慢性肾脏病定义分期及防治

慢性肾脏病定义分期及防治主要内容CKD的定义和分期CKD进展的定义、识别和预后评估CKD进展和并发症的预防/治疗2012年KDIGO指南CKD诊断标准（以下任一表现持续＞3个月）肾脏损伤标志（一个或多个）白蛋白尿（AER≥30mg/24小时;ACR≥30mg/g[≥3mg/mmol])尿沉渣异常肾小管功能紊乱导致的电解质及其它异常组织学检测异常影像学检查结构异常肾移植病史GFR降低GFR＜60ml/min/1.73m2影响肾脏的系统性疾病（继发性肾病）原发性肾病（不存在影响肾脏的系统性疾病）肾小球疾病糖尿病，系统性自身免疫性疾病，全身性感染，药物，肿瘤（包括淀粉样变性）弥漫性，局灶性或新月体性增生性肾小球肾炎，局灶节段性肾小球硬化，膜性肾病，微小病变小管间质性疾病全身性感染，自身免疫性疾病，结节病，尿酸，药物，环境毒素（铅，马兜铃酸），肿瘤（骨髓瘤）泌尿系感染，结石，梗阻

CKD病因分类

CKD病因分类影响肾脏的系统性疾病（继发性）原发性肾脏疾病（不存在影响肾脏的系统性疾病）血管性疾病动脉粥样硬化，高血压，缺血，胆固醇栓塞，系统性血管炎，血栓性微血管病变，系统性硬化症ANCA相关性血管炎（肾脏局限），纤维肌性发育不良囊肿性和先天性疾病多囊肾病，Alport综合征，Fabry病肾发育不良，髓质囊性病，足细胞病CKD按GFR分类GFR分类GFR（ml/min/1.73m2）解释G1≥90正常或增高G260～89轻度减退（相对年轻成人）G3a45～59轻度到中度减退G3b30～44中度到重度减退G415～29重度减退G5＜15肾衰竭CKD按白蛋白尿分类分级AER（mg/24h）ACR（近似等效）（mg/mmol）（mg/g）A1＜30＜3＜30正常～轻度增加A230～3003～3030～300中度增加A3＞300＞30＞300显著增加**包括肾病综合征，白蛋白排泄＞2200mg/24h（ACR＞2200mg/g，＞220mg/mmol）主要内容CKD的定义和分期CKD进展的定义、识别和预后评估CKD进展和并发症的预防/治疗CKD病人至少每年对GFR及白蛋白尿进行一次评估

对高危人群，评估的频率应更高CKD进展的定义及识别CKD患者监控频率（次/年）GFR的小波动并不一定代表CKD进展CKD进展定义：GFR分级改变伴eGFR较基线下降≥25%快速进展定义为每年eGFR持续下降超过5ml/min/1.73m2在CKD进展患者寻找可逆进展因素CKD进展的定义及识别判断CKD预后CKD致病因素GFR分期白蛋白尿分期其它危险因素及合并症：年龄，性别，种族，高血压，高血脂，吸烟，肥胖，心血管疾病，肾毒性药物等2012年KDIGO指南指导临床判断CKD预后不仅仅依靠GFR，较以往指南更具说服力且更详细。主要内容CKD的定义和分期CKD进展的定义、识别和预后评估CKD进展和并发症的预防/治疗2009KDIGO伦敦研讨会：IsCKDtreatable?

