甲状腺结节诊断和治疗临床中指南

甲状腺结节诊断和治疗的临床指南11/7/20241疾病范围临床评估及诊断超声检查及其他诊断性影像学方法甲状腺细针穿刺活检实验室检查放射性核素扫描临床处理与治疗孕妇和儿童11/7/20242疾病范围触诊发现甲状腺结节的发病率3%-7%超声检查偶然发现的甲状腺结节的发病率20%-76%触诊发现的单发甲状腺结节者中20%-48%经超声检查发现为多个结节返回11/7/20243临床评估与诊断(一)病史记录年龄MTC、MEN2、乳头状甲状腺癌家族史头部或颈部放射史颈部肿块的生长速度持续性发音困难、吞咽困难、呼吸困难甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退的症状使用含碘药物或营养补充剂无症状不能排除恶性可能11/7/20244临床评估及诊断（二）体格检查对甲状腺及颈部淋巴结进行详尽体检记录结节的位置、质地及大小颈部柔软性及触痛感颈部淋巴结肿大单发甲状腺结节与多结节性甲状腺肿（MNG）的恶性风险相似返回11/7/20245超声检查及其他诊断性影像学方法超声检查细针穿刺活检指征其他影像学诊断技术新颖超声技术11/7/20246超声检查如何进行超声检查如何描述超声检查结果11/7/20247何时进行超声检查不建议：将超声检查作为一种筛查手段用于一般人群用于触诊甲状腺正常和甲状腺癌低风险的人群建议有患甲状腺癌危险的患者有可触及道德甲状腺结节或多发结节性甲状腺肿的患者淋巴结肿大提示为恶性病变的患者11/7/20248如何描述超声检查结果侧重恶性肿瘤的危险分层内容结节位置、形状、大小、边界、内容、回声类型、血管分布特点多发结节性甲状腺肿应描述—含有恶性肿瘤超声特点的结节（包括：低回声和/或边界不规则，长度>宽度，微小钙化，结节内血管分布紊乱）不应描述—最大的（或占优势的）结节返回11/7/20249细针穿刺活检（FNABiopsy）指征如何选择合适细针穿刺活检术的结节多结节甲状腺的细针抽吸活检复杂甲状腺结节（实性--囊性）的细针穿刺活检甲状腺偶发瘤的细针抽吸活检11/7/202410如何选择合适结节需要超声提示：直径>10mm、实质性、低回声结节存在囊外生长或颈部淋巴结转移（无论大小）有恶性病变的特点（直径<10mm）病史：儿童或青春期颈部放射史一级亲属具有PTC、MTC、MEN2史甲状腺癌手术史体内降钙素水平偏高无需同位素现象呈现热结节11/7/202411多结节甲状腺肿＞2个结节的甲状腺肿很少需要行FNA活检不可对放射型同位素扫描“热”区域进行活检对可疑结节和可疑颈部淋巴结同时细针穿刺活检11/7/202412复杂甲状腺结节对实性部分均需进行超声引导下的细针穿刺活检（UGFNA）细针穿刺活检标本均应进行细胞学检查11/7/202413甲状腺偶发瘤应根据上述结节的诊断标准进行处理由CT或MRI发现的甲状腺偶发瘤需经超声评估后在确定是否行UGFNA由18FDGPET(氟脱氧葡萄糖、正电子发射短程摄影术)发现的甲状腺偶发瘤恶性风险高，需同时行超声评估及UGFNA返回11/7/202414其他影像学诊断技术MRI和CT不作为常规甲状腺结节的评估检查MRI和CT有助于评估结节的大小，气道压迫状况或胸骨后结节性甲状腺肿的范围返回11/7/202415新颖超声技术弹性图及超声造影技术目前不用于常规甲状腺结节的评估返回11/7/202416甲状腺细针穿刺活检细胞学报告细胞学诊断缺陷减少假阴性率的方法11/7/202417细胞学报告甲状腺涂片或吸取液的细胞学检查，应有在甲状腺疾病方面有特殊专长的细胞病理学家进行审核送检细胞学标本及其申请表需包括所有相关的临床及超声信息细胞学报告应该是描述性的，只要可能应该做出诊断11/7/202418细胞学诊断级别1：无法诊断（不充分或不足够）级别２：良性（或对恶性而言为阴性）级别３：滤泡病变，包括滤泡性增生，Hurthle细胞损伤，及PTC的滤泡改变级别4：可疑恶性级别5：恶性（或阳性）11/7/202419缺陷假阴性结果通常由于标本不够或目标选择不当假阳性结果通常由于标本有可以发现细胞学报告不能确定是由于有提示PTC的滤泡改变及细胞学发现，但无法确定诊断滤泡损害中低恶性风险者，需考虑行甲状腺核素扫描以排除热结节可能11/7/202420减少假阴性率的方法使用超声引导下的细针穿刺（UGFNA）活检结节多位点穿刺对多发结节根据超声发现对重点结节进行穿刺活检对囊性结节的实行区域进行UGFNA活检，其囊性部分也应送检由经验丰富的细胞病理学家阅片鉴定对细胞学诊断为良性的结节进行随访对良性结节考虑反复UGFNA活检检查返回11/7/202421实验室检查甲状腺结节患者的实验室检查降钙素其他检查11/7/202422甲状腺结节患者的实