重症病人的营养支持与管理

山东省千佛山医院护理部张淑香重症病人的

营养支持与管理中华护理学会外科护理专业委员会委员中华医学会肠外肠内营养护理学组委员山东省外科护理专业委员会主任委员山东病生危重病学会护理分会主任委员山东重症护理专业委员会副主任委员全国五一劳动奖章，全国五一巾帼奖章山东省三八红旗手主持课题4项，获山东医学科技奖三等奖2项，参与课题获奖3项，SCI文章4篇，中华等核心期刊论文20余篇，主编参编著作10部张淑香主任护师山东大学护理硕士生导师山东省千佛山医院护理部副主任山东省千佛山医院

山东大学附属医院床位2354，监护床位100余张95年首评三甲2013年首家复审国务院特贴、卫生部及省突贡专家、拔尖人才10余名高等医学院校博士、硕士生导师的237名，占编制人数的15%博导28名副高级以上职称专业技术人员330余名医院占地7万余平方米建筑面积18万余平方米现有泰山学者5名门诊查体扶梯产科VIPICU一区30床，单间床头太高30°ICU二区14床ICU二区单间，信息系统ICU二区单间，信息系统临床护理国家重点专科山东省专科护士教学基地专科护士培训基地操作培训理论讲座健康指导专科护士培训护士长出国培训多种形式院内培训护理查房业务学习CRRT床旁实践急救护理技术培训急救技能培训基础操作培训2015年山东省卫生计生系统护理岗位女职工技能大赛获团体一等奖，其中，外科组、妇产科组、急救组分别获第一、二、三等奖

ICU病区顺利通过首批中华医学会“全国肠内营养护理小组项目”评审证书，全国只有十家医院获此殊荣，山东省唯我院ICU一家获评。我院血液净化室的“流动圈”以总分全国33名的优异成绩脱颖而出，荣获三级医院护理组三等奖。2015.7.14山东省千佛山医院EN小组考核河南省人民医院ICU考核2014年5月CSPEN肠内营养置管基地重症病人与营养住院病人中至少有30％-50％合并有不同程度的营养不良，而ICU病人中营养不良的发生率几乎高达100%。且住院时间越长，营养不良的情况就越严重、复杂。营养不良已成为影响患者康复甚至导致患者死亡的主要原因之一营养不良的原因1

重症病人的代谢特点

代谢紊乱分解代谢大于合成代谢，自身相噬2

摄入减少或不能、消化和吸收能力无或下降,供需差距3

医护人员原因应激反应

合成激素(儿茶酚胺,糖皮质激素,胰高血糖素,甲状腺素)(胰岛素,生长激素)血糖增高150%～200%，糖原分解和糖异生增加，胰岛素分泌相对不足脂肪分解为正常时的200%，主要为了提供热量蛋白质合成减慢、减少,分解加速，机体丢失氮大约增加20%～30%，出现负氮平衡

分解激素

严重创伤大手术严重感染重症病人代谢特点分解代谢>合成代谢营养不良的危害免疫功能下降,器官功能障碍瘦肉体(LBM)丧失，肌力下降，呼吸无力:肺部感染，脱机困难伤口愈合能力下降吻合口瘘，切口裂开，切口疝等住院时间延长压疮

正确实施营养支持肠内营养(EN)

首选生理性途径肠外营养(PN)

