电子病历系统使用规范手册

电子病历系统使用规范手册TOC\o"1-2"\h\u1320第一章：概述 3218641.1电子病历系统简介 3326401.2电子病历系统的作用与意义 475881.2.1优化医疗服务流程 4264021.2.2提高医疗质量 4295271.2.3促进医疗资源共享 4223581.2.4提高患者满意度 424171.2.5促进医疗科研和教学 4125521.3电子病历系统使用规范的目的 4143341.3.1保证医疗信息的安全、完整、准确 4173081.3.2提高电子病历系统的使用效率 4128491.3.3规范医疗行为 464841.3.4促进医疗信息化建设 421946第二章：系统登录与权限管理 5275912.1系统登录 596842.1.1登录流程 5105622.1.2登录密码管理 5224412.1.3登录异常处理 5312452.2用户权限设置 5171572.2.1权限分类 5278742.2.2权限配置 5249412.3权限变更与维护 6276762.3.1权限变更 659012.3.2权限维护 626987第三章：患者信息管理 672123.1患者基本信息录入 6235633.1.1录入要求 6212373.1.2录入流程 6199223.2患者就诊信息管理 6299153.2.1就诊信息录入 6219053.2.2就诊信息查询与修改 771473.2.3就诊信息统计与分析 745073.3患者病例资料管理 740293.3.1病例资料录入 729333.3.2病例资料查询与修改 7150803.3.3病例资料归档与共享 730192第四章：病历文书管理 854144.1病历文书分类 83254.2病历文书编写与修改 8285594.2.1编写原则 874084.2.2编写要求 8152374.2.3修改规定 8320754.3病历文书审核与发布 9272234.3.1审核流程 9110814.3.2审核内容 9129614.3.3发布要求 922205第五章：检查检验管理 9127805.1检查检验申请 9102495.1.1申请流程 9215395.1.2申请单填写 9297485.1.3申请单审核 9306755.2检查检验结果录入 1037615.2.1结果录入流程 10157015.2.2结果录入要求 1036795.3检查检验报告查询与打印 1082695.3.1报告查询 10183155.3.2报告查看 10138655.3.3报告打印 1028095.3.4报告保存 10383第六章：用药管理 10312946.1药品信息录入与维护 1024296.1.1药品信息录入 1010166.1.2药品信息维护 1176316.2开具处方 11283206.2.1处方开具原则 11129576.2.2处方开具流程 11202326.3处方审核与发药 11239536.3.1处方审核 11286196.3.2发药流程 111034第七章：费用管理 1264557.1费用录入 1230437.1.1录入原则 12259717.1.2录入内容 12111307.1.3录入流程 12273787.2费用结算 1268697.2.1结算原则 1260077.2.2结算方式 12141117.2.3结算流程 12102887.3费用查询与统计 13293907.3.1查询范围 13204057.3.2查询方式 13447.3.3统计分析 1324813第八章：病历数据统计与分析 13207798.1病历数据统计 13200038.1.1统计内容 1378308.1.2统计方法 1314988.1.3统计周期 13312728.2病历数据查询 14171808.2.1查询条件 14189678.2.2查询结果 14218438.2.3查询权限 14169008.3病历数据导出 14173998.3.1导出格式 14195778.3.2导出内容 1452658.3.3导出操作 14126408.3.4导出权限 1428126第九章：系统维护与故障处理 14268979.1系统升级与维护 14269139.1.1升级目的 14186659.1.2升级流程 14109739.1.3维护措施 15239469.2故障处理流程 15262609.2.1故障分类 15102949.2.2故障处理流程 