心血管内科 2024 护理常规

一般护理常规【观察要点】1.观察病人情绪、心理状态。注意病人面色、神情、呼吸、生命体征的变化，特别是脉搏、心率。2.注意观察病人用药后的反应，有无不良反应。3.观察病人进食、睡眠、排泄情况。4.注意病人口腔、皮肤的清洁，全身营养状况，有无口腔粘膜及皮肤破损。5.注意病人出入量的平衡，观察体重、尿量。【护理措施】1.根据病人的护理等级、嘱病人卧床休息或下床活动。2.做好心理疏导工作，消除不良情绪。3.给予低热量、清淡、易消化饮食、少食多餐，不宜吃得过饱、过快。4.遵医嘱测量心率、心律、血压、呼吸及尿量、体重并记录，呼吸困难者给予氧气吸入。5.巡视病房，了解并满足病人生活所需。6.注意病人口腔、皮肤清洁，保持床铺整洁、预防压疮。7.使用洋地黄及降压药的病人，注意观察其有无恶心、呕吐、头昏等不良反应。8.保持环境安静、舒适、避免不良刺激，保证病人充分休息。【健康教育】告诉病人等级护理的意义，要求及认识遵医嘱的重要性。向病人介绍疾病的发生、发展机制及常规治疗方法。指导病人了解药物的作用、服用方法、注意事项及药物的不良反应。指导病人掌握正确的饮食原则。指导病人掌握正确的锻炼方法，适当进行体育锻炼。慢性心力衰竭【观察要点】1.血压、心率、脉搏、血氧饱和度及脉压的变化。2.病人的呼吸情况，有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、胸闷、气促、发绀等症状及听诊肺部湿啰音的情况。3.周围血管灌注不足的症状：出汗、脉细速、皮肤发凉、失眠、头晕、毛细血管充盈度差。4.右心衰竭产生的体循环淤血征象：水肿、颈静脉怒张、腹水、眼眶水肿、肝大。5.肾灌注减少的特征：尿少、体重增加、水肿情况。6.电解质紊乱症状：头晕、发力、口渴、心电图变化。7.应用强心药有无不良反应：如恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视及心律失常。8.病人活动耐力情况:以确定病人的心功能分级。9.观察皮肤情况：有无水肿、发红、破溃等。【护理措施】让病人卧床休息，并根据病情协助病人取适当的体位。遵医嘱严格限制液体及盐入量。准确测量并记录尿量，必要时称体重。称体重时应注意：在早饭前同一时间排尿后，穿等量的衣服、拖鞋。控制输液速度，每分钟不超过20~30滴。提供病人安静、舒适的环境、限制探视、保证病人充分休息。根据病情给病人吸氧。遵医嘱给予利尿剂、强心剂、扩血管药物及抗心律失常药物。遵医嘱监测血电解质、地高辛浓度并记录，如有异常及时汇报医生。保护皮肤：保持床单元的清洁、柔软、干燥、病人皮肤的清洁，定时更换体位，严重水肿可给予气垫床。适当运动锻炼，采用运动与药物治疗相结合。心理护理：树立信心，稳定情绪。【健康教育】积极治疗原发病：按时、准确服用强心、利尿、扩血管药物，在医生的指导下进行剂量调整。指导病人应用利尿剂，通常清晨或上午为宜，防止夜间频繁排尿影响睡眠，应定期监测血电解质变化。指导病人服用强心类药物前，必须数脉搏，如出现脉搏＜60次/分，或有恶心、呕吐、黄绿视应来院诊治。消除诱因：指导病人及时发现和控制感染，避免过度劳累、情绪激动、钠盐摄入过多等心功能不全的诱发因素。指导病人选择适宜的运动方式，以不引起心慌、气短为宜。