第三人侵权背景下基本医疗保险和公费医疗支付的冲突与解决

PAGEII第三人侵权背景下基本医疗保险和公费医疗支付的冲突与解决【摘要】虽然2018年修正的《社会保险法》规定了社保基金的先行支付制度，但由于规定不够具体以及配套措施不够完善，实践中，涉及到第三人侵权的时候，对于享受公费医疗和基本医疗保险待遇的群体而言，存在责任竞合、制度冲突导致无法及时获得救济，需要自费医疗费用的情况，使得医疗保障制度不能物尽其用。本文通过笔者亲身案例引入第三人侵权背景下基本医疗保险和公费医疗支付的冲突问题，对比基本医疗保险和公费医疗制度，从完善先行支付制度、加强医疗保障领域政策普及、适当购买商业保险作为补充等方面提出了建议，明晰了享受公费医疗和基本医疗保险待遇的群体在第三人侵权背景下的救济路径。【关键词】第三人侵权基本医疗保险公费医疗先行支付

【目录】TOC\o"1-4"\h\u一、绪论 1（一）选题意义和背景 1（二）国内外研究现状 21．社会保障的理论基础 22．关于医疗保险和公费医疗的研究 23．第三人侵权的法律问题 3（三）本文的创新点 5二、我国医疗保险制度 5（一）我国现行基本医疗保险和公费医疗制度 61．基本医疗保险制度 62．公费医疗相关法律法规和政策 8（二）基本医疗保险和公费医疗制度的异同 9三、涉第三人侵权时当事人的救济路径及困境 9（一）问题提出：案例引入 9（二）涉第三人侵权时当事人的救济困境 111．涉第三人侵权的认定问题 112．支付规则问题 123．社保先行支付和追偿的理论基础 124．公费医疗的先行支付是否同基本医疗规定 13四、探讨涉第三人侵权时当事人的救济困境解决方法 13（一）降低先行支付适用门槛 13（二）完善先行支付程序 14（三）完善相关法律和制度保障 14（四）加强当事人的保险和风险规避意识 151．全民普法：普及医保的重要性和保障范围 152．对于高风险活动，宣传和鼓励人民购买专门商业保险 15五、结论 15参考文献 17致谢 18一、绪论（一）选题意义和背景我国的医疗保险制度建立于20世纪50年代，传统的医疗保险制度按照不同群体进行划分，针对企业职工、机关事业单位和农村村民，对应的分别是劳保医疗制度、公费医疗制度和合作医疗制度。传统医疗保险制度到现在已经经历过多次变革，现在我国医疗保险制度主要包括公费医疗、基本医疗保险（新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险）。基本医疗保险的内容基本被规定在了《社会保险法》中，不能享受基本医保待遇的情况也在此种列明，其中就有涉第三人侵权的情况。但是我国《社会保险法》在修订过程中，针对涉第三人侵权的特别情况作了例外规定，也就是“工伤保险和基本医疗保险的先行支付”制度，对应本法第30条第2款和第42条。第三人不明和无法确定第三人时，医疗费用由社保基金先行垫付，此后再由社保基金追偿。但在社会实践中，仍存在第三人侵权阻断了参保人获得医疗保险救济的情况。一个问题是是找不到侵权人或者侵权人不配合赔偿，医保机构认为应侵权人先行赔偿；另一个问题是作为公费医疗保障的主体，其支付范围与基本医疗保险支付有所差异，其先行支付制度也不像基本医疗保险一样被明确规定，最终导致救济路径存在空白。这些原因也使第三人侵权下的医疗保险支付问题从单一的社会保险问题转变成社会保险与侵权赔偿、商业保险等多元救济机制的内在协调问题。本文期待通过研究制度冲突、寻求解决方法从而帮助人们更好地实现侵权致身体损害赔偿/补偿的救济。在一个致力于创造社会福利的国家，一个人因为他人侵权而受到伤害，应当知道自己可以如何获得社会的救济，除了社会救济外，又应当如何采取补充措施，降低应对风险的成本。（二）国内外研究现状1．社会保障的理论基础基本医疗保险和公费医疗制度都属于我国社会保障制度的一部分，因此要研究第三人侵权背景下基本医疗保险和公费医疗支付的冲突和解决，要追根溯源到社会保障的理念，之后再分析基本医疗保险和公费医疗各自的特点。