心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗课件

心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗心脏术后急性肾损伤

与腹膜透析治疗

心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗急性肾损伤

AcuteKidneyInjury,AKIAKI诊断与分级1AKI影响因素与表现2

利尿剂选择与应用3腹膜透析治疗4心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗一、急性肾损伤诊断与分级术后急性肾损伤，继发于低血压和低心排，伴有MODS，病死率高达79％轻-中度肾功能不全约30%

ARF发生率约1.6%-6%

死亡率约50%-67%(SCMC42%)在并发症发展之前行肾脏替代疗法:

早期腹膜透析，死亡率可下降20％

心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗急性肾损伤命名改变急性肾功能衰竭

(AcuteRenalFailure,ARF)急性肾损伤（AcuteKidneyInjury,AKI）心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗2002急性透析质量倡议小组(ADQI)RIFLE分级诊断标准

危险(Risk)

损伤(Injury)

衰竭(Failure)

肾功能丧失(Loss)

终末期肾病(Endstagerenaldisease,ESRD)心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗急性肾脏损伤分期

（阿姆斯特丹会议2005）心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗AKI诊断标准48h内血肌酐上升26.5umol/L（检测二次）,或较原水平增高50％尿量<0.5ml/kg.h,持续6h以上

诊断时间窗为24h

以尿量为主要判断指标心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗急性肾损伤发生与死亡率Uchinoet.l.CritCareMed2006;34:1913-7心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗正常小儿血肌酐(Scr)水平

年龄(age)Scr(umol/L)

新生儿44.27.10.53岁28.36.235岁33.66.257岁37.17.179岁44.28.8911岁46.28.01118岁5080心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗肌酐清除率

正常儿童矫正Ccr80120ml/minKx身高(cm)

矫正Ccr=Scr(mg/dl)

K为常数:212岁0.55<1岁0.45

低体重儿0.33心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗CCr与SCr关系肌酐清除率ml/min20406080100133442707血清肌酐umol/L心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗二、AKI影响因素与表现术前心衰、缺氧年令（新生儿）紫绀（紫绀性肾炎）体外循环影响(长时间转流与主动脉阻断)低心排出量综合征主动脉弓手术、腔肺吻合术、Fontan手术肾脏畸形（3%-6%）心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗新生儿的肾功能肾小球滤过率（GFR）仅为成人的

30%～50%肾脏浓缩和稀释功能未完善

(肾小管重吸收、排泄功能较差

)早产儿抗利尿激素缺乏出生>5天，血清Cr才能反映肾功能心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗先心病伴肾脏泌尿畸形

肾脏畸形3%-6%:肾发育不良多囊肾、肾髓质囊性病重复肾、肾融合异常（蹄铁形肾）肾积水、膀胱输尿管返流等术前BUN、Cr，尿常规可以正常心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗心脏疾病对肾脏影响

青紫病例术后ARF的发生率13.6%IAA、CoA、AS、PDA关闭时－ARF低血容量、休克腔肺吻合术、Fontan手术亚急性细菌性心内膜炎（SBE）心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗CBP对肾脏的干扰和损害

CBP灌注流量及压力肾小管的缺血缺氧和营养不良血液微颗粒栓塞CBP时间与方式

（T<20℃肾血流量为正常时的8%）水钠潴留的病理改变血红蛋白尿心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗正压呼吸对肾影响

胸内压增高、心排血量减少正压通气引起水钠潴留

（PEEP>8mmHg）肾血流灌注减少，重新分布抗利尿激素（ADH）分泌增加肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）兴奋性增加心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗心衰对肾脏影响肾的血流重新分布,髓袢回收钠增加继发性的醛固酮增多肾素-血管紧张素系统活性增加利钠激素的缺乏（心房肽ANP）高剂量血管活性药物

