高血压药物治疗-7VIP

高血压药物治疗我国高血压患病率呈增长态势

血压管理任重道远发病率(%)按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远所占比例(%)提高达标率之路依然很长血压直接机制(自动调节)肾上腺素能机制(，受体)盐机制(氯化钠)体液/激素机制(血管紧张素II、去甲肾上腺素、内皮素)维持血压的主要机制DirectAdrenergicSaltHormones快速强效，控制血压

地尔硫卓（1974）降压药物发展史★肾素抑制剂(ALK)★

ACE2激动剂(MR-3)★

ACEI+NO供体结构(NCX899)★抗高血压疫苗(CYT006-AngQ6)

★应用Rheos压力反射降压药物的种类利尿剂β受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）钙拮抗剂（CCB）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）α受体阻滞剂一、利尿剂利尿药－作用方式分类

H2ONa+K+BC醛固酮A

袢利尿药

(呋塞米)噻嗪类利尿药(吲达帕胺，氯噻酮，氢氯噻嗪)保钾利尿药

(螺内酯，阿米洛利)ABC噻嗪型利尿药氢氯噻嗪（HCTZ）氢氟噻嗪苄氟噻嗪噻嗪类利尿剂的分类噻嗪样利尿药氯噻酮吲达帕胺美托拉宗噻嗪类利尿剂的化学结构噻嗪型药物的基本化学结构由苯并噻嗪环和磺酰胺基（-SO2NH2）组成某些药物和噻嗪型相似含有磺酰胺基，同样作用于远曲小管，有共同的药理效应和临床效应，称为噻嗪样利尿剂

利尿药－作用方式

抑制Na+和H2O

降低血容量、每搏输出量和心输出量

从而降低血压抑制Ca2+进入平滑肌细胞

减轻收缩，从而降低外周阻力直接的血管舒张作用吲达帕胺双重作用机制—利尿作用及舒张血管作用1.利尿作用： 20%作用于远曲小管近端，抑制远曲小管皮质对钠的重吸收，从而发挥2.舒张血管作用： 高亲脂性，80%作用于血管壁，使血管壁对血管加压胺的高度敏感性恢复

双重作用：肾和血管循环中游离吲达帕胺（21%）与血浆蛋白结合的吲达帕胺（79%）与血管壁高亲脂性结合PGI2和PGE2合成增加直接血管作用作用于肾远曲小管皮质部增加尿钠排泄肾利尿作用血管舒张和抗高血压作用活性成分从肾脏排出（5%）皮质稀释节段Na+Mg++K+改善动脉管壁的钠超载Na+利尿作用正常，从而降低总外周阻力二、β/α受体阻滞剂交感神经系统激活b1受体b2受体a1受体靶器官损害美托洛尔比索洛尔普萘洛尔卡维地洛αβ受体阻滞剂特拉唑嗪阻断

1受体的作用

降低交感活性交感神经系统减少肾素分泌肾脏

减慢心率，降低心肌收缩力心肌

阻断

1受体的作用组织、器官

阻断

2受体带来的副作用

ED风险泌尿生殖器官平滑肌气道阻力增加，加重支气管哮喘症状支气管平滑肌脂代谢紊乱脂肪组织糖代谢紊乱骨骼肌糖代谢紊乱胰腺糖代谢紊乱肝脏NA释放突触前膜间歇性跛行、雷诺氏综合症小动脉、静脉血管收缩，血压升高血管平滑肌血管收缩，血压升高冠状血管阻断

2受体的副作用组织器官-受体阻滞剂治疗心血管病的机制减慢心率降低交感神经张力抑制过度、持续的神经激素活性增高减少心律失常（包括复杂室性心律失常）提高心室颤动阈值减少心肌耗氧，缓解心肌缺血，缩小梗死面积β受体阻滞剂注意事项：用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞时，不用β受体阻滞剂。停用β受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中如果必须，应逐渐停用。应用β受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。哮喘患者禁用β受体阻滞剂，心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱、周围血管疾病患者慎用。

三、钙拮抗剂

钙拮抗剂分类•

二氢吡啶类：硝苯地平、氨氯地平、

非洛地平、尼群地平•苯烷胺类：维拉帕米•氮苯噻嗪类：地尔硫卓DHP-CCB作用的Ca2+通道亚型抑制后的临床作用有较强抑制作用的CCBL-Type降低血压抑制心绞痛发作贝尼地平，氨氯地平，硝苯地平，非洛地平，西尼地平T-Type降低肾小球内压减轻心动过速等副作用贝尼地平米贝地尔N-Type抑制交感神经活性作用贝尼地平，氨氯地平西尼地平各种DHP类CCB抑制钙通道的类型既往研究成果L-型Ca2+通道是二氢吡啶类CCB的主要作用位点二氢吡啶类CCB的降压疗效源自抑制L-型Ca2+通道最新进展多种二氢吡啶类CCB还可抑制其他Ca2+通道亚型：N、T、P/Q-型Ca2+通道抑制非L-型Ca2+通道带来更多收益抑制非L-型Ca2+通道改善了单纯L-型CCB的缺陷Ｌ-typeＴ-typeT-type在调节肾小球内压中起重要作用

T-type的抑制可以均衡扩张肾小球入/出球小动脉

部分修订的数据来自Kidneyandhypertension.185(1996)基础实验证实：氨氯地平和硝苯地平通常情况下对出球小动脉的影响较小。N-型Ca2+通道的分布Bioorg.Med.Chem.Lett.16(2006)798–802大量分布于交感神经末梢在调控交感神经活性中发挥重要作用N-型Ca2+通道选择性抑制剂可以阻断去甲肾上腺素释放可力洛服用前可力洛服用后可力洛服用前可力洛服用后血压心率24小时平均血压正常的心绞痛病人7例可力洛每天2次，每次4mg，连续服用4周。白天平均(10:00～20:00)夜晚平均(0:00～6:00)Reference：Ther.