社会保障体现了对生存权、健康权的保障，我国社会保障法更多在关注构建福利社会，只是最低生活水平的保障。林嘉（2002）提出政府重新认识自我定位后，改变了我国社会保障观念，引入更多社会保障措施，重预防胜于重补救，比如不再独自给付社会福利，而是构建制度和其他组织共担社会风险，将以往由政府免费或者部分付费的保险项目，也让个人自行承担部分，做好社保制度的保障者和规范者,福利措施也采取地方化策略参见林嘉：《社会保障法的理念、实践与创新》，中国人民大学出版社2002年版，第75、76页。。郑功成（2002）表示我国社会保障制度构建了各种社会救助制度，保护贫困和低收入阶层免于生存危机，构建了社会保险制度，保护劳动者安心工作并免于沦为弱势群体，构建各种社会福利制度，改善和提高了面向对象的生活质量，另外还构建了补充保障系统，比如慈善事业、补充医疗保险，但尚在发展完善中，他认为我国社会保障制度总体而言是“以解除国民生存危机和保障国民基本生活为本源职责的制度安排”参见林嘉：《社会保障法的理念、实践与创新》，中国人民大学出版社2002年版，第75、76页。参见郑功成：《中国社会保障改革与制度建设》，载《中国人民大学学报》，2003年第1期。2．关于医疗保险和公费医疗的研究以“医疗保险”作为主题词，在中国知网进行指数检索，可以看出在1980年前主要是外文文献对该领域进行了研究，此后外文文献数量也逐年增长。从1980年起，我国才有相关文献被收录，并且文献数量在此后不断攀升，伴随2010年的医改，相关文献数量增量在2010~2013年间达到峰值。以“公费医疗”作为主题词在中国知网进行指数检索，可以看出国外关于公费医疗的研究可以追溯到1799年，国内关于公费医疗的研究则始于1954年，两者的研究数量都逐年上升，外文文献在2020年达到一个增量峰值，而中文文献则在1994年达到一个增量峰值。对基本医疗保险的研究集中在基本医疗保险对家庭消费的影响、与商业保险的衔接、对乡村振兴的作用、医疗保障等方面。关于基本医疗保险的改革，基本医疗服务政策核心要素历经了"平均—效率—公平"三次变迁（秦才欣等，2021）秦才欣，陈海红，钱东福：《基于公共产品理论的基本医疗服务政策演变分析》，载《中国卫生政策研究》，2021年第14期。。在改革方向上，顾昕（2017）认为“由于地方差异性过于复杂，基本医疗保障体系依然运转不良，再福利化是最适合中国医保的改革方向，转型为全民公费医疗后，所有国民均以居民身份参保，通过国民定额保费和和政府定额补贴获得资金来源”秦才欣，陈海红，钱东福：《基于公共产品理论的基本医疗服务政策演变分析》，载《中国卫生政策研究》，2021年第14期。顾昕：《走向准全民公费医疗:中国基本医疗保障体系的组织和制度创新》，载《社会科学研究》，2017年第1期。关于公费医疗方面的研究，主要集中在大学生公费医疗制度和公费医疗制度改革等方面。顾昕（2005）认为相比于社会医疗保险模式，公费医疗体制的进步之处在于，国民获得近乎免费的医疗服务，并不以富有为条件，中国的公费医疗不同于此处的公费医疗体制，仅有少数人，如改革前仅有城市国有和集体部门的正式职工，是公费医疗的主体。顾昕：《全球性医疗体制改革的大趋势》，载《中国社会科学》，2005年第6期。陈瑜（2008）陈瑜：《大学生医疗保障制度创新研究———基于厦门大学的实证调查》，载《人口与发展》，2008年第14卷第1期、张良玉（2009顾昕：《全球性医疗体制改革的大趋势》，载《中国社会科学》，2005年第6期。陈瑜：《大学生医疗保障制度创新研究———基于厦门大学的实证调查》，载《人口与发展》，2008年第14卷第1期张良玉：《我国大学生医疗保险现状分析及改革研究》，暨南大学2009年硕士学位论文。3．