医院培训课件：《各级压力性损伤的处理》

各级压力性损伤的处理

压疮的评估与测量伤口的愈合过程压疮的预防及局部治疗方法目录1234压疮的定义及分类一、压疮的定义及分类

压疮，一个难以回避的临床问题。

概述文献报道发病率与发病年龄呈增加趋势社会老龄化疾病谱改变压疮——全球性的患者安全问题8%外科手术病人15%长期卧床病人35%-40%脊柱损伤病人合并压疮较无压疮的老年患者，病死率增加3倍各国卫生部门每年用于压疮的预防和治疗的费用十分巨大，在各种疾病花费中名列第三，仅次于肿瘤和心血管疾病。压疮的危害性精神上：不良的情绪影响对患者的进一步治疗经济上：治疗费用增加，时间的额外投入肉体上：局部疼痛，感染，加重病情，严重时可危及生命对医院：住院时间长，并可能引发为医疗纠纷医护人员：加重了工作量，可能造成不和谐的医患关系

做好病人的皮肤护理工作，预防压疮的发生对病人的康复尤为重要2009年，美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）和欧洲压疮咨询委员会（EPUAP）联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。有一些相关的或不易区分的因素与压疮发生有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待进一步研究阐明。-2013年出版《中国压疮护理指导意见》压疮的定义对压疮概述【压疮定义】的解读首先，明确了压疮发生的主要原因有助于临床护士采取压疮预防措施，即减少压力，避免摩擦力和剪切力对皮肤造成的损伤。其次，明确了压疮的好发部位，即“骨隆突处的皮肤和皮下组织”，有助于临床护士对压疮好发部位进行重点预防和观察。第三，明确了损伤的性质为局限性损伤，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝组织炎、散在性的胶带撕脱伤、失禁相关皮炎等进行鉴别。第四，指出有很多相关因素与压疮发生有关，说明压疮是一个多因素综合作用的结果，提示临床护士应综合考虑压疮的风险因素，但尚有未明确的问题有待探讨，有助于扩展临床护士的科研思维，关注与选择压疮研究的趋势与方向，进而开展持续性研究。

中国压疮护理指导意见-2013版

对压疮概述【压疮分期】的解读压疮分期主要是根据局部解剖组织的缺失量分为Ⅰ~Ⅳ期；2007年，NPUAP在此分期的基础上，增加了可疑深部组织损伤期和难以分期的压疮2种特殊情况；2009年，NPUAP/EPUAP联合编写的《压疮预防和治疗临床实践指南》中再次确认了NPUAP更新的压疮分期；2012年，澳大利亚伤口处理协会、新西兰伤口治疗协会、香港造口治疗师协会和新加坡伤口愈合协会联合编写出版的《泛太平洋地区预防和处理压力性损伤临床实践指南》中引用了2009年NPUAP/EPUAP确认的压疮分期。