坚持低盐、清淡饮食，忌暴饮暴食，多食蔬菜水果，防止便秘。教会病人及时准确测量并记录尿量，家中备有体重秤，每日定时称体重。提高对治疗的依从性，教育病人家属给予病人积极的支持，帮助其树立信心，积极配合治疗。定期检查，告知复诊时间、地点、联系方式。急性心力衰竭【观察要点】监测血压、心率、呼吸频率、深度、有无气促及全肺系统的呼吸音。分泌物的情况，粉红色泡沫痰是肺水肿的特点。监测血气分析、血氧饱和度的变化。意识状态：病人有无烦躁不安和易激怒现象。病人皮肤颜色、温度及出入量是否平衡。观察有无药物的不良反应，如：呼吸抑制、心动过缓、头痛、恶心等。【护理措施】让病人取端坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。协助病人咳嗽、咳痰、必要时吸痰。遵医嘱给病人20%~50%的乙醇湿化吸氧，以保证足够的血氧分压。遵医嘱给药：吗啡、硝酸脂类、利尿药、氨茶碱、洋地黄制剂，并注意调节输液速度。准确测量并记录出入量。安抚病人情绪，消除紧张、恐惧心理。遵医嘱测量病人生命体征并记录。做好基础护理和日常生活护理。【健康教育】向病人及家属介绍急性心力衰竭的病因、诱因等，指导其继续针对病因和诱因进行治疗。输液前主动告知控制输液量和速度的重要性。向病人简要解释使用设备的必要性及其作用。鼓励病人表达内心的恐惧不安。告知病人药物的不良反应，如有头痛、恶心、出汗等应及时诉说。鼓励家属适当的探视，以帮助病人摆脱恐惧与焦虑。指导病人注意保暖、预防感冒。出院后遵医嘱按时服药并定期复诊。心绞痛【观察要点】病人胸痛发作的部位、持续时间、性质、诱因及缓解方式。病人胸痛前、后的血压、呼吸、脉搏变化情况。监测心电图变化，注意有无形态及节律变化。监测有无灌注不足的症状和体征：血压低、皮肤湿冷、发绀、脉弱、尿量减少等。同时监测有无进一步演化为心肌横死的表现，如口服硝酸甘油后疼痛30分钟以上仍无法缓解，心电图ST段抬高，出现病理性Q波等。观察和记录药物的作用及不良反应。【护理措施】疼痛发作时，立即停止活动，给予舍下含服硝酸甘油，并监测生命体征变化，直至缓解。病人感胸闷时可给予间断吸氧，氧流量2~4Lmin，发作频繁时应卧床休息，协助病人满足生活需要。保证病人充足的睡眠。合理安排每日活动计划，并鼓励病人自行设计活动计划表。做好心理护理，安慰病人消除紧张情绪。心绞痛严重时遵医嘱静滴硝酸甘油，注意滴速及血压的变化，必要时给予吗啡3mg。保持大便通畅，以免用力排便诱发心绞痛。【健康教育】避免诱发因素：告诉病人及家属过劳、情绪激动、饱餐、寒冷刺激等都是心绞痛的诱因，应尽量避免。指导病人掌握活动量最大活动量需逐渐增加，以不引起不适症状为原则。避免重体力劳动或剧烈活动，可以选择散步、骑车、太极拳等轻柔的活动项目。在任何情况下，心绞痛发作时，应立即停止活动就地休息。指导病人随身携带“保健盒”，学会正确使用药物，提供医生所开药物的书面材料。指导病人学会控制自己的情绪，避免情绪激动过度紧张，注意睡眠充足。合理膳食，避免暴饮暴食及进食高脂肪高热量食物，控制体重，控制食盐摄入量（每日不超过5g），增加饮食中的纤维素含量，保持大便通畅。大便时避免用力，必要时可使用缓泻剂或开塞露。戒烟酒、不饮浓茶和咖啡。避免寒冷刺激，注意衣着保暖，如洗澡时间不宜过长。