CKD的治疗干预/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php提高

GFRNonesofar减慢进展ACEI,ARB,LowerBPgoal防治并发症ESA,phosphatebinders,vitaminDanalogues,calcimimetics降低心血管事件ACEI,ARB,statins(subgroupanalyses)降低感染风险Immunizations（预防接种）增进患者安全Accuratedrugdosing;avoidingNSAID,contrasttoxicity,phosphatebowelprepsCKD治疗干预进展蛋白尿：定义和干预预后的靶点CVD：肾科应关注和干预的重要预后早期预防：避免CKD发生蛋白尿：定义和干预预后的靶点CKD早期预防针对人群：所有成年人目的：降低CKD发生风险措施：避免可能引起肾损伤的因素如：预防高血压、糖尿病等疾病发生LeveyAS,CoreshJ.Lancet.2012;379:165-80CKD早期预防针对人群：CKD高风险人群高血压糖尿病临床心血管疾病有肾功能衰竭家族史年龄≥60岁措施：早期检测，尽早干预LeveyAS,CoreshJ.Lancet.2012;379:165-80CKD早期预防建立CKD监测网络控制血糖、血压加强患者CKD教育应用ACEI/ARB类药物生活方式（戒烟、低盐、减轻体重、避免高蛋白饮食）避免引起AKI的因素生活方式蛋白质摄入建议给予GFR＜30ml/min/1.73m2的成人CKD患者适当教育，蛋白质摄入量为0.8g/kg/d。建议存在CKD进展风险的CKD患者避免高蛋白饮食（＞1.3g/kg/d）。盐摄入推荐降低钠摄入量为＜90mmol/d（＜2g）（相当于5克NaCl）生活方式高尿酸血症没有足够的证据支持或反对为延缓CKD进展而对存在高尿酸血症（包括有症状或无症状）的CKD患者使用降尿酸药物以降低血清尿酸水平。生活方式推荐CKD患者进行符合心血管健康和耐受性的体力活动（目标：至少30分钟/次，5次/周），达到健康的体重（BMI20～25），戒烟血糖控制目标糖化血红蛋白（HbA1c）为~7.0%（53mmol/mol）以防止或延缓糖尿病微血管并发症的进展不推荐存在低血糖风险的患者目标糖化血红蛋白＜7.0%（＜53mmol/mol）如患者存在低血糖风险或预期寿命有限，建议其目标糖化血红蛋白控制在＞7.0%（＞53mmol/mol）AKI风险管理所有CKD患者都被认为AKI风险增加对于CKD患者，应遵循KDIGOAKI临床实践指南推荐对其存在并发疾病时的AKI风险进行管理，或对可能增加AKI风险的情况进行调查CKD治疗干预进展蛋白尿：定义和干预预后的靶点CVD：肾科应关注和干预的重要预后早期预防：避免CKD发生CKD患者尿白蛋白水平

与ESRD、CV死亡及非CV死亡均显著相关10年ESRD危险比HUNT2研究：ESRDHallanSI,etal.JAmSocNephrol2009;20:1069-77Hillegeetal.Circulation2002;106:1777–8265589名成人受试者，随访10.3年非CV死亡CV死亡PREVEND研究：CV及非CV死亡40548名成人受试者，中位随访961天2009KDIGO伦敦研讨会：

再次确认CKD早期筛查、早期干预的重要性EckardtKU,etal.AmJKidneyDis2009;53:915-20袁伟杰,等.中华内科杂志2009;48:992-4尽管，有很多学者建议将CKD1、2期归类于“Pre-diseasestates”或“RiskFactors”但是，2009KDIGO伦敦研讨会专家共识维持了CKD的定义，保持了CKD1、2期，说明KDIGO再次确认了CKD1、2期在CKD早期筛查、早期干预中的地位早期干预白蛋白尿，

可更有效延缓eGFR下降GansevoortRT,etal.JAmSocNephrol2009;20:465-82009NKF和FDA研讨会：应关注更早期白蛋白尿LeveyAS,etal.AmJKidneyDis2009;54:205-26“高值白蛋白尿”取代“微量白蛋白尿”“极高值白蛋白尿”取代“大量白蛋白尿”NKF和FDA研讨会在原来处于“正常”范围（<30mg/d）的白蛋白尿中增加了“低值白蛋白尿（10-29mg/d）”的定义，将人们关注的视线从“微量白蛋白尿”往前转移，表明了NKF和FDA对于更早期白蛋白尿的关注和重视！增加“低值白蛋白尿”的定义以往被定义为“正常”白蛋白尿水平危险因素糖尿病高血压内皮功能障碍微量白蛋白尿大量蛋白尿肾病性蛋白尿终末期肾病DzauV,etal.AmHeartJ1991;121:1244-63DzauV.JHypertensSuppl.2005;23:S9-17LocatelliF,etal.CurrMedResOpin2009;25:2933-49预防逆转延缓肾脏事件链的重要意义：

