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文书模板-《职工因病劳动能力鉴定表》一、职工基本信息姓名：________性别：________年龄：________身份证号：________工作单位：________联系电话：________二、疾病信息1.患病名称：________2.患病时间：________3.诊断医院：________4.主要症状及病情描述：__________________________________________________________三、治疗情况1.治疗方式（如手术、药物治疗、康复治疗等）：________2.治疗过程简述：__________________________________________________________3.目前治疗状态（如正在治疗、治疗结束等）：________四、日常活动能力评估1.自主行动能力（可多选）：完全自主行动，无需辅助可借助拐杖、轮椅等辅助器具行动完全无法自主行动，需他人搀扶或搬运2.生活自理能力（可多选）：完全自理，包括饮食、穿衣、洗漱等部分自理，需他人协助完成部分活动完全无法自理，需他人全程照顾3.工作相关活动能力（可多选）：可正常进行工作，无明显受限可进行部分工作，但工作强度和时间受限完全无法进行工作五、医学检查结果1.相关检查报告（如病历、化验单、影像报告等）附后。2.医生对病情及劳动能力的评估意见：__________________________________________________________六、单位意见1.对职工病情及工作表现的了解情况：__________________________________________________________2.对职工劳动能力的初步判断及建议：__________________________________________________________七、劳动能力鉴定委员会意见1.综合评估结果：完全丧失劳动能力大部分丧失劳动能力部分丧失劳动能力2.鉴定依据及说明：__________________________________________________________3.建议及处理意见：__________________________________________________________鉴定日期：________鉴定人签名：________请注意，此模板仅供参考，具

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