内科主治医师相关专业知识专业知识讲义6

呼吸衰竭

慢性呼吸衰竭

考点：病因

多由支气管-肺疾病引起，如慢阻肺（最常见病因，或者慢支合并肺气肿）、严重肺结核、肺间质纤维

化、肺尘埃沉着症等。胸廓和神经肌肉病变，如胸部手术、外伤、广泛胸膜增厚、胸廓畸形、脊髓侧索硬

化症等。

分类

I型呼衰II型呼衰

血气Pa02<60mmHg,且

Pa02<60mmHg,PaC02正常或降低

结果PaC02>50mmHg

机制肺换气（弥散障碍/面积减少、通气/血流比例失调）功能障碍肺通气功能障碍

常见

严重肺部感染，间质性肺疾病、急性肺栓塞COPD最常见

疾病

考点：发病机制和病理生理（掌握）

（一）低氧血症和高碳酸血症的发生机制

L肺通气不足:缺氧和C0?潴留。是II型呼衰的发病机制。

2.弥散障碍:低氧血症为主，是I型呼衰的发病机制。

3通气/血流（V/Q）比例失调:

常见病因为COPD；有两种主要形式：①部分肺泡通气不足，②部分肺泡血流不足。导致低氧血症，无

C02潴留，是I型呼衰的发病机制o

4.肺动-静脉样分流

常见于肺动-静脉屡（吸氧很难纠正缺氧）；是通气/血流比例失调的特例。

（二）低氧血症和高碳酸血症对机体的影响

1.对中枢神经系统的影响

缺氧一一引起脑细胞功能障碍、脑水肿；

C02潴留——轻度C02增加，间接引起皮质兴奋；PaCO,继续升高，将使中枢神经处于抑制状态（C02麻醉）。

总结：C02潴留中枢先兴奋后抑制。

2.对循环系统的影响

缺氧一一心率加快，心排血量增加，血压上升。严重缺氧可使心肌收缩力降低。缺氧能引起肺小动脉

收缩而增加肺循环阻力。

COz潴留——使心率加快，心排血量增加，血管扩张。

3.对呼吸系统的影响

缺氧一一通过颈动脉体和主动脉体化学感受器的反射作用刺激通气。

更2是__呼吸中枢兴奋剂,当吸入C02浓度过高时则会抑制呼吸中枢。

（C02浓度升高初期为最主要的呼吸中枢刺激因素；随着C02浓度过高，会逐渐出现COz适应，此时缺氧

成为最主要的呼吸刺激因素，故应低浓度低流量吸氧，保证刺激呼吸因素的存在，而不出现呼吸停止及严

重的肺性脑病）

4.对肾功能的影响缺氧可导致肾血流量减少、肾小球滤过率减少；CO?潴留可引起肾血管痉挛，血流减

少，尿量减少。

5.对消化系统的影响常合并消化道功能障碍、缺氧可直接或间接损害肝细胞，使丙氨酸氨基转移酶升

|W]o

6.呼吸性酸中毒及电解质紊乱

缺氧——代谢性酸中毒;COz潴留——呼吸性酸中毒;

呼吸衰竭__易出现代谢性碱中毒（也有肾脏代偿性排酸保碱因素），医源性因素：

①过度利尿造成低钾、低氯性碱中毒；

②过量补碱;

③机械通气使用不当,使PaCOz下降过快。

考点：临床表现

1.表现为呼吸困难（最典型的表现），多有发组。

2.缺氧一一表现为或定向功能障碍。

3.CO?潴留一一表现为先兴奋后抑制的现象，诱发肺性脑病。CO?潴留使体表静脉充盈、皮肤充血、温暖

多汗、血压升高、可有球结膜水肿。

考点：实验室检查

L动脉血气分析（呼衰必做）明确呼吸衰竭的诊断。

2.其他：血常规、肝肾功能、电解质等。

考点：诊断

①呼吸系统慢性疾病等；

②有缺氧和（或）二氧化碳潴留的临床表现。

③动脉血气：Pa02<60mmHg伴或不伴PaC（）2>50mmHg。

问题：诊断呼吸衰竭必备的一个血气分析条件？（答案：PaQ2<60mniHg）

考点：治疗

1.氧疗目标是使Pa02>60mmHg或Sa（）2>90%。

①J型呼吸衰竭原则上应低浓度（<35%）持续给氧。

②]型呼吸衰竭者为纠正严重的低氧血症,可使用较高浓度的氧吸入。

2.机械通气根据病情选用无创机械通气或有创机械通气。

3.抗感染。

4.呼吸兴奋剂（前提是呼吸肌功能正常）。

5.纠正酸碱平衡失调（若存在严重酸中毒，补碱不能过多过快，补碱宜保守）。

考点：血气分析的临床应用

1.判断呼吸功能

①通气功能障碍:PaC02aa，PaOz降低。

②换气功能障碍：PaO2降低，PaCOz正常或降低。

③通气与换气功能障碍并存。

2.判断酸碱失衡

①代谢性酸中毒:pH<7.40；HCO3y22mmol/L；PaCO,代偿性降低，<40mmHg,不低于代偿极限lOmmHg。

②代谢性碱中毒:pH>7.40；HC03->27mmol/L;PaCO2代偿性增高，超过代偿极限55mmHg者考虑合并

呼酸。

③呼吸性酸中毒:pH<7.40；PaC02>45mmHg；HCOJ代偿性增高，超过代偿极限45mmol/L者考虑合并代

碱。

④呼吸性碱中毒：pH>7.40；PaC02<35mmHg；HCOJ代偿性降低，低于代偿极限12mmol/L者考虑合并代

酸。

总结：

1.PH

2.PaC02（呼吸性因素）

3.HC0J（代谢性因素）

4.BE（代谢性因素，>+3为碱性，<-3为酸性）

【例题】肺弥散功能障碍最常出现

A.PaOz正常，PaCOz上升

B.PaOz下降，PaCOz上升

C.PaOz正常，PaCOz正常

D.PaOz正常，PaCOz下降

E.Path下降，PaCOz正常或下降

『正确答案』E

【例题】男，50岁。因肺源性心脏病呼吸衰竭入院。入院查神志清晰，血气分析Pa（h：3