克赛-内科VTE预防

内科住院患者静脉血栓的防治

住院患者VTE发病率极高051015202530354034.9%26.1%9.4%VTEPE致死性PEVTE发病率（％）VTE＝静脉血栓栓塞性疾病PE＝肺动脉栓塞LindbladB,etal.BMJ1991;302:709-711.DVT发生率普通内科 17%(10

到24%)心肌梗死 22%(16到28%)脑卒中 56%(51到61%)某些内科患者的DVT发生率与外科患者近似

NicolaidesA.N.etal.InternationalAngiology2001;20:1-37住院接受内科治疗的患者属于VTE高危人群静脉血流缓慢血管内皮受损极高危中/高危低/中危高凝状态胰腺、胃肠、卵巢、前列腺、肺等恶性疾病的风险更大心衰(NYHAIII&IV)慢性呼吸道疾病急性重症、败血症卧床>3天，卧床下肢瘫痪静脉缺陷肾病综合征炎性肠道疾病糖尿病血栓形成倾向内科患者静脉血栓形成的危险因素ACCP推荐内科患者使用低分子肝素预防血栓内科患者血栓预防低分子肝素（推荐）普通肝素（推荐）华法林（不推荐）机械方法（支持数据不足）预防血栓推荐（1A级）-低剂量普通肝素-低分子肝素内科患者推荐应该对所有内科急症患者进行常规的VTE危险性评价，并考虑是否采取血栓预防措施.特别需要指出的是，对于年龄超过40岁且患有内科急症和/或因下列原因之一而导致活动减少的患者，应该考虑采取预防措施.急性心衰-NYHA分级为III/IV级呼吸系统疾病需要治疗的活动性肿瘤

急性感染性疾病（包括严重感染及脓毒血症）风湿性疾病

缺血性卒中或急性心梗

对于患有急性内科疾病并导致活动减少同时伴有下列危险因素之一的患者，也应该考虑采取预防措施.VTE既往史恶性肿瘤年龄超过75岁VTE预防,势在必行克赛®--基于研究的解决方案依诺肝素预防内科患者VTE的临床研究

MEDENOX研究Samamaetal.Acomparisonofenoxaparinwithplaceboforthepreventionofvenousthromboembolisminacutelyillmedicalpatients.ProphylaxisinMedicalPatientswithEnoxaparinStudyGroup.NEnglJMed1999;341:793-800MEDENOX研究目的在明确定义的内科患者中，确定预防血栓形成的必要评价依诺肝素预防血栓形成的最佳剂量方案在明确定义的内科患者组，评估静脉血栓栓塞的实际风险NEnglJMed1999;341:793-800Samamaetal.Acomparisonofenoxaparinwithplaceboforthepreventionofvenousthromboembolisminacutelyillmedicalpatients.ProphylaxisinMedicalPatientswithEnoxaparinStudyGroup.治疗阶段最少6天最多14天0-3天

患者选择n=1102依诺肝素

20mg,s.c,qd安慰剂随访阶段依诺肝素

40mg,s.c,qd第

6-14天双侧

静脉造影第83-110天随访结束第1天入组/随机分组研究设计NEnglJMed1999;341:793-800随访阶段Samamaetal.Acomparisonofenoxaparinwithplaceboforthepreventionofvenousthromboembolisminacutelyillmedicalpatients.ProphylaxisinMedicalPatientswithEnoxaparinStudyGroup.主要终点在治疗过程的第1天至第14天之间发生静脉血栓栓塞事件(深静脉血栓，肺血栓或两者同时出现)次要终点在研究期间（如治疗期+随访期，第1天至第110天）发生静脉血栓事件(深静脉血栓，肺血栓或两者同时出现)疗效终点NEnglJMed1999;341:793-800安全性终点在第1天-第14天出现严重或轻度出血并发症在第1天-第110天之间患者死亡血小板减少（血小板计数小于100,000/mm3

或与基础水平相比下降30%）NEnglJMed1999;341:793-800入选患者均患有不同的内科疾病53.453.034.19.10.50204060呼吸道疾病感染性疾病充血性心衰风湿病肠道炎性疾病患者(%)44.8%的患者至少有两项住院原因NEnglJMed1999;341:793-800Samamaetal.Acomparisonofenoxaparinwithplaceboforthepreventionofvenousthromboembolisminacutelyillmedicalpatients.ProphylaxisinMedicalPatientswithEnoxaparinStudyGroup.53.450.332.025.320.114.39.42.00204060慢性呼衰年龄>75岁慢性心衰静脉曲张肥胖肿瘤静脉血栓事件既往史激素治疗患者(%)VTE,：静脉血栓栓塞事件NEnglJMed1999;341:793-80066.5%的患者存在两种以上发生静脉血栓的危险因素0481216全部静脉血栓事件近端深静脉血栓肺栓塞或肺栓塞+深静脉血栓或因肺栓塞死亡安慰剂(n=288)依诺肝素20mg(n=287)依诺肝素40mg(n=291)P=0.037P=0.0002NS患者比例(%)DVT,深静脉血栓;PE,肺栓塞NS,无显著性;VTE,静脉血栓事件;RRR,相对危险性降低RRR63%依诺肝素40mg显著降低静脉血栓事件发生率RRR65%NEnglJMed1999;341:793-800疗效：与安慰剂相比，依诺肝素40mg显著降低全部静脉血栓事件达63%，近端DVT降低达65%（第14天）依诺肝素治疗的远期效应超过3个月05101520安慰剂依诺肝素20mg依诺肝素40mgP=0.0003P=0.0186NS患者比例(%)RRR59%RRR66%全部静脉血栓事件近端深静脉血栓肺栓塞或肺栓塞+深静脉血栓或因肺栓塞死亡DVT,深静脉血栓;PE,肺栓塞NS,无显著性;VTE,静脉血栓事件;RRR,相对危险性降低NEnglJMed1999;341:793-800疗效：与安慰剂相比，依诺肝素40mg显著降低全部静脉血栓事件达59%，近端DVT降低达66%（第110天）051015安慰剂依诺肝素20mg依诺肝素40mg注射部位血肿轻度出血严重出血NSNS,无显著性患者比例(%)各组之间的出血危险性无差异n=27