第三人侵权的法律问题在中国知网，以“第三人侵权”作为主题词进行检索，主要研究方向有“第三人侵权责任与工伤赔偿的竞合”“单重赔付或双赔”“第三人侵权时安全保障义务”，相关词主要有“安全保障义务”“工伤保险”“补充责任”“侵权责任”“竞合”等。对于第三人侵权的理解方面，对“第三人”概念的理解和使用，在不同国家法律以及不同学者文章中都会存在差异。王利明（2010）提出“对《侵权责任法》第28条的第三人应该理解为，除原告和被告之外的第三人，第三人原因是指第三人造成了原告损害的发生或扩大，因此第三人应当承担侵权责任”王利明：《中华人民共和国侵权责任法释义》，中国法制出版社2010年版，第123页。。杨立新和赵晓舒（2013）在文章中将第三人侵权中第三人的范围限定在“侵权人与被侵权人之外的第三人”杨立新，赵晓舒：《我国<侵权责任法>中的第三人侵权行为》，载《中国人民大学学报》，2013年第4期。。张力和郑志峰王利明：《中华人民共和国侵权责任法释义》，中国法制出版社2010年版，第123页。杨立新，赵晓舒：《我国<侵权责任法>中的第三人侵权行为》，载《中国人民大学学报》，2013年第4期。张力，郑志峰：《侵权责任法中的第三人侵权行为——与杨立新教授商榷》，2015年1月第1期。对第三人侵权责任竞合和责任承担方面，李俊武（2013）提出“在《社会保险法》规定只要存在造成侵害或者其他原因应承担责任的第三人，从立法角度，这属于基于法律规定存在致害方或其他应付责任主体的情况，基本医疗保险基金则不再承担支付医疗费用的责任”李俊武：《我国社会保险基金先行支付制度法律问题研究》，东北财经大学2013年硕士毕业论文。v。周开畅（2006）认为“在工伤保险全面建立的基础上，工伤保险和民事赔偿的适用关系为，工伤保险法定优先、普遍调整，民事赔偿补充救济、个别调整”周开畅：《社会法视角中的“工伤保险和民事赔偿”适用关系》，华东政法学院学报，2006年第6期。。张平华、郭明瑞（2008）认为“工伤救济方式存在多元化的法理基础：最底层的是民法上的侵权损害赔偿制度，中间的是依据商业保险发展起来的救济体系，最上层的则是依据福利国家思想发展起来的无过失补偿或社会安全保障制度，例如工伤保险制度。我国应采工伤保险赔偿与侵权损害赔偿兼得模式，并且自2002年前后李俊武：《我国社会保险基金先行支付制度法律问题研究》，东北财经大学2013年硕士毕业论文。v周开畅：《社会法视角中的“工伤保险和民事赔偿”适用关系》，华东政法学院学报，2006年第6期。参见张平华，郭明瑞：《关于工伤保险赔偿与侵权损害赔偿的关系》，载《法学论坛》，2008年第10期。如前所述，有学者认为社保基金可以对受害人的损失先行支付，我国社会保险法也支持基本医疗保险和工伤保险基金可以先行支付医疗费用，之后行使追偿权。郑功成（2000）认为“社保基金为符合条件的参保人支付医疗费用原本不存在所谓先行问题，因为社保救济本以参保人需要而非致害原因为基础”参见郑功成:《社会保障学———理念、制度、实践与思辨》，商务印书馆2000年版，第127~131页。。李俊武（2013）认为此时的“先行支付”应当理解为“垫付”，因为保险人在疾病或者工伤时无法通过其他主体获得救助，从而产生了社会保险基金进行支付的必要李俊武：《我国社会保险基金先行支付制度法律问题研究》，东北财经大学2013年硕士毕业论文。。林嘉（2018）认为社会保险基金追偿权制度还需完善，为了便于社会经办保险机构以独立民事主体身份向相关责任人行使追偿权，需要将其定位为具有独立主体资格的事业单位法人，并赞成“受害人请求社会保险经办机构先行支付医疗费用，不以向第三人提起民事诉讼、取得民事赔偿法律文书作为先行支付的条件”的观点参见林嘉：《社会保险基金追偿权研究》，载《法学评论》，2018年第1期。参见郑功成:《社会保障学———理念、制度、实践与思辨》，商务印书馆2000年版，第127~131页。李俊武：《我国社会保险基金先行支付制度法律问题研究》，东北财经大学2013年硕士毕业论文。