内分泌科 2024 护理常规

PAGE2-内分泌科护理常规内分泌科二0二四年六月目录内分泌科一般护理常规……………1糖尿病酮症酸中毒（DKA）护理常规……………3甲状功能亢进症理常规……………4甲状腺功能减退护理常规…………6痛风护理常规………8骨质疏松症护理常规………………9肥胖患者护理常规…………………10Cushing综合征护理常规……………11糖尿病足溃烂和坏疽护理常规……12Graves眼病护理常规………………13一、内分泌一般护理常规【观察要点】1、高血糖症状多饮、多食、多尿。2、监测血糖水平早餐前后，中餐前后，晚餐前后，睡前，夜间2点、3点血糖水平。3、监测实验室结果血电解质、血酮、尿酮、血气分析等。4、观察血压、心率和尿量，了解有无体液不足的体征。检查皮肤颜色和温度、湿度。皮肤湿冷是体液不足的表现。了解基础体重值，每周测量体重。评估个人卫生情况：皮肤、口腔、会阴部，评估进行个人卫生的能力。5、评估病人和家属对糖尿病的应对表现；病人和家属对糖尿病知识的了解情况和学习能力、学习愿望。6、评估酮症酸中毒的临床表现极度口渴、多饮、多尿、虚弱、纳差、恶心、呕吐、腹痛、头痛、烦躁、嗜睡、呼吸深快、烂苹果味，甚至昏迷。【护理措施】1、为病人和家属讲解糖尿病的相关知识。遵医嘱按时提供糖尿病饮食，经常检查病人饮食治疗方案的执行情况，进行督促和纠正。根据病情指导病人进行运动。 2、熟悉降糖药物的分类及作用，按时执行口服降糖药的给药。准确执行其他给药。3、按时注射胰岛素。严格执行无菌操作，有计划地更换注射部位。4、做好血糖的测试和记录，血糖偏高者嘱多饮水准确做好相关功能试验及血、尿标本留送。5、注意观察病情变化，观察有无低血糖反应，掌握糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷的区别及抢救要点。6、.进行糖尿病健康教育，包括血糖、尿糖的测定方法，饮食治疗知识，运动治疗知识，使用降糖药物的注意事项，胰岛素注射技术，糖尿病知识，戒烟等。7、对有微血管病变和末梢神经病变的病人，应设法促进周围循环，抬高患肢，避免袜紧鞋硬、烫伤碰伤，做好糖尿病足的护理。8、进行心理护理，多与病人沟通，帮助病人保持良好的心态，建立战胜疾病的信心，对并发末梢神经病变，疼痛剧烈者，做好心理疏导和看护，严防病人有过激行为。9、做好出院指导，介绍出院服药知识和胰岛素的注射与保管知识，定期复查的项目、时间，嘱随身携带糖尿病治疗情况卡。【健康教育】1、解释糖尿病的定义、临床表现、并发症和危害性。2、向病人讲解饮食控制的重要性。3、讲解口服降糖药的服药时间和注意事项。4、示范正确抽吸和注射胰岛素的方法，指导注射部位的选择与更换。5、指导病人皮肤、口腔、足部保健。6、指导病人和家属识别高血糖和低血糖的症状和体征，以及处理的发法。指导自我监测和自我管理。7、指导糖尿病合并妊娠的保健。8、出院指导服药指导、正确注射胰岛素、定期复查等。二、（DKA）护理常规【观察要点】1、轻度酮症酸中毒鼓励进食进水，密切观察病情，监测血糖、尿酮或血酮，用足胰岛素；中度或重度DKA应用小剂量胰岛素疗法，必要纠正时纠正水、电解质及酸碱平衡；去除诱因。【护理措施】1、输液开通两条静脉通路，及时补充水、电解质。