人为的治疗途径混合营养（PPN+PEN）“全营养”2024/11/7山东省千佛山医院27内毒素及细菌（损害）肠粘膜屏障（对抗损害）

内毒素&细菌

肠粘膜屏障保护作用1.5kg20m2通过淋巴管或血管的移位对结局的影响：费用↑住院时间↑GALT2024/11/7山东省千佛山医院28肠粘膜屏障的保护

70%来自于食物直接吸收30%来源于血供Ifthegutfunction,useit肠内营养的优势符合生理过程（营养由肠道吸收入肝，于肝内合成营养分）促进肠蠕动自控营养的吸收增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能，减少肠道细菌易位无严重的并发症费用相对较低Ifthegutworks,useitIfthegutworks,useit主要内容营养状况评估营养支持的时机营养需要量营养支持实施肠外营养实施及管理肠内营养实施及管理营养治疗新理念营养治疗，不要等到病人出现营养不良后才实施治疗,“亡羊补牢”效率低.亡羊补牢营养不良营养治疗新理念只要有“营养风险”,即有因营养问题导致并发症的风险,即开始营养治疗，是“抢先”治疗。制定方法NRS2000评估风险实施营养治疗评估结果评估营养状况营养风险筛查一般住院病人用NRS2002表重症病人临床上常采用血清白蛋白、前白蛋白,转铁蛋白、淋巴细胞总数、体重和氮平衡体重指数等来初步评估营养状态。

参数

轻度不良中度不良重度不良

下降下降下降体重(%)10～2020～40>40中上臂肌围(%)>8060～80<60白蛋白(g/L)

30～35

21～30

<21前白蛋白(mg/L)

150～200150～120<120转铁蛋白(g/L)

1.5～2.01.0～1.5<1.0体质指数

17~18.5

16.9~16<16淋巴细胞计数(<109/L)>1200800～1200<800营养不良的分度NRS2002两步走BMI（体质指数）<20.5？3个月内体重减轻了吗？上周内吃饭减少了吗？

患者病重吗？初步筛查结论回答“是”下步筛查回答“否”每周筛查BMI=kg/H(m)²亚洲人N:18.5-23＜18.5为偏瘦，23.1-25为超重，＞25为肥胖。NRS2002评分评分≥3分，被认为有营养风险存在营养风险筛查举例病例分析病史简介患者，男，73岁，因大便发黑3个月入院。查体：身高167cm，体重56kg。食欲略有下降，入院前3个月内体重下降3kg。胃镜发现胃小弯有肿物伴出血。入院后准备在6d后行胃大部切除术。BMI=56/1.67²=20.083/56=0.0536营养风险筛查（NRS2002）A.初步评定：通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持及预后如何。–BMI<20.5kg/m2?–患者过去3个月体重下降吗？–患者过去1周内有摄食减少吗？–患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分。本患者进入步骤B。B.营养筛选复筛表(N-2)该患者NRS评分为4分>3分。需要营养支持治疗。主要内容营养状况评估营养支持的时机营养需要量营养支持实施肠外营养实施及管理肠内营养实施及管理2006年重症病人营养支持指南重症病人应尽早开始营养支持(B级）复苏早期、血流动力学尚未稳定、存在严重的代谢性酸中毒阶段。维持机体水、电解质平衡为第一需要。不是行营养支持的安全时机。2006年重症病人营养支持指南严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制等情况下。很难有效实施营养支持。重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力(E)。主要内容营养状况评估营养支持的时机营养需要量营养支持实施肠外营养实施及管理肠内营养实施及管理

“允许性低热量”

早期20-25kcal/(kg.d)

病情稳定30～35kcal/(kg·d)

避免过渡喂养

overfeeding→underfeeding

代谢支持

早期营养支持的原则营养支持营养支持的目的维持氮平衡、保存瘦肉体维护组织器官的功能；促进病人康复

提供病人适量的营养底物防止营养底物不足而影响机体各器官的代谢和功能

避免因过量的营养供给，加重机体各器官结构和功能损害

代谢支持肥胖体重=0.5×(实际体重-理想体重）+理想体重；体重如何算？实际体重还是标准体重？

确定营养需要量确定营养需要量按基础能量消耗计算Harris-Benedict公式:

BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A（male）

=655+9.5W+1.8H-4.7A（female）

（W：体重；H：身高；A：年龄）确定营养需要量间接能量测定仪：代谢车人体成分测量仪主要内容营养状况评估营养支持的时机营养需要量营养支持实施肠外营养实施及管理肠内营养实施及管理PN的实施及管理肠外营养(PN)应包括人体代谢必需的七类营养物质糖蛋白质脂肪维生素电解质微量元素水肠外营养液的成分主要营养物质(营养底物)次要营养物质1.主要供能物质,非蛋白质热卡(4Kcal/g)2.糖的代谢有氧氧化,38个ATP,CO2,H2O