提倡对疾病进行早期干预，最终改善预后针对白蛋白尿治疗的临床研究证实RASI和LowerBPgoal有效LeveyAS,CoreshJ.Lancet.2012;379:165-80RASI使用指征推荐糖尿病和非糖尿病CKD患者，如尿白蛋白排泄率＜30mg/24hr，同时收缩压持续＞140mmHg，舒张压＞90mmHg，应接受降压治疗，维持收缩压≤140mmHg，舒张压≤90mmHg成人糖尿病和非糖尿病CKD患者，如尿白蛋白排泄率≥30mg/24hr，同时收缩压持续＞130mmHg，舒张压＞80mmHg，应接受降压治疗维持收缩压≤130mmHg，舒张压≤80mmHg。ACR在30-300mg/24hr的成人糖尿病患者使用ARB或ACEI

尿白蛋白排泄率＞300mg/24hr成人糖尿病和非糖尿病CKD患者使用ARB或ACEI。RASI用法从小剂量开始逐渐加量至起效，对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人更应如此，以免降压过度中剂量到大剂量维持高剂量者降蛋白尿作用更明显，且不依赖于降压来降蛋白用药时间持久目前证据不支持ACEI和ARB联合用药

ROAD研究：

靶剂量RASI较常规剂量更显著降低肾脏终点事件360例非糖尿病、伴蛋白尿（1.0g/d）和肾功能不全（Scr1.5～5.0mg/dl）的病人，随机分4组：贝那普利(10mg/d)；贝那普利(中位20mg/d)；氯沙坦(50mg/d)；氯沙坦(中位100mg/d)。主要复合终点：血肌酐倍增、ESRD或死亡HouFF,etal.JAmSocNephrol2007;18:1889–1898指南推荐：

采用靶剂量RASI用于肾脏保护2007KDOQI指南ARB/ACEI的靶剂量应尽可能采用剂量范围中的较大剂量KDOQI.AmJKidneyDis2007;49(2Suppl2):S12-154.严格控制血压对CKD预后影响

严格血压控制（130/80mmhgvs140/90mmhg）可改善合并蛋白尿CKD患者预后。AppelLJ,etal.NEnglJMed.2010;363:918-29CKD治疗干预进展蛋白尿：定义和干预预后的靶点CVD：肾科应关注和干预的重要预后早期预防：避免CKD发生KDOQI指南：所有CKD患者应被视为心血管疾病的“最高危”人群NationalKidneyFoundation．AmJKidneyDis2002;39(2Suppl1):Sl一S266.2002

CKD患者发生CV事件及死亡的数量

远超过进展到ESRD的患者数量对39,550例CKD3-4期的患者(Scr1.32±0.35)平均随访3.83年(最长达7年)KeithDSetal.ArchInternMed2004;164:659-663PeraltaCA,etal.JAmSocNephrol2006;17:2892-2899白种人1210864200.671.2210.9410.315.254.08ESRD任何CV事件全因死亡年龄校正患者比率（每100病人年）西班牙裔患者%010203040501.119.51.324.319.945.7234K/DOQICKD分期终末期肾病死亡对27,998例CKD患者进行为期最长66个月的随访

美国ESRD患者主要死亡原因中国CKD患者合并CVD的比例高中国多中心队列试验：5省市7中心1239例慢性肾脏病患者调查结果侯凡凡等.中华医学杂志2005;85(7):458-463．左室肥厚、冠心病及心衰的发病率随GFR的下降而明显增加41.250.768.05.911.617.813.825.629.11.010.55.633.333.331.3

针对CVD治疗的临床研究

证实RASI和Statins有效

LeveyAS,CoreshJ.Lancet.2012;379:165-80RASI显著降低冠心病合并CKD患者全因死亡率SolomonSD,etal.Circulation2006;114:26-31.校正HR=0.73;95%CI0.54-1.0027%全因死亡危险降低荟萃分析：RASI较其他降压药物更有利于C