参见林嘉：《社会保险基金追偿权研究》，载《法学评论》，2018年第1期。叶延玺：《涉第三人情形下医疗费用的社保先行支付与追偿———以<社会保险法>第三十条第二款和第四十二条为中心》，载《河南财经政法大学学报》，2019年第6期。（三）本文的创新点视角有所创新，一定程度填补了基本医疗保险和公费医疗制度研究的空白。以中国知网收录的文献来看，我国的公费医疗制度同福利社会的公费医疗存在差异，是具有中国特色的公费医疗制度。我国对公费医疗进行研究时，往往仅将其作为医疗保险制度的组成部分进行介绍，对公费医疗和基本医疗保险的对比分析也主要从资金来源、参保主体等方面进行比较，没有关于涉第三人背景下两者求偿差异的比较。社会保险法里面规定的基本医疗保险的先行支付是否同样适用于公费医疗并未明确。对社保先行支付和追偿权的适用有更深入的讨论。第三人不支付医疗费用是社保先行支付的关键条件之一，包括第三人没有能力支付和拒绝支付两种情况。本文通过探讨试图回答——参保人如何才算穷尽对第三人的追索，向社保经办机构证明不存在侵权人或侵权人不支付的证明条件和标准是什么？参保人获得赔偿额的原则是什么？社保追偿权的价值基础是什么？——等问题。二、我国医疗保险制度我国医疗保险现在覆盖率较广，据国家统计局数据，2021年末我国参加基本医疗保险人数超过十三亿人，同比增加近三百万人，覆盖率达95%以上。“对于职工和城乡居民基本医疗保险，在保险政策范围内的住院费用，医保基金支付比例分别稳定在80%和70%左右。在医疗保障制度建设上，医疗保障的制度体系更加完善，基本形成了多层次医疗保障制度框架：以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展，可以满足人民群众多元化医疗保障需求。此外，我国医疗保障体系还需要科学合理确定保障范围和标准，解决过度保障和保障不足问题，统筹规划基金协调使用，减少运行风险。”《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》，载《中华人民共和国国务院公报》，2021年10月20日。（一）我国现行基本医疗保险和公费医疗制度1．基本医疗保险制度我国基本医疗保险制度相关法律法规和政策目前主要由《社会保险法》、《社会保险基金先行支付暂行办法》（以下简称“《暂行办法》”）和若干部门规章及地方性法规进行规定。基本医疗保险包括城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，但2016年《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》提出要整合两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（简称城乡居民医保）制度。（1）基本医疗保险的主体。申请主体为缴纳了基本医疗保险费的城乡居民，即职工或者个人缴纳保费的社会成员；监督管理机构为县级以上地方人民政府社会保险行政部门和其他有关部门，如地方人力资源和社会保障局；社会保险经办机构为一般为管理机构的内设部门，如人社局下的医保中心，负责登记社会保险、记录个人权益、支付社会保险待遇等工作。（2）基本医疗保险的资金来源。其构成为为个人缴费加上政府补贴。考虑到享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等缺乏经济能力的群体，国家令政府给予补贴其个人需要缴费的部分。对于医保基金逐步实行省级统筹。（3）基本医疗保险的支付方式和范围。此部分规定在了《社会保险法》的第28~30条和《暂行办法》第2条，一般情况下，社会保险经办机构与医院、药店参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分直接结算。在涉及第三人侵权的情况下，划分为个人支付的责任部分，则属于基本医疗保险的一般支付范围，但是应当由第三人负担的医疗费用，则不属于基本医疗保险基金支付范围。社保先行支付制度下，若第三人不支付或者无法确定第三人的，则社保基金先行支付后可以向第三人追偿。

