵引：牵引即有复位作用，也是外固定，持续性牵引分为皮肤牵引和骨牵引。持续牵引的指征：（1）颈椎骨折脱位一枕颌布带牵引或颅骨牵引。（2）股骨骨折一大腿皮肤牵引多用于小儿或胫骨结节骨牵引。（3）胫骨开放性骨折一跟骨牵引（4）开放性骨折合并感染4、外固定器：即将骨圆针穿过远离骨折处的骨骼，利用夹头和钢管组装成的外固定器固定。利用夹头在钢管上的移动和旋转矫正骨折移位。外固定器适用于①开放性骨折；②闭合性骨折伴广泛软组织损伤；③骨折合并感染和骨折不愈合；④截骨矫形或关节融合术。外固定器的优点是固定可靠，易于处理伤口、不限制关节活动，可行早期功能锻炼。(二)内固定：内固定主要用于切开复位后，采用金属内固定物，如接骨板、螺丝钉、髓内钉和加压钢板等将骨折段于解剖复位的位置予以固定。三、功能锻炼：是在不影响固定的情况下，尽快地恢复患肢肌肉、肌腱、韧带、关节囊束等软组织的舒缩活动。早期合理的功能锻炼，可促进患肢血液循环，消除肿胀；减少肌肉萎缩，保持肌肉力量；防止骨质疏松、关节僵硬和促进骨折愈合，是恢复患肢功能的重要保证。中西结合治疗骨折贯彻了固定与活动相结合（称动静结合），局部与全身兼治（内外兼治）医疗措施与病人的主观能动性密切配合（医患合作）等治疗观点。尽可能达到骨折复位不增加组织损伤，固定骨折而不妨碍肢体活动。可使骨折愈合与功能锻炼同时进行，加速骨折愈合。功能锻炼是骨折治疗的重要阶段，是防止发生并发症和患肢功能，能否完全恢复的重要保证，在医务人员指导下，充分发挥病人的积极性，遵循动静结合，主动与被动运动相结合，循序渐进的原则，鼓励病人早期进行功能锻炼，促进骨折愈合和功能锻炼，防止一些并发症发生。功能锻炼分三个阶段进行：1、早期阶段：骨折后1-2周内，此期功能锻炼的目的是促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌肉萎缩，由于患肢肿胀，疼痛、易发生骨折再移位、功能锻炼应以患肢肌肉主动舒缩活动为主，原则上，骨折上、下关节不活动，但身体其他各部位关节则应进行功能锻炼。2、中期阶段：即骨折2周以后，患肢肿胀已经消腿，局部疼痛减轻，骨折处已有纤维连接，日趋稳定。此时应开始