水温不宜过高或过低。教病人识别心肌梗死的先兆症状，如心绞痛发作频繁或程度加重，含硝酸甘油无效时，应立即就诊。急性心肌梗死【观察要点】严密观察病人面色、心律、心率、呼吸血压及体温的变化，注意有无大汗或恶心、呕吐等伴随症状。观察病人疼痛部位、性质、程度、持续时间。观察病人用药后的效果及有无不良反应。注意有无心肌梗死潜在并发症，如：心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏骤停等。观察心电图的变化。【护理措施】

1.嘱病人绝对卧床休息1周，日常生活有护理人员协助完成。2.予心电监护，密切观察生命体征变化每小时1次并记录，发现异常及时汇报医生。3.发作时应禁食，2天内宜进流质饮食，少量多餐，以低热量、低脂肪、低钠、少产气的食物为宜。4.吸氧：最初2~3天内，间断或持续性鼻塞、鼻导管（4~6L/min）或面罩给氧（6~8L/min）。5.保持大便通畅，协助病人使用床边便椅解便，避免用力排便，如便秘可用缓泻剂。6.遵医嘱准确及时使用镇静、镇痛、抗凝及硝酸脂类药物。7.对于需行介入及手术疗法的病人，应做好响应的术前准备及术后护理。8.溶栓治疗的护理溶栓前仔细询问病史，并抽血化验备用，遵医嘱予溶栓药物，密切观察溶栓的疗效。9.心理护理，建立有效的护患支持系统，给予心理支持。【健康教育】应指导病人调整和改变不良的生活方式，包括饮食、活动、戒烟、防止便秘，按医嘱规则服药，定期复查。告诉家属给予病人积极配合和支持，并创造一个良好的身心休养环境。教会病人定期检测脉搏和了解异常症状、体征，如胸痛发作频繁，程度较重、持续时间延长，服用硝酸脂类药物疗效差时，应及时就医。无并发症的病人，心肌梗死6~8周后可恢复性生活，并注意适度。康复指导建议病人出院后予康复训练，适当运动以提高病人的心理健康水平和生活质量，延长存活时间。照顾者指导心肌梗死是心脏性猝死的高危因素，应教会家属心肺复苏的基本技术以备用。高血压【观察要点】密切观察病人的心率、血压、脉搏、呼吸变化。对于血压急剧增高的病人应注意有无头痛、头晕、恶心、呕吐症状及瞳孔变化情况。观察药物的疗效及不良反应。【护理措施】遵医嘱给予降压药或镇静剂。协助病人取舒适的体位，改变体位或姿势时动作要缓慢。保持病室内安静、光线轻柔、尽量减少探视。进行各项治疗护理操作时，动作轻柔，减少不良刺激。病人入厕或外出检查时安排人员陪伴。做好晨晚间护理，协助病人洗漱，保持个人卫生。血压急剧升高者，应立即卧床休息，保持镇静，并遵医嘱监测血压，根据血压变化及时调整降压药物。做好心理护理，避免精神紧张、情绪激动，帮助病人认识病情。【健康教育】向病人讲解坚持服药的意义，应避免精神紧张及大量吸烟、饮酒、高钠饮食、肥胖等危险因素。向病人讲解自身病变的程度及个体化治疗的意义。讲解常用降压药物的不良反应。教会病人及家属正确测量血压，建议购买血压计，在家中保证每日测量血压1~2次。指导病人选择正确的活动方式：散步、骑车、太极拳、保健操等，体弱及血压较高者，活动后增加的脉率次数不超过每分钟20次，老年人每分钟不超过30~40次为宜。指导病人合理饮食搭配三餐热量分配：早餐30%。午餐40%，晚餐30%。限钠：全日食盐量限制在5g以下。避免高脂肪、高胆固醇饮食，增加优质蛋白质。