基本医疗保险基金先行支付制度由《暂行办法》进行了细化：申请主体：参加基本医疗保险的个人或近亲属都可以代表本人申请先行支付。先行支付的适用要件为：第三人的侵权行为造成伤病；第三人无法确认或第三人不支付医疗费用。先行支付的范围为：应当由第三人负责的医疗费用。申请程序为：申请阶段：书面申请。在医疗费用结算时，向参保地社会保险经办机构申请，附带伤病原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况，提交所有医疗诊断、鉴定等费用的原始票据等证据。此处尚未明确第三人不支付医疗费用和无法确认第三人的证明材料和标准。审核支付阶段：书面通知。社会保险经办机构审核，收到申请后5个工作日内，对不符合先行支付条件的，作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人。拒绝支付后：申请人可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼，若不认可社会保险经办机构作出的不予先行支付的决定，或者先行支付的数额。先行支付医疗费用的返还：个人已经从第三人获得医疗费用的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分退还给基本医疗保险基金，社会保险经办机构不再向第三人追偿。（4）基本医疗保险的责任救济。针对社会保险经办机构的不法行为：个人对社会保险经办机构不依法办理社会保险登记、支付社会保险待遇、办理社会保险转移接续手续等侵害社会保险权益的行为，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。针对个人的不法行为：已经从第三人获得医疗费用申请先行支付的，个人隐瞒者，处先行支付金额2-5倍的罚款；拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。针对第三人的不法行为：社保先行支付后，有关部门确定了第三人责任的，应当要求第三人按照确定的责任大小，依法偿还先行支付数额中的相应部分；第三人逾期不偿还的，社会保险经办机构应当依法向人民法院提起诉讼。2．公费医疗相关法律法规和政策公费医疗制度是国家为保障国家工作人员身体健康而实行的一项社会保障制度，主要规定在行政法规、部门规章规范，以及各省、自治区、直辖市、计划单列市根据《公费医疗管理办法》（1989）（以下简称“《管理办法》”）制定的实施细则。（1）享受公费医疗的主体。规定在了《管理办法》的第二章，高校学生包括其中，但随着2008年《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》发布，一些高校学生不再享有公费医疗待遇。（2）公费医疗的管理机构。地方各级人民政府设立的公费医疗管理委员会，以卫生部门为主；承担公费医疗任务的各医疗单位设立的公费医疗管理机构；以及享受公费医疗人员的所在单位设置的公费医疗管理机构，所在单位设置的公费医疗管理机构应当执行当地公费医疗制度、规定，并具体制定本单位公费医疗管理办法。（3）公费医疗支付范围规定在上述《管理办法》的第三章。其中第12条规定的“由于打架、斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故等造成伤残所发生的一切费用”不属于公费医疗支付范围，与基本医疗保险中排除的“应当由第三人支付的医疗费用”可谓异曲同工。但是对该条中“等”包括的范围仍存在解释空间。