2、清醒病人，鼓励多饮水。4、加强基础护理。5、密切观察病情变化。6、病重者给予心电监护。【健康教育】1、解释糖尿病的定义、临床表现、并发症和危害性。2、向病人讲解饮食控制的重要性。3、讲解口服降糖药的服药时间和注意事项。4、示范正确抽吸和注射胰岛素的方法，指导注射部位的选择与更换。5、指导病人皮肤、口腔、足部保健。和体征，以及处理的发法。指导自我监测和自我管理。7、指导糖尿病合并妊娠的保健。8、出院指导服药指导、正确注射胰岛素、定期复查等。6、指导病人和家属识别高血糖和低血糖的症状附一:低血糖的抢救要点1、早期、轻度低血糖仅有出汗、乏力、心慌、饥饿等症状，神志清醒时，应立即测血糖，同时可给病人饮用糖水，或进食15-20克葡萄糖。2、严重低血糖①病人神志已发生改变，遵医嘱予50℅葡萄糖40-60ml静脉注射，更严重时，可用10℅葡萄糖持续静脉滴注。以防低血糖再次发生。②血糖低于2.1mmol/l,遵医嘱50℅葡萄糖40-60ml静脉注射，以迅速提升血糖，防止造成中枢神经不可逆的损害。3、密切监测血糖，了解血糖波动情况及生命体征变化。4、低血糖知识教育5、指导病人卧床休息、随身备好糖果、饼干等食物，防止低血糖。6、做好心理护理。7、开展健康教育，做好低血糖预防。8、及时汇报医生，做好护理记录。三、甲状腺功能亢进症护理常规【观察要点】1、监测生命体征及T3、T4的结果。2、评估甲亢症状：消瘦、多汗、疲乏无力；病人出入量是否平衡：饮水量、进食量、尿量等。3、评估病人的基础体重值，每周测量体重；病人的日常行为表现和情绪变化。4、评估病人突眼和甲状腺肿大的程度。评估病人排便次数、性状、肛周皮肤情况。5、评估病人对日常活动的耐受水平和疲劳程度。【护理措施】1、保证适当休息，避免过度劳累。2、突眼、颈粗、消瘦者，鼓励适当修饰，如戴墨镜、围丝巾。白天使用眼药水，夜晚使用抗生素眼膏，用无菌纱布覆盖眼睛；注意眼部卫生；定期眼角膜、眼底检查。3、加强巡视，及时了解病人的需要；活动耐力差的，应协助做好生活护理。按时提供高热量、高蛋白饮食。4、加强心理护理，多与病人交谈，鼓励病人表达自己的感受，避免精神刺激和过度兴奋，安排家属探视。5、密切观察病情变化，如T、P、R、HR及肝功能，注意危象的发生，并及时通知医生。6、加强卫生宣教，让病人掌握疾病相关知识。7、合并低钾性麻痹症①给予低盐饮食。②注意病情变化，观察有无呼吸机麻痹，及时通知医生并配合抢救。③重症者卧床休息，协助做好生活护理。④遵医嘱给予口服或静脉补钾，及留血标本监测血电解质变化。【健康教育】1、讲解有关甲亢疾病的知识2、饮食指导高热量、高蛋白、高维生膳食。忌食含碘多的食物，如海带及海产品。3、详细讲解药物的作用及坚持服药的重要性。4、向病人及家属讲解如果发生甲亢危象应立即采取哪些急救措施。附：甲状腺危象先兆及甲状腺危象病人护理常规1、密切观察生命体征，并做好记录，吸氧。2、昏迷者注意口腔、皮肤卫生，定时翻身，预防压疮及皮肤感染。3、高热者予物理降温，必要时行人工冬眠，避免使用阿司匹林类解热药。4、准备好急救药品和器械。5、已出现危象者，遵医嘱给予以下措施：⑴立即口服或鼻饲抑制甲状腺素合成的药物。⑵立即建立静脉通道，补液。⑶如病人处于兴奋状态，可给予镇静剂。⑷缓慢滴注抑制甲状腺激素释放的药物。