选用含钾高的蔬菜、水果，如：橘子、香蕉和芹菜等合理安排生活，保证足够的睡眠。指导病人定期复查，告知复诊时间、地点、联系方式。心脏瓣膜病【观察要点】1.观察生命体征变化。2.注意有无咳嗽、咯血、声音嘶哑、呼吸困难等症状及有无发绀、水肿等体征。3.观察有有无心力衰竭、心律失常、栓塞、肺部感染等并发症。4.观察有无活动性风湿。【护理措施】监测体温以确定有无活动性风湿，体温过高者给予物理或药物降温。饮食护理在心功能代偿期，应给予以标准体重为准则的适宜热量、高蛋白质、高维生素，少量多餐、易消化饮食；心力衰竭病人应限制钠盐摄入。根据心功能情况合理休息及活动，无症状者也应避免剧烈活动。保持大便通畅。积极预防和控制感染病人应避免与上呼吸道感染病人接触，如果病人的口腔，上呼吸道发生急性、慢性感染都应积极治疗；长期卧床者经常翻身，预防皮肤压疮和肺部感染。预防栓塞：长期卧床者应进行下肢的主动和被动性活动。心理护理做好心理安慰疏导工作：帮助其改变不良生活方式，给予支持、鼓励、改善认识观念，树立战胜疾病的信心。音乐及放松训练：使病人进入放松状态，消除紧张、缓解焦虑、恐惧心理。【健康教育】1.疾病知识指导告诉病人及家属本病的病因和病程进展特点，鼓励病人树立信心，做好长期与疾病作斗争以控制病情进展的思想准备。2.避免增加心脏负荷的因素。3.坚持服药，定期门诊随访，积极控制并发症。4.预防风湿热反复发作，注意环境条件和抗链球菌感染。5.避免诱因避免重体力劳动、剧烈运动或情绪激动。6.育龄妇女发生风湿性心瓣膜病如心功能尚处于Ⅰ级或Ⅱ级，可以妊娠，但需做好孕期监护。心功能Ⅲ级或Ⅳ的妇女，则不宜妊娠，以免心脏负担进一步加重，造成生命危险。心律失常【观察要点】观察引起心律失常的原因，有无心脏的基础病变。监测心电图的变化及心律失常的类型。观察心律失常可能引起的症状：脉搏加快或细弱、血压下降、头晕、黑曚、晕厥、气短、胸痛等。观察抗心律失常药物的疗效及不良反应。观察活动耐力情况。观察病人的心理变化。【护理措施】体位与休息心律失常发作时采取舒适卧位，尽量避免左侧卧位，充分休息。对病人进行安慰，告诉病人较轻的心律失常通常不会威胁生命，以保持其情绪稳定。遵医嘱给氧。进行动态心电图监测，以检查有无短暂的心律失常。调节ECG导联至P波最明显的导联，如：Ⅱ导、胸部导联。如为急性心律失常予持续心电监护并记录。遵医嘱给予药物治疗，注意观察药效及不良反应。对于室颤等严重的心律失常，立即给予心肺复苏，并遵医嘱进一步给予生命支持疗法。心律失常发作或治疗时，护士要陪伴病人，减轻病人的焦虑。【健康教育】1.疾病知识指导向病人及家属讲解心律失常的常见病因、诱因及防治知识，指导其严格遵医嘱服药。2.指导病人避免摄入刺激性食物，如：咖啡、乙醇、烟草。3.如为室性心动过速而病人意识存在，让病人频繁用力咳嗽，这种方法偶尔能使心律转复。4.对于缓慢心律失常，应指导病人避免兴奋迷走神经的活动。5.告诉病人药物的不良反应，低钾病人应多吃含钾高的食物。6.指导病人或家属测量脉搏的方法，告诉其正常心率的范围及何时需要报告医生。7.遵医嘱或按照常规，告诉病人控制心动过速的方法。8.教会心动过缓的病人避免排便时屏气，必要时使用缓泻剂。9.告诉病人由腹泻、脱水等引起的体液丢失，可能引起电解质失衡性心律失常。10.