无氧酵解:2个ATP,乳酸中毒3.临床应用:葡萄糖(RI载体),果糖,转化糖4.每日需要量:成人>100g/d、<250g/d5.呼吸商RQ:1.0，COPD低糖处方糖是重要营养物质和能量来源(非蛋白热卡9Kcal/g)提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素。脂肪RQ（0.7）＜糖类RQ，肺功能障碍ARDS,COPD更适宜空腹50%的能量来自脂肪,禁食1-3天,85%的能量来自脂肪，肝脏代谢脂肪依据脂肪酸碳链的长度分长、中、短三类◆长链三酸甘油脂(LCT)对网状内皮系统有阻抑作用并易造成肝脏的脂肪浸润（14C-24C）必需脂肪酸◆中链三酸甘油脂（MCT）分解快，进入线粒体时不需要肉毒碱转运（6C-12C），无必需脂肪酸◆短链三酸甘油脂（SCFA）对结肠有营养作用，对小肠黏膜有保护作用，并能有效的防止肠道细菌易位。

脂肪乳TPN成分及选择第一代第二代第三代传统脂肪乳含必须FA含较少的必须脂肪酸含较多的多不饱和脂肪酸及ω6/ω3LCT英脫利匹特

MCT/LCT力能力文，结构脂肪乳(大豆油/MCT/橄榄油/鱼油)尤文脂肪乳的发展爱斯基莫人--富含鱼油(ω-3脂肪酸)的传统食物更少的发病率血栓冠心病心肌梗塞脂肪乳的稳定性改变表面电位的因素

Ph降低添加电解质乳粒变大乳粒表面电位乳化剂

Ph8-35mV等渗脂肪乳AggregationCoalescence

&OilingoutCreaming脂肪乳析出过程

蛋白在维持机体正常的生长、更新、修补及代谢调节等方面发挥了非常重要的作用(4Kcal/g)蛋白的含氮量为16%。即1克氮≈6.25克蛋白蛋白质白蛋白氨基酸临床应用的氮源白蛋白的作用（20%50ml/支，10g）●增加血容量、增加胶体渗透压10倍扩容●不能直接参与组织合成●不是营养品●半衰期≤18d白蛋白氨基酸是组成蛋白的基本单位氨基酸是机体合成内源性蛋白的原料氨基酸是临床蛋白质补充的主要形式8.4%乐凡命平衡型18种氨基酸注射液1000毫升含蛋白质84克含氮量:84克/6.25=13.4克

Ph8,渗透压800mosm/kg.H2O氨基酸电解质与微量元素电解质:钾,钠,钙,镁,氯,磷微量元素:含量极少并且机体不能合成安达美铁、铜、碘、锌、锰、钴等矿物质,

电解质与微量元素

维生素水溶性维生素水乐维他维生素B1、B2、C、烟酰胺、B6、B12、叶酸、泛酸等脂溶性维生素维生素A、D、E、K等分类维生素肠外营养液的配方蛋白质1～3g/(kg.d)脂肪1～1.5g/(kg.d)葡萄糖>100g<250g/d，果糖，转化糖营养底物--脂肪、糖和蛋白糖和脂肪双能源系统（非蛋白热卡）糖脂比例=3:2或1:1非蛋白热卡:氮=100～250:1最佳的节氮效应

6.25g蛋白质相当于1g氮TPN其他成分及选择水溶性维生素：水乐维他2－4支脂溶性维生素维他利匹特格利福斯(Glycophos)静脉用磷制剂安达美（Addamel)微量元素制剂包括铬、铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘。TPN应用举例一体重60kg患者早期TPN需要量热卡按20kcal/(kg.d)计算，热卡总量为1200kcal/d糖:脂=3:2;氮:非蛋白热卡=1:10020%力能脂肪乳250ml(500kcal)50%GS300ml、10%GS250ml(700kcalTPN应用举例◎