中国压疮护理指导意见-2013版

对压疮概述【压疮分期】的解读更新的分期和定义与2016年4月8-9日在芝加哥的专家会议上提出，在NPUAP公布的压力性损伤分期系统中，“压力性损伤”替代了“压力性溃疡”。这一更改更加准确地描述了完整或溃疡皮肤处的压力性损伤。在之前的分期系统中，1期和可疑深部组织损伤期用来描述完整的受损皮肤，其余分期描述开放性损伤皮肤。由于所有的分期都将损伤纳入了“压力性溃疡”的范畴，这导致了一些混淆。新的分期系统中，阿拉伯数字替代了罗马数字，“可疑深部组织损伤”名称去除了“可疑”二字。另外还增加了“医疗器械相关性压力性损伤”以及“粘膜压力性损伤”两个定义。更新的分期系统包括以下定义：压力性损伤：压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及皮肤情况的影响。压疮的分期1、深层组织损伤2、1期3、2期4、3期5、4期6、无法界定阶段深层组织损伤完整或破损的皮肤出现局部持续的非苍白性深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现深色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的褪色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。进一步描述该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。压疮的分期第1期指压不变白红斑，皮肤完整皮肤完整无破损但局部区域（多见于骨突处）出现按压后不变白的红斑。肤色较黑或暗的患者可能看不到按压后肤色的变化，但与周边的皮肤有明显的区别。进一步描述指压不变白或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。颜色改变不包括紫色或栗色变化，因此这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。压疮的分期第2期部分皮层缺失，真皮层暴露伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。进一步描述该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，擦烂性皮炎，医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤)。压疮分期第3期全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和窦道。进一步描述第3期不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。鼻梁，耳朵和足踝没有皮下组织，溃疡可以是浅层的。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。第4期全层伤口，失去皮肤组织，伴随骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂。常常有潜行或窦道。压疮分期进一步描述常有潜行和窦道的存在，临床上可见到或触及外露的骨和肌肉组织。4期压疮的深度因解剖位置的不同会发生变化。比如在鼻、耳、枕部以及足踝这些没有（较厚脂肪层）皮下组织的地方，4期压疮会显得比较表浅。4期压疮会累及肌层和支持性结构（肌腱、筋膜或者关节囊）并可能出现骨髓炎如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。压疮的分期不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖伤口床被腐肉（黄、棕黄、灰、绿或者棕色）和/或焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤处于3期还是4期。进一步描述缺血四肢或足跟的稳定型焦痂（如干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。医疗器械相关性压力性损伤

医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述压疮分期系统。粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。二、压疮的评估与测量压疮的评估与测量压疮的大小及深度测量表面最宽、最长处身体纵向为长，横向为宽。测量伤口：记录长*宽*深cm伤口长度（平行于身体长轴测量）伤口宽度（垂直身体长轴测量）压疮的评估与测量伤口潜行的测量：潜行——指伤口皮肤边缘与伤口床之间的用肉眼见到的袋状空穴。（1）测量方法：同深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。（2）记录方法：用顺时针方向记录，如6~9点间5cm潜行。压疮的渗出液评估（一）量的评估无渗出：24小时更换纱布是干燥的。少量渗出：24小时渗出量＜5ml，每日更换纱布＜1块。中等量渗出：24小时渗出量5~10ml，每日更换纱布1~3块。大量渗出：24小时渗出量＞10ml，每日更换纱布＞3块。伤口表现旧敷料表现敷料选择伤口干凅（dry)当移除敷料时，伤口表面干凅，没有可见湿润内敷料没有浸渍1、可提供水分给伤口敷料，如水凝胶2、保湿敷料，如亲水性纤维，藻酸盐3、减少现有内敷料的更换次数伤口湿润（mars)当移除敷料时，伤口表面湿润，可见有微量渗液内敷料有微量浸渍，但没有渗出敷料外1、现有敷料恰当地保持伤口湿润，继续现有敷料2、现有敷料的更换次数也恰当伤口潮湿（wet)当移除敷料时，伤口表面可见有微量渗液内敷料有微量浸渍，但没有渗出敷料外1、现有敷料恰当地保持伤口湿润，继续现有敷料2、现有敷料的更换次数也恰当渗液——敷料相互作用的评估伤口渗液与敷料的关系伤口表现旧敷料表现敷料选择饱和（saturaed)当移除敷料时，伤口表面仍可见有多量渗液，伤口周围皮肤可能有浸渍内敷料完全湿透及穿透外敷料1、增加现有敷料的更换次数2、加强外敷料的吸水性能3、更换另一种吸收性强的内敷料4、更换另一种吸水性强的外敷料渗漏(leaking)当移除敷料时，伤口表面仍可见有多量渗液，伤口周围皮肤可能有浸渍内敷料外敷料完全湿透及穿透至患者衣服鞋袜等1、增加现有敷料的更换次数2、加强外敷料的吸水性能3、更换另一种吸收性强的内敷料4、更换另一种吸水性强的外敷料5、评估伤口引起大量渗液原因，可能要更换现有的处理方法压疮的渗出液评估（二）渗液颜色澄清：通常被认为是正常浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染粉红色或红色：提示毛细血管损伤绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌，应用水凝胶例外黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的流出物灰色或蓝色：应用银离子敷料有关压疮基底组织的评估1、肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织增生逐渐填满伤口。