“其他由当地公费医疗管理部门规定不应在公费医疗经费中报销的费用”也排除在公费医疗支付范围。公费医疗支付的申请依照享受公费医疗的主体所在单位的规定进行，因此不同单位之间差异性较大。（4）公费医疗的责任救济。针对医疗单位，对管理松弛、违反规定造成损失消费的医疗单位，应视情节轻重分别给予通报批评、没收违纪金额和加成收入，并处以罚款等处分；此外，倘若情节恶劣触犯刑法，则追究刑事责任。对公费医疗享受人员，违反公费医疗规定造成损失的，应责令其赔偿损失并罚款。相比于基本医疗保险的规定没有那么明确。（二）基本医疗保险和公费医疗制度的异同主体存在差异。公费医疗支付的申请主体比基本医疗保险的主体范围更窄，除了高校学生外，其他享受公费医疗的主体同时缴纳了基本医疗保险的可以选择享受基本医疗保险或者公费医疗待遇，但是二者不可兼得。管理机构和经办机构也存在差异。支付范围存在差异。基本医疗保险比公费医疗的适用范围更为广泛，但是在相同项目上，公费医疗报销比例和额度一般比基本医疗保险更高。申请和支付方式存在差异。基本医疗保险基金可以直接结算，一般情况下不用申请人先垫付再报销，公费医疗一般需要申请人先垫付再报销。对于不予支付的通知，基本医疗保险规定要书面通知申请人，但是公费医疗没有规定，存在口头通知的情况。在涉及第三人侵权的情况下，基本医疗保险基金规定了先行支付制度，但是公费医疗制度没有明确规定，对于第三人责任之外的医疗费用，仍属于医保基金可支付范围，但是公费医疗制度对这部分费用是否报销没有明确规定，推定为完全排除在报销范围外。各主体违反规定的法律救济和责任不同。基本医疗保险制度下存在罚款、从后续医保基金扣除相应待遇等的责任形式，救济方式为行政复议或者行政诉讼和民事诉讼。公费医疗制度下存在通报批评、没收违纪金额和加成收入、赔偿损失并罚款的责任形式，没有明确规定诉讼的救济方式。对于被侵权人而言，享受基本医疗待遇的对于医保经办机构不支付医疗费用的情况，能明确可以行政复议、诉讼的方式获得救济，享受公费医疗待遇的人，被公费医疗管理机构拒绝支付的情况下，社保相关法律没有明确规定起诉的救济方式，但实务中存在在劳动纠纷的仲裁或起诉中同时向单位确认公费医疗待遇和报销的。三、涉第三人侵权时当事人的救济路径及困境（一）问题提出：案例引入以本人真实案例为例，笔者所在高校的大学生为公费医疗保障对象，2020年在滑雪场滑雪时不慎摔倒，在公费医疗指定机构进行医治后，将发票和相关票据提交到校医院报销。然后校医院告知笔者北京市医保中心拒付，理由是涉及第三人侵权，需要笔者证明无第三人侵权，此通知为校医院财务处微信传达无书面说明。因为疫情，得知拒付后约时过一年，笔者将滑雪场起诉至法院试图通过判决书划分本人和滑雪场之间的责任，将属于本人责任的部分进行报销。判决书出具前，笔者再次向校医院财务老师确认是否可以通过判决书证明无第三方责任进行报销时，又被告知，“在滑雪场摔倒，滑雪场属于公共场所且有公共责任险，那么就算涉及第三人侵权，不属于公费医疗的报销范围”，遂笔者最终撤诉。幸而买了人身意外的商业保险，故风险得到一定分担。本案存在第三人侵权和公费医疗支付的冲突，校医院为本单位公费医疗管理机构，昌平区医院为承担公费医疗任务的医疗单位，北京市公费医疗管理委员会负责贯彻落实国家有关公费医疗的政策、规定，制定具体实施办法，指导下级公费医疗管理机构工作。关于“涉第三人侵权”的理解，显然笔者和校医院传达的北京市医保中心的意见存在差异；对于拒绝公费医疗的支付，笔者也未得到书面通知，而是辅导员从中传达，故而不知应该向哪一个主体维权，也没有可以作为起诉的具体行政行为证据；关于如何证明无第三人侵权，笔者也未能从校医院获得证明的材料要求和条件；倘若本案中，判决书划分了笔者和滑雪场的责任，那么笔者是否可以就自己承担的部分向公费医疗机构报销呢？