8.4%乐凡命1000ml(供氮84/6.25=13.4g)安达美、水乐维他、维他利匹特、格利福斯钠、钾、镁、钙适量胰岛素:糖=1U：3～5g40U±液体总量约1800ml设计一个完整的营养配方,应该考虑以下几个问题★病人的病情(重要脏器功能；急、慢性期)★病人应激情况(内环境)★病人的营养状况★需要的热卡(糖:脂)★蛋白补充量(氮:非蛋白热卡)★维生素和微量元素★胰岛素★需要的液体量TPN配制顺序1.将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内2.将水溶性维生素加入葡萄糖溶液内3.将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内4.将葡萄糖液与氨基酸液混入3L营养袋内6.脂肪乳剂最后混入3L营养袋内,充分混匀5.钙和磷应分别稀释，以免形成磷酸钙盐沉淀TPN配制注意事项严格按顺序配制，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，避免PH下降电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳，液体总量≥1500ml，葡萄糖浓度在0-23%间，一价阳离子浓度<150mmol/L，镁离子浓度<3.4mmol/L，钙离子浓度<1.7mmol/L。现配现用，24小时内输完，最多不超过48小时。暂不使用时置于4℃冰箱保存。配制TNA液卡文—国内第一个工业化生产的三升袋

卡文1440ml卡文1920ml

总热量(kcal)

10001400

总氮量(g)5.47.2氨基酸(g)3445葡萄糖(g)97130

脂肪(g)5168TPN类型卡文主要类型

1920ml1440ml总能量

1400Kcal1000Kcal非蛋白热卡

1200Kcal900Kcal重量渗透压

830mosm/kg.H2O容积渗透压

830mosm/L卡文配制撕封条将三种液体充分混匀先加入电解质(钾钠钙),安达美,高糖,混匀再加入水溶性和脂溶性维生素混匀最后加入磷制剂,切记钙磷沉淀,混匀分别应用注射器,30ml或50ml2个,10ml3个,1ml一个单瓶输注还是全合一？PN输注的方式单瓶输注--不正确PN单独输注氨基酸供给能量不足时，机体将外源性氨基酸经糖异生途径转化成糖或酮体供热，而无法有效的合成蛋白质机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担。单独输注氨基酸高渗透压,引起血管损伤、恶心等不良反应。单瓶输注葡萄糖高糖输注引起高渗透压，损伤血管内皮。高糖输注导致血糖升高，感染风险大。单独输注葡萄糖引起血糖波动。脂肪过快进入血管单瓶输注脂肪乳短时间内大量脂肪氧化：脂肪超载综合症：患者发热。脂肪乳剂输注过快：肝脏脂肪蓄积。一般要求，20%英脱利匹特250ml输注时间>10-24h。脂肪颗粒聚集肺栓塞急性肺损伤影响患者的呼吸功能。AA和脂肪乳：节氮√AA和高糖:节氮√，渗透压高损伤血管脂肪乳和糖×脂肪乳最好单独输注，或和AA一起，AA不加电解质多瓶串连TPN输注途径经中央静脉输注

18～24h匀速持续滴注经PICC不提倡经外周静脉输注，渗透压﹤600/L外周应短期使用，TPN(≤7d)且易导致静脉炎，静脉血栓，不能长期使用TPN并发症损伤性并发症:气血胸,血肿,空气栓塞血管神经损伤，血栓形成代谢性并发症：高血糖、低血糖；电解质紊乱；脂肪肝；淤胆感染并发症：导管感染、菌群易位

肠外营养的监测

导管监测:固定,感染常规监测：24h出入液量；意识、生命体征、血常规、尿糖和血糖，电解质，肝肾功能，血脂，体重，营养评价和氮平衡，血气分析特殊监测：血清渗透压,胆囊B超主要内容营养状况评估营养支持的时机营养需要量营养支持实施肠外营养实施及管理肠内营养实施及管理EN的实施及管理肠内营养(EN)肠内营养应用的中心法则如果能肠内就不肠外如果一段肠道功能正常，就利用这一段肠道如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能如果肠道功能正常就应用肠道肠内营养首选Ifthegutfunctioneffectively,useit!

Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.