⑸使用降低周围组织对甲状腺激素反应的药物。⑹适当给予糖皮质激素，以提高应激能力。⑺降低TH浓度。⑻支持治疗。⑼危象控制后。根据具体病情，配合适当的甲亢治疗方案，预防危象再次发生。四、甲状腺功能减退患者的护理常规【观察要点】1、监测生命体征。2、评估甲减症状：怕冷、体重增加、记忆力减退、智力低下、反应迟钝、嗜睡等。3、评估病人的基础体重值，每周测量体重；病人的日常行为表现和情绪变化。4、了解病人对治疗、疾病发展和预后的真实想法，对疾病的了解情况，对治疗和护理的了解程度。【护理措施】1、饮食护理：高蛋白、高维生素、低钠低脂饮食，细嚼慢咽，少量多餐。2、养成规律排便的的习惯，适度运动，如散步、慢跑等。3、用药护理：必要时给予轻泻剂，观察有无肠梗阻；4、体温过低：注意保暖，冬天外出时，戴手套、穿棉袜，避免受凉。5、潜在并发症：1.避免诱因；2.病情监测；3.粘液性水肿昏迷：⑴建立静脉通道；⑵保持呼吸道通畅，吸氧；⑶监测生命体征；⑷注意保暖避免局部热敷，以免烫伤；【健康教育】1、讲解甲减疾病的知识。2、配合治疗对需终身替代治疗者，向其解释终身坚持服药的重要性和必要性。不可随意停药或变更剂量3、给予心理疏导，帮助病人树立对疾病的正确心态。4、注意保暖，晨练宜晚不宜早：患者身体产热量下降，免疫力较差比一般人容易感冒，所以要注意防寒保暖。因体内缺乏甲状腺激素，体温较低在清晨和傍晚时就不宜外出活动，避免受寒。5、适量的运动锻炼：活动锻炼可以使经络通畅、气血流通，增强甲减患者的抵抗力和产热量，但要注意防止运动过于激烈，过度运动不仅无益于健康，还可能诱发老年人的心脑血管疾病。甩手、捶背、散步、太极拳等锻炼方法，很适合中老年甲减患者。6、多搓手脚促进血液循环：甲减患者末梢循环不好，容易手足发凉。手上有许多穴位，经常搓揉按摩可活动关节，有利气血经脉通畅，并提阳气防寒保暖。寒从脚起，护好脚身上就暖，甲减患者每天晚上睡前用一盆热水泡脚15-20分钟，边泡边搓，不仅能促进血液循环，还能改善睡眠。五、痛风护理常规【观察要点】1、关节表现：疼痛、肿胀、晨僵、畸形关节功能障碍。2、关节外表现：包括类风湿结节、类风湿血管炎、心脏病变、肺病变等。【护理措施】1、休息与体位：卧床，抬高患肢，在床上安放支架支托盖被。2、局部护理：手腕或肘关节受累时，用夹板固定；维持患部清洁，避免发生感染。3、饮食护理:避免进食含嘌呤高的饮食；忌辛辣和刺激性食物；戒烟、严禁饮酒,进食碱性食物,热量不宜过高。4、病情观察：观察病人受累关节有无红、肿热、痛和功能障碍。监测血、尿酸水平变化。5、心理护理：做好患者疾病知识健康指导。6、用药护理:指导病人正确用药，观察药物疗效，注意用药反应。【健康教育】1、知识宣教2、饮食指导指导病人严格控制饮食，避免进食含嘌呤高的食物，多饮水。3、避免各种诱因，如精神刺激、过度疲劳、寒冷潮湿、感染等。4、强调休息、正确体位和治疗性锻炼的重要性。六、骨质疏松症护理常规【观察要点】1、骨痛和肌无力2、身高变矮，椎体骨折可引起驼背和身材变矮。3、骨折，多见于脊柱、髋部、前臂骨折，髋部骨折最常见；【护理措施】保持环境安静，预防跌倒，加强生活护理，指导患者维持良好姿势、动作缓慢，衣物、鞋袜大小适宜；2、缓解疼痛：①、使用硬甲板，取仰卧位或侧卧位；②、使用骨科辅助物，支持脊柱；③、疼痛部位局部按摩和湿热敷；④、必要时使用止痛剂；3、饮食：增加含钙和维生素D，补充足够维生素A、维生素C和含铁食物。