验室检查均需测定血清TSH若TSH水平降低测定FT4及TT3或FT3若TSH水平升高测定FT4及TPO-AbTg-Ab用于超声及临床信息提示为慢性淋巴细胞性甲状腺炎而其TPO-Ab正常者Tg不推荐用于甲状腺结节的诊断，对有恶性肿瘤手术史的患者测定Tg有利于发现潜在的假阴性结果TSH低于参考值范围者应行TRAb的检测11/7/202423降钙素血清基础降钙素水平的检测可用于甲状腺结节的初始评估结节性甲状腺肿患者甲状腺手术前可考虑检测血清非刺激性降钙素水平有MIT或MEN2家族史，或临床上怀疑存在上述两种疾病的患者必须行降钙素测定若降钙素水平升高应进行重复测定，如果要确定不存在干扰所致假象，五肽胃泌素或钙刺激实验可提高诊断的准确性11/7/202424其他检查如果超声检查怀疑结节为甲状腺内甲状旁腺腺瘤蝇监测血清降钙素、甲状旁腺激素或两者同时检测返回11/7/202425放射性核素扫描何时行甲状腺核素扫描TSH水平低于正常参考范围下限的甲状腺结节及多结节性甲状腺肿，或疑为异位甲状腺组织或胸骨后甲状腺肿——必需在碘缺乏地区即使TSH正常也应考虑行核素扫描，除外自主性甲状腺结节或多结节性甲状腺肿如何行甲状腺核素扫描123I或99mTcO4-均可用于甲状腺核素扫描除怀疑为低碘摄取率的甲状腺毒症外，不推荐甲状腺摄131I率作为常规检查返回11/7/202426临床处理与治疗FNA活检未能明确诊断的甲状腺结节FNA活检诊断为良性的甲状腺结节良性结节性甲状腺肿的放射性碘治疗滤泡病变FNA活检疑似恶性结节的临床处理FNA活检诊断为恶性结节的临床处理11/7/202427FNA活检未能明确诊断的甲状腺结节如果最初细针穿刺活检未能确定诊断——超声指引下重复细针穿刺活检大多数长期不能确定诊断的实质性结节——手术切除FNA活检无法提供充足细胞学结果的区域——芯针穿刺活检11/7/202428FNA活检诊断为良性的甲状腺结节（一）随访细胞学良性的结节需定期随6-18月重复临床体检、超声检查、血清TSH测定如果临床或超声可以恶性的特征，必须重复超声引导下FNA活检（UGFNA）如果结节体积增大超过５０％，必须重复UGFNA11/7/202429FNA活检诊断为良性的甲状腺结节（二）左甲状腺素治疗不推荐常规左甲状腺素治疗年轻患者伴有的小结节性甲状腺肿（无自主功能依据）——左甲状腺素或补碘治疗甲状腺叶切除术后，TSH维持正常者——不建议采用左甲状腺素抑制性治疗11/7/202430FNA活检诊断为良性的甲状腺结节（三）手术指征有与结节明显相关的局部压迫症状曾有体外放射史结节进行性增长可疑恶性的超声特点美容需求术式单结节性甲状腺肿——叶切除+峡部切除多结节性甲状腺肿——甲状腺（接近）全切除11/7/202431FNA活检诊断为良性的甲状腺结节（四）超声引导下经皮酒精注甲状腺良性囊肿及含有大量液体的复杂性甲状腺结节——有效单发实质性结节（无论是否高功能结节）——不宜多结节性甲状腺——不宜影像学指导下的热消融引起压迫症状或影响美观的甲状腺结节若患者不宜手术或拒绝手术可考虑光消融治疗射频治疗（RFA）不推荐用于常规甲状腺结节的治疗11/7/202432良性结节性甲状腺肿的放射性碘治疗指征适应症为高功能和或有症状的甲状腺肿，有甲状腺手术史，或有手术风险者建议非毒性多结节性甲状腺肿在治疗前进行UGFNA检查在放射性碘治疗前应避免使用碘造影剂或含碘药物，治疗前应停用ATD至少１周反指征孕妇及哺乳期妇女禁用育龄期妇女在治疗前需进行妊娠试验治疗后随访必须常规检测甲状腺功能如果发生持续性或复发性甲状腺功能亢进，或甲状腺体积未充分缩小，应考虑重复治疗11/7/202433滤泡病变临床处理不推荐重复进行FNA活检不推荐重复进行芯针穿刺活检不推荐常规使用分子或组化标记物，可用于某些选择的病例治疗大多数建议手术治疗不建议常规术中冰冻组织切片对少数具有良好临床、超声、细胞学及免疫细胞化学特征的病例考虑临床随访11/7/202434FNA活检疑似恶性结节的临床处理推荐手术治疗推荐术中冰冻组织切片11/7/202435FNA活检诊断为恶性结节的临床处理临床处理经FNA活检证实为分化型甲状腺癌结节——推荐手术治疗未分化型甲状腺癌、转移性病灶、淋巴瘤——建议手术前进一步诊断检查术前评估回顾患者的超声及细胞学检查的结果，请富有内分泌科经验的外科医师会诊病讨论治疗方案术前检查：颈部超声检查，任何可疑结节或淋巴结的UGFNA活检，声带的检查评估若出现可疑超声表现，测定UGFNA活检所用的细针冲洗液中的Tg或降钙素水平，可确定淋巴结转移灶的性质MRI和/或CT检查对选择病例的诊断可能有帮助返回11/7/202436孕妇和儿童（一）孕期甲状腺结节的处理与非妊娠者相同，临床或超声检查怀疑恶性的结节需要FNA活