健康：牛肉样鲜红柔软发亮血流不足：淡红色、淡白或白灰色过长：高出皮肤平面压疮基底组织的评估2、腐肉：松散，呈黄色，失去活力3、坏死：棕色或黑色，失去活力4、上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色伤口周围皮肤情况1、水肿2、伤口表皮增生

指红或粉红的表皮在伤口内或伤口边缘增生3、伤口周围的组织硬度4、周围皮肤感染、过敏、浸渍或色素沉着疼痛疼痛可能提示感染，血管问题或异物。给予适当止痛。长期，偶尔，换药时，从不。伤口感染局部症状：红、肿、热、痛肉芽易破碎、流血肉芽组织停止生长渗液增加气味恶臭皮肤周围可有湿疹伤口细菌培养阳性全身症状：发热、血白细胞数升高伤口记录伤口护理记录单相机测量尺建立伤口专家小组三、伤口愈合的过程三、伤口愈合的过程伤口愈合主要由新生的毛细血管和纤维母细胞所组成的肉芽组织及上皮组织再生来完成。四、压疮的预防及局部治疗方法压疮治疗伤口敷料，局部治疗减压和去除压力营养缺乏糖尿病血液循环压疮的预防早期预防一所有高危病人均需要最少每一天作详细皮肤检查，特别在骨隆突部位用正确方法替病人翻身及移动，减低剪切力或摩擦力营养缺乏的病人，需要有计划地增加营养缓解足跟压力的装置与其它骨性隆起比较，足跟有更高的接触面压力因为很难分散足跟下的压力研究测量足跟压力40mmHg~100mmHg提示足跟需要额外的保护使用枕头压在腓肠肌下而保证足跟离开床面，而有效地降低足跟接触面压力椅子的装置被限制在椅子上的病人，由于座位表面要承受大约75%的体重，故坐骨结节很容易发生压疮建议使用压力缓解装置：气垫、水垫、海绵轮椅上加气垫或海绵垫帮助患者至少每小时变换一次体位或放回床上压疮的预防早期预防二皮肤在受污物弄脏时应立即处理清洗皮肤次数因人而异避免热水选用轻度清洗剂来减少刺激及防止皮肤干燥清洗皮肤时，应注意减少力度及摩擦早期预防三减低因环境原因而引致皮肤干燥及暴露寒冷之环境中干燥皮肤要用保湿品保持湿润压疮的预防早期预防四减低因失禁、伤口渗液或排汗引致皮肤暴露于潮湿环境吸收性用品要有快速干爽表面护肤用品失禁性皮炎皮肤的护理清洗——抹干——擦粉——涂膜——30秒后再擦粉——涂膜粉喷膜的次数视病人失禁程度和皮肤情况而定，每天2~6次。压疮局部治疗方法传统换药物理治疗中药治疗湿性疗法VSD局部用药手术治疗敷料的种类（1）透明薄膜类敷料（2）水胶体敷料（3）藻酸盐类敷料（4）水凝胶类敷料（5）泡沫（海绵）类敷料（6）银离子敷料我院已有的新型敷料康乐保公司的水胶体敷料和泡沫敷料水胶体敷料泡沫敷料医鼎公司的卧床宝、芝麻油膏医鼎公司的藻酸盐条、藻酸盐粉银离子敷料中成药类院内制剂我院近期引进墨尼克公司：美皮康（普通型）、（超薄型）、（有边型）——泡沫型敷料美诺佳——水凝胶型敷料美即爽——藻酸盐类敷料美盐——纤维敷料注：红色字体为甲类医保报账