15197709.3常见问题解答 1524548第十章：信息安全与隐私保护 16933710.1信息安全措施 16715510.1.1信息加密 162995710.1.2身份认证 161580310.1.3访问控制 162880810.1.4安全审计 162233610.1.5数据备份与恢复 162967910.2用户隐私保护 1620510.2.1隐私政策 162896010.2.2数据脱敏 162363610.2.3数据共享与传输 16905610.3法律法规与政策要求 171554310.3.1遵守国家法律法规 171944410.3.2落实政策要求 172263010.3.3配合监管部门 172477110.3.4用户权益保护 17第一章：概述1.1电子病历系统简介电子病历系统（ElectronicMedicalRecordSystem，简称EMR）是指利用现代信息技术，对医疗机构中的患者医疗信息进行采集、存储、管理、传输和应用的系统。它涵盖了患者的基本信息、诊疗记录、检查检验结果、用药情况等医疗数据，是医疗机构信息化建设的重要组成部分。1.2电子病历系统的作用与意义1.2.1优化医疗服务流程电子病历系统能够实现医疗信息的实时录入、查询、统计和分析，有效提高医疗服务效率，降低医疗差错，优化医疗服务流程。1.2.2提高医疗质量电子病历系统能够为医生提供全面、准确的病患信息，帮助医生制定合理的治疗方案，提高医疗质量。1.2.3促进医疗资源共享电子病历系统可以实现医疗机构间的信息共享，促进医疗资源的合理配置和利用，提高医疗服务水平。1.2.4提高患者满意度电子病历系统有助于提高患者就诊体验，减少患者等待时间，提高患者满意度。1.2.5促进医疗科研和教学电子病历系统积累了大量的医疗数据，为医学研究和教学提供了丰富的资源。1.3电子病历系统使用规范的目的电子病历系统使用规范的制定旨在：1.3.1保证医疗信息的安全、完整、准确通过规范电子病历系统的使用，保证医疗信息的安全、完整和准确，防止信息泄露和篡改。1.3.2提高电子病历系统的使用效率通过明确电子病历系统的操作流程和规范，提高医护人员对系统的使用效率，减轻工作负担。1.3.3规范医疗行为电子病历系统使用规范有助于规范医疗行为，提高医疗质量，保障患者权益。1.3.4促进医疗信息化建设电子病历系统使用规范有助于推动医疗信息化建设，提升医疗机构管理水平，为我国医疗事业发展提供有力支持。第二章：系统登录与权限管理2.1系统登录2.1.1登录流程用户需遵循以下流程进行系统登录：（1）打开电子病历系统客户端或网页版登录界面。（2）输入用户名和密码。（3）登录按钮，系统将验证用户身份。（4）验证成功后，进入系统主界面。2.1.2登录密码管理（1）用户需妥善保管登录密码，不得泄露给他人。（2）密码应具备一定的安全性，避免使用简单、容易被猜测的密码。（3）系统管理员可定期要求用户更改密码，保证账户安全。2.1.3登录异常处理（1）若用户连续输入错误密码超过3次，系统将锁定账户。（2）用户需联系系统管理员开启，并更改密码后重新登录。2.2用户权限设置2.2.1权限分类电子病历系统权限分为以下几类：（1）系统管理员权限：负责系统整体管理和维护。（2）医生权限：负责诊疗、处方、检查等医疗活动。（3）护士权限：负责护理、病情观察等护理活动。（4）药剂师权限：负责药品管理、调配等药剂工作。（5）检验师权限：负责检验项目管理、检验结果审核等检验工作。（6）其他权限：根据实际工作需求，设置其他相关权限。2.2.2权限配置（1）系统管理员根据用户岗位和职责，为其分配相应权限。（2）用户权限配置应遵循最小权限原则，保证用户仅具备完成本职工作的权限。（3）权限配置需经系统管理员审核，并记录在案。2.3权限变更与维护2.3.1权限变更（1）用户岗位或职责发生变化时，系统管理员应及时调整其权限。（2）权限变更需经系统管理员审核，并记录在案。（3）用户离岗、调离或离职时，系统管理员应立即撤销其权限。2.3.2权限维护（1）系统管理员定期检查用户权限配置，保证权限设置合理、合规。（2）对于长期未使用的权限，系统管理员可进行清理，以降低安全风险。（3）用户在权限使用过程中遇到问题，应及时向系统管理员反馈，以便进行维护和调整。