Res.1995;16:2697T、N-Type降低交感神经兴奋性，降血压的同时不增加心率四、RASI（ACEI/ARB）AngII的作用机制血管紧张素II(AngII)已知的作用最强的血管收缩物质AT1受体AT2受体AT3受体AT4受体分布在人体血管、心脏、肾脏、脑、肺及肾上腺皮质介导血管和心肌收缩、垂体激素和醛固酮分泌、水钠重吸收及细胞增殖肥大等分布在人体胚胎组织，少量分布于成人的心、脑、肾、肾上腺、生殖器官其生理效应与AT1相反，有调节细胞凋亡、血管扩张、生长抑制作用研究较少ACEI同时作用于RAS和KKS系统，

发挥双系统保护作用肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)

受体ACE激肽原激肽释放酶缓激肽(BK)BKB2

受体血管舒张一氧化氮前列腺素EDHFtPA无活性肽ACE血管紧张素原肾素血管紧张素IAngIIAT1

受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管扩张抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受体AT3受体AT4受体ACEI血管紧张素原（肝脏产生）血管紧张素I肾素ACE血管紧张素II缓激肽无活性片断AT1AT2血管收缩血管平滑肌肥厚促进醛固酮分泌导致水钠潴留交感神经激活血管扩张参与细胞生长、修复与程序性细胞死亡组织蛋白酶G、胰蛋白酶激肽释放酶ARB治疗高血压的作用机制ARB肾素血管紧张素系统（RAS）糜蛋白酶组织蛋白酶G降压药物应用的基本原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压特别注意应该坚持使用指南推荐使用的降压药物5大类药物均可作为起始治疗药物使用，并不意味着可以不加选择地使用药物，当然也不是每类药物都应该有同等即20%机会作为一线药物使用应该根据临床试验的证据原则、降压作用与副作用，选择对患者最为合适的药物常用降压药种类的临床选择分

类适应症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶类)老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）无快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度AVB心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭利尿剂

(醛固酮拮抗剂)心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭高血钾β受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭（去掉：妊娠）Ⅱ—Ⅲ度房室阻滞哮喘慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减、运动员α-受体阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性低血压心力衰竭特殊人群降压治疗特殊人群降压目标理想降压药物老年高血压<150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的5类降压药物均可以选用。高血压伴卒中<140/90mmHg常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些高血压伴房颤<140/90mmHg主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。高血压伴冠心病＜130/80mmHgβ受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据高血压合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制剂及β受体阻滞剂，或二者联合高血压伴肾脏疾病<130/80mHgACEI或ARB为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂高血压合并糖尿病一般＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病＜140/90mmHg首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。代谢综合征<130/80mHg主要推荐ACEI或ARB,也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病降压治疗<140/90mmHgβ受体阻滞剂，ACEI，联合药物治疗的理由单药降压效果不理想增加降压疗效，降低单药剂量，相互抵消不良反应不同峰效应时间的药物联合可延长降压时间，平稳降压可从不同机制加强保护靶器官作用联合治疗的循证证据20052008+Numberatrisk氨氯地平

培哚普利

9639 9475 9337 9168 8966 7863

阿替洛尔

苄氟噻嗪

9618 9470 9290 9083 8858 7743 0.01.02.03.04.05.0Years0.01.02.03.04.05.0HR=0.90(0.79­1.02)

p=0.1052阿替洛尔

苄氟噻嗪(No.ofevents=474)氨氯地平

培哚普利(No.ofevents=429)%主要终点:

非致死MI＋致死CHD10%ACCOMPLISH研究ACCOMPLIS研究(AvoidingCardiovascularEventsthroughCombinationTherapyinPatientsLivingwithSystolicHypertension)，是第一个大型、随机、比较两种联合治疗方案对CVD发生率和死亡率的临床试验。基线控制率37.237.9ACCOMPLISH:起始为联合治疗的控制率ACEI/HCTZN=5733控制率(%)CCB/ACEIN=571310203040506070809078.581.7P<0.001随访30月时对照组为<140/90mmHg主要终点累积事件发生率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)20%RiskReduction到达首发CV事件的时间(天)p=0ACEI/HCTZCCB/ACEI650526.0002中期数据Mar0820%钙拮抗剂ACEIα阻滞剂ARB噻嗪类利尿剂β阻滞剂ESC/ESH2007钙拮抗剂噻嗪类利尿剂β阻滞剂ARBACEIJSH2009JSH2009去除了α阻滞剂的一线治疗地位，形成五角形HypertensRes2009;32:3–107..联合治疗的变迁联合治疗方案推荐参考明确优化的联合治疗方案的推荐提出固定配比复方是治疗的新趋势优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+β阻滞剂ACEI+β阻滞剂D-CCB+ACEIα阻滞剂+β阻滞剂ARB+β阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+β阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂

D-CCB+β阻滞剂FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αCADB

确诊高血压

血压<160/100mmHg低危患者

血压≥160/100mmHg

；血压超过