蓝色字体为乙类医保报账

黑色字体不可报账胡老师电话他：过敏、经济压疮分期渗液量感染指针伤口阶段周围皮肤状况标准选择敷料的标准压疮的治疗压疮处理不当易导致：伤口恶化，进而深及肌肉、骨骼、关节、韧带。造成伤口感染，延误治疗易导致骨髓炎及败血症，甚至危及生命。伤口评估整体评估1、压疮形成的原因。2、压疮的持续时间及治疗经历。3、影响伤口愈合的因素。局部评估压疮的部位、损伤程度、伤口大小、有无潜行、窦道、基底组织、渗出液、伤口边缘及周围皮肤情况，有无感染、疼痛等。1期压疮处理改善局部供血供氧减少摩擦，减轻局部压力吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值维持适宜温度水胶体敷料透明薄膜软硅胶类泡沫敷料（适于消瘦病人）1期压疮处理（轻揉赛肤润）脂质保护屏障增强皮肤营养，有效保湿加快修复，增强抵抗力显著改善微循环2期压疮——水疱的处理1、小水疱：＜5mm处理方案：保护皮肤，避免感染应减少摩擦，防感染，让其自行吸收；贴水胶体敷料或泡沫敷料更换时间：5~7天（无脱落、渗漏时）水疱的处理2、大水疱：＞5mm初期1~2天：消毒——水疱低位剪一小缺口——涂聚维碘——方纱/棉垫更换时间：qd或qod2~3天后：贴水胶体或泡沫敷料更换时间：5~7天血疱或抽出液体混浊者，剪去水疱皮。2期压疮的处理伤口渗液少——水胶体敷料更换时间：5-7天伤口渗液多——藻酸盐敷料、泡沫敷料更换时间：2-7天70November2024ColoplastAcademy--WoundManagement3期压疮的处理创面床的准备——TIME原则

（3、4期压疮及其它感染创面的处理）黑色期黄色期红色期粉色期渗出液伤口分期T——清除坏死组织M——吸收渗出液，促进肉芽生长I——抗感染E——促进上皮爬行清创的种类手术清创：去除坏死组织（需医生参与）化学清创：促进坏死组织、血块和纤维组织溶解机械清创：高压冲洗、机械洗刷、敷料吸附（需医生参与）自溶性清创：半封闭或全封闭式敷料覆盖伤口，保持恒定的温度及湿度，以伤口渗出液中的蛋白质溶解酶将坏死组织水化溶解。（生物/寄生虫清创——虫卵治疗）自溶性清创创面过于干燥或有难于清除的坏死组织水凝胶+拧干的盐水纱布+透明薄膜水凝胶+水胶体敷料水凝胶+泡沫敷料水胶体敷料黑痂或干性组织自溶清创干痂处理：消毒后用手术刀片在干痂上划伤口腐烂组织的清创方法：生理盐水清洗——搔刮/剪除软化的坏死组织——生理盐水清洗——方纱抹干——清创胶/泡沫敷料或棉垫——更换时间：视渗液多少决定伤口床准备——生物性清创用蛆清创：蛆专吃腐组织，不吃正常组织。临床上使用的蛆是通过第二代人工培育灭菌后的第二代，才用于病人。伤口存在瘘管，并体腔相通时禁止使用，外层使用水胶体敷料。压疮清创患者状况：疼痛、血供、出血风险坏死组织的类型、性质及部位患者及家属的意愿多种清创方法联合，以达到高效安全目的专业人员的技能可用资源治疗目标压疮感染的处理对压疮感染的评估应着重关注3、4期压疮的伤口感染识别感染伤口：红肿热痛及蜂窝组织炎；愈合延迟、脓性渗出、肉芽组织脆弱、伤口异常疼痛、臭味或异味等。出现明显感染征象、或骨及肌腱外露、骨质粗糙或破坏时，行细菌培养+药敏，取活性组织定量培养。压疮感染的处理可短期使用稀释消毒液，以减少细菌负荷和炎症反应。除特殊情况外，应限制对感染的压疮局部使用抗生素。可使用杀菌敷料：银离子或高渗盐敷料。伤口感染播散或全身感染者，遵医嘱应用抗生素治疗。伤口周边出现红肿热痛，局部波动感时，及时切开引流，保持引流通畅。感染伤口临床表现：红、肿、热、痛、功能受限、脓液、气味、多渗液伤口冲洗、外科清创银离子敷料，泡沫敷料纱布覆盖生理盐水是最安全、最有效的伤口清洗液。当伤口有异味或有脓性分泌物时可用双氧水、呋喃西林等清洗伤口，但必须再予以生理盐水冲洗干净。感染性伤口处理的注意事项消除或控制病因提供全身系统支持分泌物细菌培养和药敏去除坏死组织，清创术充分引流局部清洗或冲洗局部使用抗菌敷料选择恰当的敷料伤口温湿平衡保持伤口恒定温湿度有利于创面愈合伤口湿性愈合=适度湿润的环境+密闭的环境不良渗液管理导致没有渗出——伤口太干：上皮组织再生受阻渗液太多——伤口太湿：皮肤浸渍/伤口扩大在伤口治疗（TIME疗法）体系中，湿性环境需要贯穿各期创面。处理的目标在于：促进伤口的湿润平衡，选择合适的敷料。肉芽生长期创面的处理渗液多创面处理方法一方法二方法三方法四藻酸盐/水份纤维敷料+方纱/棉垫泡沫敷料藻酸盐/水份纤维敷料+泡沫敷料负压疗法肉芽生长期创面的处理渗液少创面处理凹陷伤口：水胶体糊剂——水胶体或泡沫敷料平面伤口：水胶体或泡沫敷料更换时间：视渗液多少决定：5~7天更换一次伤口边缘管理伤口干燥时：——伤口边缘的上皮化和再修复就会迟缓——伤口边缘就会出现坏死组织和结痂清除痂皮或角化组织敷料选择——水胶体敷料