通过在北大法宝进行检索，在涉第三人侵权和基本医疗保险竞合的一些司法案例中，受保人同时起诉医保中心（社保局、医保局等各地称谓不同但为同一职能主体）和侵权人，可以在自己承担责任部分获得医保基金支付；涉第三人侵权和公费医疗支付竞合的案例则较少，关于公费医疗支付的案例一般都是受害人意外伤害或者生病后向单位/医保局等主张享受公费医疗待遇的案件。aa.享受公费医疗的高校学生b.除a意外享受公费医疗待遇人员c.基本医疗保险参保人员涉第三人向公费医疗管理机构证明不涉及第三人不能证明：不予报销可以证明：予以报销证明标准和材料不明？缴纳了基本医疗保险费用第三人不支付向医保中心提交先行支付申请和相关票据无明确第三人医保基金先行支付追偿明确后追偿退还已获第三人赔付行政复议或行政诉讼注：①发生在医保基金拒绝先行支付或先行支付额度有异议图1法律中规定的涉第三人侵权时当事人的救济路径（二）涉第三人侵权时当事人的救济困境1．涉第三人侵权的认定问题条件要件中“应当由第三人支付”、“第三人不支付”“无法确定第三人”的证明要件和标准没有得以细化。应当由第三人支付的情况可以是由第三人侵权造成的，这里的第三人侵权包括侵权行为导致的责任和负有安保义务等原因需要承担责任的情况，但是应当由第三人支付的部分并不完全等同于全部医疗费用，而等于全部医疗费用减去受害人承担的部分。本文认为第三人不支付和无法确认第三人无须特意证明，更便于证明的是第三人已经支付，或者起诉第三人时让第三人举证自己已经支付。2．支付规则问题适用基本医疗保险时，2018年修正后的《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定“参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。”“参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。”对此，《社会保险法》颁布以前工伤保险待遇与民事损害赔偿竞合实务界的处理方法为：“一是主要被劳动行政部门和部分法院采用的补差赔偿，对已从第三人获得民事损害赔偿的，工伤保险基金补齐按照工伤保险待遇计算高于民事损害赔偿的部分；二是双重赔付，这种双轨制的做法在《社会保险法》颁布、最高院行政庭出台了相应的司法解释后，基本上成为了主流，即除了有票证支持的已发生的费用实行单赔之外，其他的费用实行重复支付”林嘉：《社会保险基金追偿权研究》，载《法学评论》，2018年第1期。林嘉：《社会保险基金追偿权研究》，载《法学评论》，2018年第1期。人身损害赔偿除了医疗费用以外也是实行的双重赔付制，基本医疗保险可以参考工伤保险与民事损害赔偿竞合的处理方法。3．社保先行支付和追偿的理论基础有人提出社保先行支付体现了社会保险权、国家责任论、生存保障权。为避免疾病、意外致贫，所以我国设立社保先行支付的制度。本文比较赞成社保先行支付是保障了社会成员的生存权，社保先行支付的概念并不准确，不论是否存在第三人侵权，基本医疗保险都应当支付相应的医疗费用。但是为了让社保基金更好地运转，资金池不因此亏空，所以赋予医保经办机构向侵权人追偿的权利，目的是为了充盈社保基金资金池，让侵权人为自己的过错行为付出代价——以为社会做贡献的方式。在萧某某、中山市交通发展集团有限公司等侵权责任纠纷案中广东省中山市第一人民法院，(2021)粤2071民初1316号，医保局按照报销比例先行支付了被害人的医疗费用，法院认定侵权人承担的责任计算基数为总的医疗费用，并让侵权人返还了医保局为其垫付的费用，即报销费用减去被害人自己承担的部分。这说明，在实践中，已经有医保局并不以是否有第三人来决定是否报销，而是一并报销后，若有第三人则向其主张追偿权。不过本案中，是被害人在基本医疗支付后以自己名义向侵权人提起民事诉讼，获得了赔偿，医保局并未通过诉讼进行追偿，而是法院直接判处被告向医保局返还基本医疗保险基金。广东省中山市第一人民法院，(2021)粤2071民初1316号社会保障保障所有社会成员，也可能只保障部分社会成员。