心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗AKI的早期表现

少尿：

尿量<1ml／kg·h、持续数小时水钠滞留、液体负荷加重低钙、高钾、代谢性酸中毒血肌酐清除率（CCr）下降心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗内环境失衡电解质紊乱代谢性酸中毒高钾血症低钠血症、水中毒氮质血症高磷、低镁血症（加重高钾血症）高镁血症心力衰竭死亡三角心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗小儿肾衰的参考指标

血清钾≥6.5mmol／L血尿素氮≥18mmol／L(新生儿>5.4mmol／L)血肌酐≥176μmol／L(新生儿>62μmol／L)尿量<1ml／(kg·h);尿、血渗透压之比<1.1

(尿钠>20mmol／L，尿比重<1.014)尿液中存在脱落颗粒和肾小管上皮细胞心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗代偿期：肾单位损伤<50％，

(GFR50～80ml/min)BUN、Cr正常失代偿期：肾单位损伤>50％，

(GFR20～50ml/min)BUN>17mmol/L、

Cr186～442umol肾衰竭期：Ccr20～10ml/minBUN17.9～28.6mmol/L、

Cr451～707umol心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗生物学标记血清肌酐评价缺乏稳定性，滞后于肾功能实际变化肾功能储备量、肌酐生存率个体差异同等程度肾皮质损伤SCr改变量不一致血、尿半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白（CystatinC）敏感性、特异性不能鉴别病因心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗生物学标记中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）

敏感性100%、特异性98%肾损伤分子-1（KIM-1）血清IL-18：早于血清肌酐N-二酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）

基质金属蛋白酶-9（MMP-9）反映近端小管损伤标志物、鉴别AKI和CKD心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗三、利尿剂选择与应用心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗袢利尿剂（高效利尿剂）呋塞米（速尿）（Furosemide,Lasix）布美他尼（Bumetamide）依他尼酸(利尿酸）（ethacrymicacid）托拉塞米（泽通）（torsemide）

首选！

达到极量前治疗效果随剂量增大心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗

呋塞米（速尿）1－2mg/kgiv无效显效持续静滴5~10mg/kgiv无效停用袢利尿剂心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗静脉滴注速尿效果LucianiGB,etal.ATS1997;64:1133心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗袢利尿剂速尿良好利尿效果阻断Na+_K+_2CL-舒张血管（ANP↑）肾脏排泄88％，肝代谢胆汁排出12％半衰期1.5h,新生儿4－8h生物活性的两重性肾素－血管紧张素系统激活↑与ACEI治疗心衰继发电介质紊乱低CL-性碱中毒心律失常增加华法林活性非甾体类抗炎药降低反应心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗袢利尿剂代谢

肝脏肾脏低K、耳毒性胆红素利尿代谢排泄结合拮抗

速尿ⅠⅢⅢⅡⅡⅢ布美他尼Ⅰ

ⅢⅡⅠⅡⅡ依他尼酸ⅠⅢⅢⅡⅡⅡ托拉塞米ⅢⅠⅠⅠⅠ-Ⅱ0心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗托拉塞米心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗托拉塞米作用于肾髓袢升支粗段，抑制Cl-的主动重吸收半衰期0.8～6.0小时，平均为3.3小时利尿作用为呋塞米的2～4倍80%由肝脏P450酶系代谢药代动力学不受肾功能影响不良反应少心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗噻嗪类利尿剂（中等强度）氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）氯噻酮（chlorothalidone）美托拉宗（metolazone）磺胺类利尿剂吲达帕胺（indapamide）

抑制Na+－Cl-转运，易电介质、代谢紊乱

心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗远曲小管利尿剂（弱强度）上皮细胞钠通道阻滞剂阿米洛利（amiloride）氨苯蝶啶（triamterene）

作用远曲小管后端、集合管，保钾利尿醛固酮拮抗剂螺内酯（spironolactone）

竞争性抑制醛固酮与盐皮质激素受体结合

Fontan术后大剂量螺内酯，易患蛋白丢失性肠病RingelREetal.AmJCardiol.2003,91(8):1031-1032心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗近曲小管利尿剂(很弱强度)碳酸酐酶抑制剂

