老年谵妄患者的识别与管理

老年谵妄患者的识别与管理LAONIANZHANWANGHUANZHEDESHIBIEYUGUANLI从案例中认识谵妄

患者：男，82岁：因发热咳嫩，咳痰4天入院；体温39.8°C，咳嗷，浓黄白色痰：患病以来，精神食欲差，稀便一次：睡眠不佳入院。

入院第二天深夜患者突然烦躁无法入睡，不能正确认出家属，并出现幻觉，说邻床要害他，打他骂他，出现多动，手一直动个不停，并间断的自言自语，在病房内乱走：医生查房时答非所问：说话不连贯。

第三天中午又能正常交流，可以辨认出家属，能正确回答问题，以上症状在住院期间反复发作。

范进中举

喜极而涕清代吴敬梓长篇小说《儒林外史》为什么要识别谵妄谵妄是器官损伤的外部表现6个月内死亡率升高是老年患者最常见的并发症漏诊率高可防可治认识谵妄--定义谵妄（delirium）:是一种综合征特征是急性发作的脑功能障碍表现为精神转态较基础时有改变或波动，注意力涣散或思维紊乱、或意识水平改变。谵妄是老年人常见的认知障碍之一发生于老年期的谵妄称为老年期谵妄（seniledelirium）李梅,丁永艳,付沫.老年谵妄评估及干预策略研究现状[J].护理研究,2022,36(9):1601-1606.认识谵妄急性起病病情反复波动认知功能改变感觉障碍意识和注意力障碍03040201四大核心症状老年人的易感因素衰老导致的大脑的退行性变，神经递质的减少，尤其是乙酰胆碱的减少，视力、听力的下降，睡眠质量下降。衰老使老年人药代谢动力学和药效动力学发生改变，对药物的解毒能力和耐受性下降。老年人内稳态调节机制的减弱，适应能力下降。谵妄的临床表现前驱症状:

坐立不安、焦虑、易激惹、注意力不集中、睡眠障碍。谵妄的临床表现意识清晰度下降一、核心症状核心症状意识障碍定向力丧失部分或全部遗忘意识内容改变波动性昼轻夜重谵妄的临床表现二、疾病特点起病急剧(数分钟之内突然出现意识不清)症状反复波动(快速变换)发病率高病程相对比较短，一般可能就是数小时或者是数天谵妄的临床表现三、感知觉障碍◆大量错觉和幻觉;◆具有生动、鲜明、形象的特点，有恐怖性质◆以幻视常见，言语性幻听较少见。谵妄的临床表现四、认知障碍1.病人表现判断以及指向性的思维受损，言语不连贯。2.可能会出现片断的被害妄想。3.有的病人表现为少语，而有的病人则表现为大声喊叫或者是自言自语。4.病人的注意力很不集中，交流很困难。5.记忆力和理解力非常困难。而过后病人对他兴奋、躁闹，看到幻觉的东西可能有部分或者是全部的遗忘。谵妄的临床表现五、情感障碍