适度摄入蛋白质和脂肪。4、用药护理:指导病人正确用药，观察药物疗效，注意用药反应；5、、定期进行骨密度、血清钙、性激素和尿液钙检测。【健康教育】1、疾病预防指导2、合理膳食应摄入富含钙质的食物，如乳制品、海产品等。3、适当运动，刺激骨细胞的活性，有利于骨质疏松的防治。4、用药指导，嘱病人按时服用各种药物，学会自我监测药物不良反应。5、预防跌倒。七、肥胖护理常规【观察要点】体型表现：脂肪堆积是肥胖的基本表现，以颈部，躯干部为主称苹果型，女性型脂肪主要在腰部以下、臀部、大腿部为主称梨型。心血管表现：肥胖病人血容量增加易引起左心室肥厚，扩大，心肌脂肪沉积导致心肌劳损，易发生心力衰竭，由于静脉回流障碍病人易发生下肢静脉曲张。内分泌及代谢变化，肥胖症导致代谢紊乱易患糖尿病，冠心病等。呼吸系统表现：缺氧引起呼吸困难。【护理措施】1、饮食护理：①评估患者肥胖原因。②制定饮食计划和减轻体重目标；③教导患者改变不良饮食习惯。2、运动指导：①制定每日活动计划；②固定每日活动时间，充分利用一切增加活动机会；③如出现头晕、胸闷、呼吸困难、丧失肌肉控制能力等应停止运动；3、用药指导：指导病人正确用药，观察药物疗效，注意用药反应，肛门常有脂滴溢出而溢出污染内裤，指导病人及时更换，并注意肛周皮肤护理。【健康教育】1、积极预防要阻止肥胖症的流行，应从预防开始2、宣讲肥胖的危害，宣讲基本的营养知识、饮食卫生，避免不良的饮食习惯。3、加强运动八、Cushing综合征【观察要点】1、脂肪代谢障碍皮质醇促进脂肪的动员和合成，引起脂肪代谢紊乱及脂肪重新分布，导致病人面部和躯干脂肪堆积。2、蛋白质代谢障碍、糖代谢障碍。3、电解质紊乱大量皮质醇有潴钠、排钾的作用。4、心血管病变、性功能异常、神经、精神障碍。5、感染长期皮质醇分泌增多使免疫功能减弱，病人容易发生各种感染。【护理措施】1、身体意象紊乱提供心理支持，恰当修饰，建立良好的家庭互动关系，促进病人社会交往。2、体液过多①合理的休息可避免加重水肿，平卧时抬高双下肢，有利于静脉回流。②合理饮食，进低钠、高钾、高蛋白、低碳水化合物、低热量的食物，预防和控制水肿。③应用利尿剂。④病情监测每天测量体重的变化，记24小时液体出入量。3、预防感染保持病室环境清洁，严格执行无菌操作技术，教导病人和家属预防感染的知识。4、协助病人做好个人卫生，避免皮肤擦伤和感染。【健康教育】1、疾病知识宣教，指导病人正确用药，了解激素替代治疗的有关注意事项。2.身心调适，教会病人自我护理措施，增强病人的自信心和自尊感。3、指导病人避免感染。九、糖尿病足溃烂和坏疽的护理【观察要点】临床通常用Wagner分级法对糖尿病足的严重程度进行分级：一、0级为又发生溃疡的危险因素，目前无溃疡，避免诱因：1.既往破溃史；2.有神经病变症状，如足部麻木，触觉、痛觉减退或消失，足发热，皮肤不出汗，肌肉萎缩、皮肤发亮变薄，足部动脉减弱皮下组织萎缩；3.足部畸形；4.视力下降、鞋袜过硬过紧；5.个人因素：社会经济条件差，老人或独居老人二、1级为表面溃疡，临床上无感染：积极治疗表面溃疡，促使溃疡愈合，预防发生深部溃疡