只要肠道有功能，就要用它如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。肠道是应激反应的中心营养不良内毒素/细菌易位SIRSSEPSISMODS消化吸收功能受限内分泌功能不良屏障功能削弱是MODS的始动器官，Motor–Dr.Wilmore只需24h的禁食，肠粘膜便开始萎缩2024/11/7山东省千佛山医院95肠粘膜的营养

70%来自于直接吸收30%来源于血供营养的非营养意义中华医学会重症分会,危重病人营养支持指南推荐意见：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养(B级)早期EN的概念：“进入ICU24～48h内”，并且血液动力学稳定、无EN禁忌症的情况下开始肠道喂养。EN的时机Sigurdsson,ActaAnaesthesiolScand1997.早期是否闻及肠鸣音并非决定喂饲的指证，在发病24～48h后，如果没有禁忌证应尽快给予EN严重应激状态下，手术EN的时机胃动力异常1-2d小肠动力异常4-8h结肠动力异常3-5d★肠梗阻、肠瘘、吻合口瘘★胃肠道需要休息或严重吸收不良★急性重症胰腺炎早期★短肠综合征，小肠<60cm★处于严重应激状态EN禁忌症★严重腹胀,腹泻或腹腔间室综合征

全营养概念

肠外营养和肠内营养互相补充PEN+PPNEN输入途径包括口服和管饲口服如果病人有吞咽功能，应首选口服。应该考虑病人的热量是否充足。PEGPEGJ手术空肠造瘘NGNJEN输注途径的选择误吸危险无鼻胃管有鼻空肠管或鼻十二指肠管经皮内镜下空肠置管(PEJ)、经皮内镜下胃造口(PEG)是否误吸决定PEG或PEJ时间>6周中华医学会重症分会,危重病人营养支持指南2006年5月空肠营养（鼻肠管）指征肠道功能基本正常而胃功能受损，胃瘫重症胰腺炎早期EN头像胃像肠像误吸风险高的病人纽迪希亚螺旋鼻胃肠管普通鼻胃肠管复尔凯螺旋型鼻肠管具有记忆功能管道最前端直径±3mm圆环，2.5圈全长约23cm不透X光头端4个孔复尔凯螺旋型鼻肠管

快速移动：胃动力正常时，8-12小时内通过幽门安全固定：自身固定在空肠锚定效果：减少自发的移位

鼻肠管置入传统方法脑外伤去骨瓣术后反复误吸返流肺部感染，置螺管后EN,一周后拔出气管套管，2周清醒，3周出院

首例螺旋鼻胃肠管成功,2004

成功率低,20-40%鼻肠管床旁置管技术置管前准备家属或病人解释禁食6h，置管前给予胃复安10mg，im或iv；

15-30分钟后置管先置管至胃，准确判断位置，抽胃液或听气过水声鼻肠管床旁置管技术向胃内注入少量气体,右侧卧位不撤导丝，缓慢进管，轻度摩擦阻力置管85－95cm在十二指肠，SAP继续置管110－120cm屈氏韧带明确位置，抽取肠液，腹部X片（金标准）抽取肠液测PH值淡黄或深黄色PH>7

，提示管末端过幽门；回抽液墨绿色有粘液、pH<7提示管末端在胃内肠液回抽困难，先注入少量温开水。听气过水声：不准确腹部X片（金标准）鼻肠管床旁置管技术2014年5月CSPEN肠内营养置管基地肠内营养管理妥善固定鼻肠管，班班检查鼻肠管位置每2-4h30ml水脉冲式冲管，保持通畅做好口腔护理更换胶带，避免鼻腔溃疡一定要营养泵持续输注，50ml/h规范流程、标示清晰取头高30-45度卧位，以减少误吸返流发生观察有无腹痛、恶心、呕吐、腹胀等症状Flocarerange