乙酰唑胺（acetazolamide）

抑制碳酸酐酶活性，阻止碳酸氢盐重吸收，Na+－H+交换减少治疗其他利尿剂引起的代谢性碱中毒，袢利尿剂对抗

对肾衰、高氯性酸中毒无效

口服2h达峰浓度，维持12h，80％近曲肾小管排泄心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗渗透性利尿剂增加肾小球滤过液渗透压，作用近曲小管和髓袢

甘露醇，异山梨醇……

增加血容量，导致不适宜液体转移，充血性心衰↑增加肾血流量和滤过率，尿量↑

影响髓袢、肾小管对水钠重吸收

肾功能不全者，甘露醇不能自肾小球滤过

早产儿、新生儿慎用心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗其他类利尿剂多巴胺

肾脏多巴胺受体D1.D2

扩张肾血管，增加肾血流，促进尿钠排泄

(多巴胺2.5－3ug/kg.minIVgtt)非诺多泮

选择性D1受体激动剂，维持缺血时肾血流量逆转血管紧张素Ⅱ，去甲肾上腺素所致血管收缩（非诺多泮0.01－0.1ug/kg.min)大剂量血压↓利钠肽（BNP）

对抗儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ、肾素所致血管收缩减少集合管钠离子重吸收，抑制血管加压素、醛固酮而利尿（奈西立肽）

心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗利尿剂应用策略首选袢利尿剂如不理想加同类中其他药物，或其他类药物低剂量不同类利尿剂联合应用，优于单纯袢利尿剂静脉持续给药避免血浓度低谷，效果优于分次给药，减少对血流动力学影响应用利尿剂时监测电介质紊乱心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗利尿剂抵抗和对策定义：常规剂量利尿剂未能达到利尿和控制细胞外液的目的时为利尿剂抵抗

发生率13%原因：血容量不足、肾血流量↓肾功能不全，肾小球滤过率↓利尿剂药代学和药效学改变药物之间相互作用（如非甾体类抗炎药等）

心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗利尿剂抵抗和对策对策：更换给药方式多位点联合用药纠正电解质紊乱及代谢异常（低蛋白）强心药物增强心肌收缩力（急性期）调整影响利尿剂药代学的药物及时透析治疗心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗少尿期处理

控制液体摄入量

液体入量=前一天尿量+额外丧失量+隐性失水量-内生水量利尿措施：多巴胺：3～5μg／(kg·min)

速尿1mg／kg.次静脉

0.1～0.4mg／(kg·h)持续滴注布美他尼0.1～0.3mg/kg.次腹膜透析、CRRT心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗高血钾处理

血钾≥5mmol／L，停用钾盐，给予利尿剂。血钾≥6mmol／L，葡萄糖胰岛素疗法补充钙离子阳离子交换树脂保留灌肠[1g／(kg·d)]血钾7mmol／L，紧急透析心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗纠正酸中毒

补充碱性溶液补碱毫克当量数=(BE-3)×0.3×体重(kg)

5％SB液2ml/kg/dose三羟甲基氨基甲烷(THAM)2～3ml／(kg·次)心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗调整药物剂量

停用对肾有毒性的抗生素和其他药品参照肾功能衰竭时的药量表用药对地高辛等药物，

定期测定药物血浓度随时调整药物剂量心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗四、腹膜透析治疗腹透优点：婴幼儿腹膜面积比成人大2倍腹膜有较好弥散与超滤作用腹膜透析对循环、呼吸影响较小改善体液失平衡纠正代谢紊乱对利尿剂无效的少尿，容量超负荷，电介质失衡，及早腹膜透析心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗腹膜透析原理腹膜系半透膜—腹液与血浆保持化学及渗透性平衡透析液—

经腹膜与血液中某些物质互相渗透、扩散代谢废物、电解质、水分、有毒物质经透析液排除心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗腹膜透析装置