第三章：患者信息管理3.1患者基本信息录入3.1.1录入要求为保证患者信息的准确性和完整性，录入患者基本信息时，应遵循以下要求：（1）按照电子病历系统的规定格式录入患者基本信息，包括姓名、性别、出生日期、身份证号码、联系电话、住址等。（2）保证患者信息的真实性和有效性，不得录入虚假信息。（3）对于身份证号码、联系电话等敏感信息，应进行加密处理，保证信息安全。3.1.2录入流程患者基本信息录入流程如下：（1）登录电子病历系统，进入患者基本信息录入界面。（2）按照界面提示，逐项填写患者基本信息。（3）确认信息无误后，提交录入信息。（4）系统自动患者唯一标识，并保存录入信息。3.2患者就诊信息管理3.2.1就诊信息录入就诊信息录入包括以下内容：（1）就诊日期、就诊科室、就诊医生。（2）患者主诉、现病史、既往史、家族史等。（3）体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗计划等。3.2.2就诊信息查询与修改（1）查询：通过患者姓名、身份证号码、就诊日期等条件，查询患者就诊信息。（2）修改：对于有误或需要更新的就诊信息，可进行修改。修改时应保证信息的准确性，并记录修改原因。3.2.3就诊信息统计与分析电子病历系统应对就诊信息进行统计与分析，为临床决策提供依据。统计内容包括：（1）就诊人次、就诊科室分布。（2）疾病谱、疾病发展趋势。（3）治疗效果评估、患者满意度调查等。3.3患者病例资料管理3.3.1病例资料录入病例资料录入包括以下内容：（1）病历首页：包括患者基本信息、就诊信息、病历摘要等。（2）病程记录：包括病情变化、治疗方案、治疗效果等。（3）检查报告：包括各种检查结果、诊断报告等。（4）治疗记录：包括用药、手术、治疗操作等。3.3.2病例资料查询与修改（1）查询：通过患者姓名、身份证号码、就诊日期等条件，查询患者病例资料。（2）修改：对于有误或需要更新的病例资料，可进行修改。修改时应保证信息的准确性，并记录修改原因。3.3.3病例资料归档与共享（1）归档：将患者病例资料按照规定格式归档，便于长期保存和查询。（2）共享：通过电子病历系统，实现病例资料在不同医疗机构之间的共享，提高医疗资源利用率。第四章：病历文书管理4.1病历文书分类病历文书是医疗活动中产生的具有重要法律效力的文件，其分类应严格按照国家相关规定执行。病历文书主要分为以下几类：（1）门（急）诊病历：包括初诊病历、复诊病历、急诊病历等。（2）住院病历：包括入院记录、病程记录、会诊记录、手术记录、出院记录等。（3）检查报告：包括各类检查、检验、病理等报告。（4）治疗记录：包括药物治疗、非药物治疗等记录。（5）护理记录：包括护理评估、护理计划、护理实施、护理评价等记录。（6）其他相关文书：如知情同意书、病案讨论记录、死亡病例讨论记录等。4.2病历文书编写与修改4.2.1编写原则（1）真实、客观、准确、完整地记录患者病情、诊疗过程和治疗效果。（2）遵循医疗规范和法律法规，尊重患者隐私。（3）文字表述清晰、简洁，使用规范医学术语。（4）编写过程中，应遵循时间顺序，不得随意更改、删除或添加内容。4.2.2编写要求（1）门（急）诊病历：初诊病历应在患者就诊当天完成，复诊病历应在患者就诊次日完成。（2）住院病历：入院记录应在患者入院后24小时内完成，病程记录应根据患者病情变化及时书写。（3）检查报告：应在检查完成后24小时内完成。（4）治疗记录：应在治疗实施后24小时内完成。（5）护理记录：应根据患者病情变化及时书写。4.2.3修改规定（1）病历文书编写完成后，如需修改，应由原编写人员负责修改。（2）修改时，应在修改处注明修改时间、原因及修改人签名。（3）不得涂改、抹除原有内容，保证病历文书的真实性和完整性。4.3病历文书审核与发布4.3.1审核流程（1）病历文书编写完成后，应由科室负责人或指定人员进行初步审核。（2）初步审核合格后，提交至医务科进行再次审核。（3）医务科审核合格后，提交至院领导审批。（4）院领导审批通过后，进行发布。4.3.2审核内容（1）病历文书的真实性、完整性、规范性。（2）诊疗过程是否符合医疗规范和法律法规。（3）患者隐私是否得到保护。（4）文字表述是否清晰、简洁，使用规范医学术语。4.3.3发布要求（1）病历文书发布后，应在规定时间内归档保存。（2）归档保存的病历文书应按照国家相关规定进行管理。（3）病历文书在发布过程中，应保证信息安全，防止泄露。