水凝胶敷料伤口边缘管理渗出液过多时：——伤口边缘浸渍、发白敷料选择——高吸收性敷料

及时更换敷料伤口周围皮肤使用保护剂伤口边缘管理肉芽过度增生——也会影响上皮化处理——目标：抑制过度生长的肉芽，促使上皮生长方法：剪除过长肉芽

高渗敷料泡沫类敷料压力敷料停用水胶体或薄膜敷料更换时间：视渗液多少决定5-7天更换一次肉芽过度增生处理剪除过长的肉芽泡沫类敷料加压包扎高渗盐敷料高渗盐水湿敷4期压疮的处理敷料使用同三期均匀施压引流填充局部组织缺损深部组织损伤严禁强烈和快速的清创早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创密切观察伤口变化明确可能存在的深部损害处理方案当伤口覆盖焦痂或坏死组织无法分期时，应先清创在确定分期，然后按相应分期的压疮处理。无法界定分期的压疮处理伤口处理的四大步骤1、找出伤口存在的问题2、清洁伤口（清创术）3、评估全身状况4、选用适当的敷料慢性伤口换药是一个系统工程不同个体不同处理伤口愈合的不同时期，采取不同的处理方式特殊伤口特殊处理建立最佳的压疮护理方案辅助治疗原发病处理4伤口评估全身性/局部性1选择适合产品2确定护理需求35健康教育伤口护理有感伤口护理的过程不仅仅是简单地更换敷料！1、了解患者对治疗的期望、嗜好、自我护理的能力。2、出色的伤口评估技能。3、以伤口愈合的病理生理的透彻了解。4、掌握各种护理产品的性能和特点。5、熟练的操作技能。6、良好的人际沟通能力。7、提供患者教育，对患者具有同情心。8、根据每一个患者的具体情况，相应调整治疗方案。

活跃思维勇于创新

全民参与携手共进

——参加“四川省医院协会第三届医院品管圈大赛”有感

骨伤一科

我们带着自己的“笑脸圈”参加了这次由四川省医院协会举办的“第三届医院品管圈大赛”。一、圈队介绍

圈长：刘存喜辅导员：张莉莉圈员：张文凤圈员：张静圈员：肖言洁圈员：李欢圈员：杨未圈员：易媛圈员：邱宇圈员：李文静主题选定

泸州市中医医院骨伤一科组圈开展QCC活动，共有9名成员。通过头脑风暴，提出以下问题，采有用评价法选定主题。主题评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分提案人顺序选定提高住院病人满意度41384039158张文凤4

提高护士手卫生依从性43424341169易媛3

降低血标本错漏检率45434042170肖言洁2