腹膜透析心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗腹膜透析液无菌和无内毒素透析液电解质浓度与正常血浆相近：

钠离子、氯离子、钙离子、镁离子腹膜透析液pH值为5.0～5.8透析液浓度略高于血浆渗透压每提高1%GS浓度可增加渗透浓度55mOsm/L心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗腹膜透析适应证

连续3～4小时少尿或无尿容量超负荷代谢性酸中毒难以纠正血钾≥6.0mmol／L血尿素氮≥28mmol／L心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗腹膜透析方法采用1.5%、2.5％腹透液(Baxter)需快速透析水分，提高浓度至3％～4％透析量20～30ml／kg.次，如循环不稳定减至10～20ml／kg.次（连续、低容量透析）透析时进液时间20分钟，保留30分钟，排出20分钟，每间隔2～3小时重复一次心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗低容量腹膜透析能够获得有效的液体滤过，改善肺功能减少横膈膜抬高，少影响呼吸运动不影响心脏静脉回流降低腹腔压力心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗腹腔压力对呼吸功能的影响

腹压增高后膈肌位置膈肌正常位置腹腔胸腔胸腔容积变小心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗引流不畅或腹膜透析管堵塞

改变体位排空膀胱灌肠、促进肠蠕动透析管中注入尿激酶等在X-线透视下调整透析管的位置更换腹透管心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗腹透期间循环支持腹透效果受腹膜有效面积、腹膜毛细血管血流量的影响效果的改善取决于低心排的有效逆转监测cTnTi、pH、BE、COP、Lact、ΔSO2

前四个变量能作为独立的因素影响转归心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗危险因素预测cTnTi<40ug/L和>60ug/L作为独立指标预测住院病死率、并发症发生率以及长期生存率pH，BE，Lact，ΔSO2指标异常是组织氧供需失衡的征兆，能间接反映心排量Kincaid通过回顾分析515例儿科创伤患者资料，得出BE能有效预测其病死率的结论心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗辅助治疗控制氮质血症营养支持:早期热量30Cal／(kg·d)

逐步增至60－80Cal／(kg·d)凝血障碍（胃肠道出血、DIC）多尿期治疗:

液体：前一天尿量的1／3－2／3钾<3.5mmol／L，透析液加氯化钾

透析液加氯化钾4mmol/L高血糖>16mmol/L,透析液加胰岛素

1.5％PD液加胰岛素4－5U/L2.5%PD液加胰岛素5－7U/L

心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗影响PD疗效因素增强透析疗效：

增加透析液交换量、次数提高透析液浓度、温度多巴胺、血管扩张剂的应用延长腹腔内滞留时间（去代谢产物）加入白蛋白增加与之结合的钙、胆红素、巴比妥类药物的透析量心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗腹膜透析禁忌症

腹腔内脏器损伤、穿孔腹腔内不明原因疾患近期腹腔手术弥漫性、局限性腹膜炎结肠造瘘术后凝血障碍心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗腹膜透析并发症腹膜炎导管引流不畅导管周围漏液出血高血糖腹痛膀胱、肠穿孔胸部并发症水、电解质、酸碱失衡、代谢紊乱低蛋白血症（0.1－1g/L丢失）心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗保护残余肾功能（RRF）RRF测定方法：

PD时残余肾清除溶质量30－50％残肾肌酐清除率ml/min=残肾尿素氮清除率ml/min=尿肌酐血肌酐每分尿量尿BUN血BUN每分尿量心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗PD期间实验检查

尿液常规、比重、尿液蛋白质肾功能检测：血Cr、BUN、GFR、Ccr、血糖检测、血浆蛋白、血清前白蛋白肾小管功能测定残余肾功能测定腹透液常规心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗不同透析方式的优缺点

透析方式优点缺点

腹膜透析无体重要求溶质清除率相对低置管方便需特别护理