(7.5%)n=4

(1.1%)n=4

(1.1%)n=40(11.4%)n=39

(10.8%)n=5

(1.4%)n=6

(1.7%)n=1

(0.3%)安全性：治疗期间依诺肝素与安慰剂相比，并未显著增加出血和其他不良事件的发生率NEnglJMed1999;341:793-800依诺肝素40mg具有降低死亡率的趋势安慰剂依诺肝素20mg依诺肝素40mg0.800.850.900.951.00天020406080100(983)(1073)(1022)(965)(943)(231)NS可能的生存率NS,无显著性NEnglJMed1999;341:793-800(危险期的患者总数)生存率评估：与安慰剂相比，依诺肝素40mg具有降低死亡率的趋势有严重心肺疾病、感染性疾病或风湿病的活动受限的患者，VTE危险显著增高依诺肝素（40mg/天，6到14天）显著降低VTE危险（-63%）与安慰剂比较，未增加不良事件(出血或血小板减少)随访3个月，获益持续存在有降低死亡率的倾向结论：依诺肝素预防性治疗可使患者明显受益，

且不增加出血危险NEnglJMed1999;341:793-800

比较依诺肝素和普通肝素预防急性缺血性卒中后静脉血栓形成

PREVAIL研究DavidG.Sherman,onbehalfofthePREVAILInvestigatorsDivisionofNeurology/DepartmentofMedicineUniversityofTexasHealthScienceCenteratSanAntonio

研究 患者人数 DVT发生率 95%CI

(加权平均)Czechanowskietal. 41 23Dahanetal. 27 3Eliasetal. 15 12McCarthyetal. 16 12McCarthyetal. 161 117Prinsetal. 30 15Sandsetetal. 50 17Turpieetal. 25 7Warlowetal. 30 18总计9 395 224(56%) 51%~61%卒中未采取预防措施情况下DVT的发生率:Nicolaidesetal.InternationalAngiology2006:25(2):101-161PREVAIL研究设计前瞻性、随机、开放式研究急性卒中患者经CT/MRI确诊<48小时根据NHISS评分进行分层:<14或≥140静脉造影±超声检查治疗-2筛选R依诺肝素40mgs.c.qdUFH5,000IUs.c.bid10±4天随访3个月:

30,60,90天急性缺血性卒中患者1762例主要有效终点和安全性终点有效终点:

是治疗期间确诊的VTE，即有症状或无症状DVT，有症状或致命性PE的联合终点（直到14天）

安全终点:

有症状的颅内出血(ICH)颅外大出血(ECH)全因死亡有效性：与普通肝素相比，依诺肝素组VTE发生率显著下降43%，近端DVT发生率下降53%p=0.000118.110.2VTE9.64.5近端

DVT有症状

VTEPEp=0.096p=0.0591.00.30.90.2百分比(%)p=0.0003UFH依诺肝素-43%RRR

-53%RRR安全性：

依诺肝素未显著增加临床重要出血发生率

总计=轻微出血+颅内出血(ICH)+颅外(ECH)大出血

临床重要出血=ICH+ECH大出血p=0.83p=0.23p=0.55p=0.015百分比(%)8.17.90.71.30.70.50.80.04.85.5总计ICH临床重要出血ECH大出血轻微出血p=0.5UFH依诺肝素依诺肝素在不同患者中保持了疗效一致性，均可降低VTE的风险，且优于普通肝素结论：依诺肝素40mg可有效预防急性缺血性卒中患者发生VTEPREVAIL研究显示，依诺肝素优于普通肝素，可使VTE发生率下降43%，近端DVT发生率降低53%，且未出现临床重要出血事件的明显增多。

依诺肝素疗效具有一致性，与普通肝素相比可使不同程度的卒中患者降低发生VTE的风险PREVAIL研究显示，在急性缺血性卒中患者中，依诺肝素40mg每日一次，持续使用14天可有效预防VTE的发生在VTE