第五章：检查检验管理5.1检查检验申请5.1.1申请流程医生根据患者的病情，选择合适的检查检验项目，通过电子病历系统发起检查检验申请。申请流程包括：填写申请单、选择检查检验项目、确认申请信息、提交申请。5.1.2申请单填写医生在填写申请单时，需详细记录患者的基本信息、就诊科室、就诊医生、申请日期、检查检验项目名称、标本类型、采集部位、采集时间等信息。5.1.3申请单审核护士或检验科工作人员收到检查检验申请单后，需对申请单进行审核，确认申请项目是否符合临床需求，如有疑问，应及时与医生沟通。5.2检查检验结果录入5.2.1结果录入流程检查检验结果由检验科或相关科室的工作人员在规定时间内录入电子病历系统。录入流程包括：接收标本、进行检验、得出结果、录入系统。5.2.2结果录入要求录入检查检验结果时，需保证数据的准确性、完整性和及时性。具体要求如下：（1）准确无误地录入检验结果，包括数值、单位、参考范围等；（2）对于异常结果，需在备注栏内说明；（3）如有手工计算或推导结果，需在备注栏内注明；（4）结果录入后，需进行审核确认。5.3检查检验报告查询与打印5.3.1报告查询医生和患者可通过电子病历系统查询检查检验报告。查询方式包括：按患者姓名、就诊号、申请单号等条件进行搜索。5.3.2报告查看查看检查检验报告时，可查看报告的详细信息，包括：患者基本信息、检查检验项目、结果、参考范围、报告日期等。5.3.3报告打印如有需要，医生或患者可打印检查检验报告。打印报告时，需保证报告格式规范、内容完整，并加盖医院公章。5.3.4报告保存电子病历系统自动保存检查检验报告，便于查询、统计和分析。同时医院需定期备份报告数据，保证数据安全。第六章：用药管理6.1药品信息录入与维护6.1.1药品信息录入（1）录入药品信息时，应严格按照药品说明书、药品批准证明文件等资料进行。（2）录入药品名称、规格、剂型、生产厂家、批准文号、价格等信息，保证数据准确无误。（3）药品信息录入完成后，需经过复核，确认无误后保存。（4）药品信息录入过程中，如遇疑问，应及时与药剂科或相关部门沟通，保证信息准确。6.1.2药品信息维护（1）定期检查药品信息，保证其与实际库存相符。（2）对过期、失效、停产的药品信息进行及时更新。（3）根据药品采购、库存变化等情况，调整药品信息。（4）药品信息维护过程中，应做好记录，以备查证。6.2开具处方6.2.1处方开具原则（1）依据患者病情、诊断结果和临床经验，合理开具处方。（2）严格遵循药品说明书、国家相关规定和医院用药管理制度。（3）处方开具时，应详细记录患者姓名、性别、年龄、病历号等信息。（4）处方内容应包括药品名称、规格、剂型、用法用量、用药时间等。6.2.2处方开具流程（1）医生在电子病历系统中选择药品，输入患者相关信息。（2）系统自动处方编号，处方单。（3）医生对处方进行审核，确认无误后提交。（4）处方提交后，药剂科进行调配、发药。6.3处方审核与发药6.3.1处方审核（1）药剂科对医生开具的处方进行审核，保证用药安全、合理。（2）审核内容包括：药品品种、数量、用法用量、配伍禁忌等。（3）对不符合规定的处方，药剂科应与医生沟通，提出修改意见。（4）审核通过的处方，药剂科进行调配、发药。6.3.2发药流程（1）药剂科根据处方单进行药品调配，保证药品数量、规格正确。（2）药师对调配好的药品进行复核，确认无误后进行发药。（3）发药时，药师应向患者说明用药方法、注意事项等。（4）患者领取药品后，应在处方单上签字确认。（5）药剂科对已发药品进行登记，以备查证。第七章：费用管理7.1费用录入7.1.1录入原则费用录入应遵循准确、及时、规范的原则，保证患者费用的真实性和完整性。7.1.2录入内容费用录入包括但不限于以下内容：（1）患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号等；（2）费用项目：药品费、检查费、治疗费、床位费等；（3）费用金额：各项费用的具体金额；（4）费用发生时间：费用产生的具体日期和时间；（5）费用类别：药品、检查、治疗等类别。7.1.3录入流程（1）录入人员根据实际发生的费用，及时、准确地将费用信息录入电子病历系统；（2）录入人员需对录入的费用信息进行核对，保证无误；（3）录入完成后，系统自动费用清单，供患者及家属查阅。7.2费用结算7.2.1结算原则费用结算应遵循公平、公正、公开的原则，保证患者权益。