复尔凯肠内营养输注系统空肠管饲营养液的方式空肠是以慢蠕动方式吸收营养液因内压不均,滴速难以控制避免因容量和渗透压作用所致的急性肠扩张“倾倒”综合征和腹泻应用胃肠营养泵控制滴速肠内营养输注方式的比较总参部总医院输注泵显著降低肠内营养并发症ShangE,GeigerN,SturmJWetalPump-assistedversusgravity-controlledenteralnutritioninlong-termpercutaneousendoscopicgastrostomypatients:aprospectivecontrolledtrial.JPENJParenterEnteral,2003,May-Jun;27(3):216-9三组病人鼻饲后食物返流发生率比较黄忠琴等.机械通气患者中三种鼻饲方法所致食物返流率的比较.护士进修杂志肠内营养的护理不良事件不良事件处方错误堵管连接错误输注途径返流/误吸腹泻脱管标准的肠内营养医嘱配方EN途径投给方法/速率其他监测分叉交织固定法

防脱管—妥善固定加强科室人员的培训认真交接班，加强管道监测标示清晰，加强培训使用肠内营养泵不能将输液泵用于肠内营养连接/输注途径错误的防范完善护理标识BC=1/2AB返流、误吸的预防如何判断抬高床头达30°？一旦发生误吸,应立即检查口内是否有异物。口内有异物时,用纱布或手帕包绕手指将异物取出,不能取出时应拍背协助患者尽快咯出异物；亦可握拳放于患者的剑突下向膈肌方向猛力冲击上腹部,造成气管内强气流,使阻塞气道的异物咯出。

误吸的紧急处理立即通知其他医生或护士,以便在短时间内备齐抢救用物和药物,并协助判断病情和正确处理。在喂食或鼻饲时,如发生呼吸困难应立即停止进食,准确、快速地评价食物是否误入气管。必要时采用紧急气管镜下取出异物,并尽快配合各种抢救措施,以挽救患者的生命。误吸的紧急处理腹泻的原因与防范腹泻低蛋白过敏速度浓度护士病人医生温度污染量医护合作

营养液悬挂时间与污染的关系

近来研究发现，病人在行EN时，如避免稀释营养液、避免使用添加剂、每隔8小时更换EN输注系统，即使使用开放式的肠内营养输注系统，营养液悬挂7.5-8.3小时也不会发生污染腹泻腹胀处理严格遵循EN液输入的原则腹胀--胃肠动力药、肛管排气，大黄灌肠，必要时行胃肠减压。生理性腹泻--适当应用收敛药物抗生素性腹泻—立即调整或停用静脉抗生素，纠正菌群失调更换EN制剂，严重者停用EN。将所有药物分开压碎,溶解或稀释!!!分别给予药物

给药后用20ml水冲洗管道不要将药物与肠内营养彼此混合!!

-改变生物利用度

-管道阻塞

-微生物污染用药前才将药物压碎警告:

药物与食物存在相互作用

怎样通过管道提供药物?

持续EN每2-4小时用30ml水冲洗间隙EN营养前后冲洗测量GRV后用30ml水冲洗推荐无菌水作为冲洗液给药前后要冲洗使用肠内营养泵堵管的预防分别、逐渐增加速度、浓度和量速度不能过快(起始30-50ml/h，稳定100-120ml/h)浓度不能过高:渗透压低于450mosmol/l,如:能全力1.0制剂；250mosmol/l一次量不能增加过大(起始200-500ml/d，逐渐增加)温度不能过低(≥37℃或室温)？EN四度三冲洗床头高度：30-45°EN四度三冲洗喂药前后输注前后输注期间定时，用30ml温水脉冲式冲洗，输注结束加压封管胃管q4h-q6h冲洗;鼻肠管q2h-q4h冲洗肠内营养的并发症

消化道并发症主要包括1.腹泻和腹胀(最常见病房25％，ICU63％)2.误吸或返流（最严重）3.胃潴留、恶心呕吐及便秘等。机械并发症主要包括置管损伤，导管堵塞、移位、脱出

胃滁留自上一次喂养后2h，胃内容物有200ml或1h后有大约50％的喂养物残留在胃内。开始输注时，每4－6h检查胃残留量，若过多，降低管饲速度。胃渚留增加肺误吸的危险，导致吸入性肺炎的发生。检查胃潴留时，应在1h前停止管饲。肠内营养制剂EN制剂类型①要素膳(elementaldiet)游离氨基酸：Vi