是最低生活水平的保障，而不是所有生活风险的保障；社会福利制度也在提升服务对象生活质量。社会保险承担一部分的风险，不是全部风险，但也不能不承担任何风险。4．公费医疗的先行支付是否同基本医疗规定在广州市天河区公费医疗预防实施管理委员会办公室诉谭武业侵权责任纠纷案中广东省广州市天河区人民法院，(2014)穗天法民一初字第1795号广东省广州市天河区人民法院，(2014)穗天法民一初字第1795号理论上，公费医疗属于医疗保障制度，且近年来国家也提出要进行公费医疗改革，进入全民医保时代，虽然体系设计还未实现统一，但是在没有法律法规明确规定时，可以在先行支付方面参照基本医疗保险制度处理。四、探讨涉第三人侵权时当事人的救济困境解决方法（一）降低先行支付适用门槛本文认为，不应该用“先行支付”的概念，不论有没有第三人侵权，申请人都可以申请基本医疗保险或者公费医疗都先支付，但是为了规避侵权人逃避责任和第三人消极行使请求权的情况，避免医保基金和公费医疗资金池枯竭导致医保基金不能运转，可以同时规定医保基金经办机构和公费医疗管理机构的的追偿权。为了方便表述，下文继续使用“先行支付”表述涉第三人侵权时医保基金和公费医疗的支付行为。（二）完善先行支付程序关于医保支付的范围，为受害人发生的全部医疗费用。在存在第三人侵权的情况下，受害人获得医保支付，需要提交第三人侵权的证据给医保机构。若医保机构向侵权人提起诉讼，受害人可以选择加入医保机构一起起诉，获得医保报销范围外的赔偿，也可以选择不加入起诉，则仅仅获得医保报销范围内的补偿。若受害人获得医保支付的同时或之后，先于医保机构对侵权人提起了诉讼，应当及时通知医保机构，若受害人胜诉后，应当从获得的赔偿款中向医保局返还其为侵权人垫付的部分。若受害人不返还，除了法律已经规定的惩罚措施之外，还可以明确“6个月内不返还则冻结本人及家属医保账户或者未来一年内不享有医保待遇”的惩罚措施。对于受保人还另行购买了商业保险的，可以按照医保报销后的金额进行报销，也可以对全部治疗费用进行报销。按照前款进行报销的保险公司要证明厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(三)第18条，保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(三)第18条，保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。为了不让当事人从医保基金中获利，所以对于医疗费用，医保基金和侵权人赔偿适用填补制。但是商业保险与医疗保险种类不同，且为当事人意思自治，保险市场化下的产物，此外，生命和健康都是无价的，除了医疗费用外当事人为了康复也存在额外开销，所以不反对受保人可以通过商业保险获得重复赔偿。（三）完善相关法律和制度保障法律保障方面：在法律这一效力层级上，只有《社会保险法》《中华人民共和国保险法》进行保障，其余主要是行政法规、部门规章以及地方规范性文件，体现了医保政策具有不稳定性和地方差异性。本文认为可以将前述“先行支付程序”的内容写入《社会保险法》和《公费医疗管理办法》，制定全国统一的规定，在不违背上位法的情况下各级政府可以根据地方情况规定具体的实施方案。《公费医疗管理办法》也要及时与时俱进，符合当下医疗保障体系情形。制度保障方面：本文认为应该构建诉讼制度保障，医保经办机构和公费医疗管理机构应当设立专门的诉讼部门，处理涉第三人侵权的医疗费用支付问题，公费医疗管理机构也可以将诉讼案件合并到当地医保中心进行处理。（四）加强当事人的保险和风险规避意识1．全民普法：普及医保的重要性和保障范围因为医保政策规定存在地方差异性，所以存在居民不了解医保政策和保障范围的情况。在笔者与身边老师、朋友交流过程中，发现很少有人清楚自己享受什么医保待遇，更有甚者不知道自己是否加入医保，对医保知识的扫盲工作存在必要性。有的人过于夸