7.2.2结算方式（1）现金结算：患者或家属持费用清单到收费窗口进行现金支付；（2）银行卡结算：患者或家属持银行卡到收费窗口进行刷卡支付；（3）医保结算：患者持医保卡到医保结算窗口进行结算。7.2.3结算流程（1）结算人员根据患者费用清单，进行费用核算；（2）核算无误后，打印结算凭证，交由患者或家属签字确认；（3）结算人员根据患者选择的支付方式，完成费用结算；（4）结算完成后，系统自动结算报表，供财务部门查阅。7.3费用查询与统计7.3.1查询范围费用查询包括但不限于以下内容：（1）患者费用清单：包括各项费用的具体金额、发生时间等；（2）费用汇总：按时间段、科室、病种等维度进行费用汇总；（3）费用统计：对费用数据进行统计分析，为医院管理提供依据。7.3.2查询方式（1）电子病历系统：通过电子病历系统查询患者费用信息；（2）自助查询终端：患者在医院设置的查询终端进行费用查询；（3）人工查询：患者或家属可到收费窗口进行费用查询。7.3.3统计分析（1）对费用数据进行分类统计，分析各项费用的构成比例；（2）对费用数据进行趋势分析，预测未来费用增长趋势；（3）根据费用统计数据，为医院制定合理的费用政策提供依据。第八章：病历数据统计与分析8.1病历数据统计8.1.1统计内容病历数据统计主要包括患者基本信息、就诊记录、诊断结果、治疗方案、药物使用、检查检验结果等数据的汇总和分析。8.1.2统计方法（1）按照时间维度进行统计，如日、周、月、季度、年度等；（2）按照病种、科室、医生进行统计；（3）按照患者年龄、性别、地域等进行统计；（4）采用图表、报表等形式展示统计数据。8.1.3统计周期病历数据统计周期可根据实际需求设定，如每周、每月、每季度、每年等。8.2病历数据查询8.2.1查询条件病历数据查询支持按照患者姓名、ID、就诊日期、病种、科室、医生等条件进行查询。8.2.2查询结果查询结果以列表形式展示，包括患者基本信息、就诊记录、诊断结果、治疗方案等。支持对查询结果进行排序、筛选、导出等操作。8.2.3查询权限为保证患者隐私安全，病历数据查询权限按照用户角色进行控制。不同角色的用户可查询到的病历数据范围不同。8.3病历数据导出8.3.1导出格式病历数据导出支持多种格式，如Excel、PDF、CSV等。8.3.2导出内容导出内容可根据用户需求自定义，包括患者基本信息、就诊记录、诊断结果、治疗方案等。8.3.3导出操作在病历数据查询界面，导出按钮，选择导出格式和内容，设置导出条件，即可完成病历数据的导出操作。8.3.4导出权限为保证数据安全，病历数据导出权限按照用户角色进行控制。不同角色的用户可导出的病历数据范围不同。第九章：系统维护与故障处理9.1系统升级与维护9.1.1升级目的为保证电子病历系统的稳定运行和功能完善，系统将定期进行升级。升级目的包括提高系统功能、增加新功能、优化用户体验、修复已知问题等。9.1.2升级流程（1）系统开发团队根据需求分析和市场调研，制定升级计划。（2）系统测试团队对升级版本进行严格测试，保证新版本稳定可靠。（3）系统管理员负责将新版本部署到生产环境，并进行数据迁移。（4）对升级过程中的关键环节进行监控，保证系统正常运行。9.1.3维护措施（1）建立系统维护日志，详细记录维护过程、维护人员、维护内容等信息。（2）定期对系统进行检查，保证硬件设备、网络环境等满足系统运行需求。（3）对系统进行安全防护，防范病毒、黑客攻击等安全风险。9.2故障处理流程9.2.1故障分类（1）系统故障：包括硬件故障、软件故障、网络故障等。（2）应用故障：包括功能异常、数据错误等。9.2.2故障处理流程（1）故障发觉：用户发觉故障后，及时报告系统管理员。（2）故障确认：系统管理员对故障进行初步判断，确认故障类型。（3）故障定位：系统管理员根据故障类型，查找故障原因。（4）故障修复：针对故障原因，采取相应措施进行修复。（5）故障反馈：修复完成后，向用户反馈故障处理情况。（6）故障总结：对故障处理过程进行总结，完善故障处理流程。9.3常见问题解答（1）问：如何解决系统登录缓慢的问题？答：检查网络连接是否正常，清理浏览器缓存，尝试重新登录。如问题仍未解决，请联系系统管理员。（2）问：如何处理数据录入错误？答：发觉数据录入错误后，及时联系系统管理员，由管理员进行数据修正。（3）问：系统出现崩溃或死机现象怎么办？答：首先尝试重启系