在感知觉障碍影响下常出现恐惧、紧张、烦躁和焦虑等情绪反应。甚至出现强制哭笑、欣快。六、意志行为障碍--(一)常表现激越、兴奋、冲动、伤人、毁物、自伤等杂乱且无目的的行为。◆呈不协调性精神运动性兴奋。谵妄的临床表现谵妄的评估--识别谵妄谵妄临床上常用意识障碍筛查量表(TheConfusionAssessmentMethod-CAM)评估。CAM是由美国Inouye教授1990年编制的谵妄诊断用量表。CAM是根据DSM-II-R谵妄诊断标准建立的，用于老年谵妄临床辅助诊断，诊断的敏感性可达90%-100%，特异性可达89%-95%，具有比较好的信度和效度，它使用简洁、可快速识别谵妄。谵妄的评估---意识障碍筛查量表CAM谵妄的评估--识别谵妄CAM在临床使用时，因没有具体的评分标准，随意性比较大，项目设置和评定方法过于简单，容易受临床经验和主观因素的影响，同时CAM对使用者的专业训练要求比较高，因此临床应用具有一定困难。2000年，北京回龙观医院李娟、邹义壮等专家根据我国临床实际情况和特点对国际通用的CAM原有的项目建立了等级评定，设立了详细的评分定义，建立了有详细定量评分标准的中文修订版谵妄评定方法--CAM-CR。CAM-CR的项目共11项，各项评分根据症状严重程度分为4个等级。CAM-CR(中文修订版)(1)急性起病:(判断从前驱期到疾病发展期的时间)病人的精神状况有急性变化的证据吗?1.不存在2.较轻:三天至一周3.中度:一天至三天4.严重:一天之内(2)注意障碍:(请患者按顺序说出21到1之间的所有单数)患者的注意力难以集中吗?例如，容易注意涣散或难以交流吗?1.不存在2:轻度:1--2个错误3.中度:3--4个错误4.严重:5个或5个以上的错误CAM-CR(中文修订版)(3)思维混乱:患者的思维是凌乱或不连贯的吗?例如，谈话主题散漫或不中肯，思维不清晰或不合逻辑，或从一个话题突然转到另一话题?1、不存在2、轻度:偶尔短暂的言语模糊或不可理解，但尚能顺利交谈3、中度:经常短暂的言语不可理解，对交谈有明显的影响4、严重:大多数的时间言语不可理解，难以进行有效的交谈(4)意识水平的改变:总体上看您是如何评估该患者的意识水平?1、不存在:机敏(正常)2、轻度:警觉(对环境刺激高度警惕、过度敏感)3、中度:嗜睡(瞌睡，但易于唤醒)或昏睡(难以唤醒)4、严重:昏迷(不能唤醒)CAM-CR(中文修订版)(5)定向障碍:在会面的任何时间患者存在定向障碍吗?例如，他认为自己是在其它地方而不是在医院，使用错的床位，或错误地判断一天的时间或错误地判断以MMSE为基础的有关时间或空间定向?1、不存在2、轻度:偶尔短暂地存在时间或地点的定向错误(接近正确)，但可自行纠正3、中度:经常存在时间或地点的定向的错误，但自我定向好4、严重:时间、地点及自我定向均差(6)记忆力减退:(以回忆MMSE中的三个词的为主)在面谈时患者表现出记忆方面的问题吗?例如，不能回忆医院里发生的事情，或难以回忆指令(包括回忆MMSE中的三个词)?1、不存在2、轻度:有一个词不能回忆或回忆错误3、中度:有两个词不能回忆或回忆错误4、严重:有三个词不能回忆或回忆错误CAM-CR(中文修订版)(7)知觉障碍:患者有知觉障碍的证据吗?例如，幻觉、错觉或对事物的曲解(如，当某一东西未移动，而患者认为它在移动)?1、不存在2、轻度:只存在幻听3、中度:存在幻视，有或没有幻听4、严重:存在幻触、幻嗅或幻味，有或没有幻听。(8)精神运动性兴奋:面谈时，患者有行为活动不正常的增加吗?例如坐立不安，轻敲手指或突然变换位置?1、不存在2、轻度:偶有坐立不安，焦虑、轻敲手指及抖动3、中度:反复无目的地走动、激越明方4、严重:行为杂乱无章，需要约束CAM-CR(中文修订版)(9)精神运动性迟缓:面谈时患者有运动行为水平的异常减少吗?例如，常懒散，缓慢进入某一空间、停留某一位置时间过长或移动很慢?1、不存在2、轻度:偶尔地比先前的活动、行为及动作缓慢3、中度:经常保持一种姿势4、严重:木僵状态(10)波动性:患者的精神状况(注意力、思维、定向、记忆力)在面谈前或面谈中有波动吗?1、不存在2、轻度:一天之中偶尔地波动3、中度:症状在夜间加重4、严重:症状在一天中剧烈波动CAM-CR(中文修订版)(11)睡眠-觉醒周期的改变:(患者日间过度睡眠而夜间失眠)患者有睡眠-觉醒周期紊乱的证据吗?例如日间过度睡眠而夜间失眠?1、不存在2、轻度:日间偶有瞌睡，且夜间时睡时醒3、中度:日间经常瞌睡，且夜间时睡时醒或不能入睡4、严重:日间经常昏睡而影响交谈，且夜间不能入睡计分:不存在1分轻度2分中度3分严重4分19分以下提示该患者没有谵妄20-22分提示该患者可疑有谵妄22分以上提示该患者有谵妄CAM-CR(中文修订版)评定注意事项:1、严格掌握量表适用范围①既往没有严重的痴呆病史②病人没有昏迷(可以唤醒，对刺激有反应)③根据病人目前精神状态评定2、要严格遵照评定项目定义进行评定3、CAM-CR为半定式评定量表。在评定过程中，应根据病史、临床观察、当前的精神检查及家庭成员尤其是护理人员提供的资料进行综合评定。谵妄的管理谵妄的护理管理--认知功能的管理认知功能的管理---(一)提供明亮的环境，提供时钟和挂历钟表和日期的数字要求大号数字摆放患者熟悉的照片等物品今天是星期几?几年几月几号?什么季节?反复介绍环境和人员，例如这是哪里，你是谁，主管医护人员是谁。谵妄的护理管理--认知功能的管理认知功能的管理---(三)鼓励下床活动为患者提供助行器不能行走的患者，鼓励被动运动运动管理谵妄的护理管理--认知功能的管理认知功能的管理---(四)改善听力的措施---便携式扩音装置、特殊的交流设备。改善视力的措施---如眼睛、放大镜等适合病人使用的设备。谵妄的护理管理--环境管理具体措施>保持室内合适的温度和湿度>为患者提供舒适的卧位>协助患者尽快熟悉环境>病室内物品应简单，给患者充足的活动空间谵妄的护理管理--多药共用的管理多重用药是指每天同时应用5种及以上药物，包括处方药、非处方药及中草药等。多重用药又分为适当多重用药和不适当多重用药，适当多重用药是指患者因多病共存，需要接受多种药物治疗，从而提高治疗效果，降低发病率和死亡率；不适当多重用药是指存在过度或不适当处方用药风险，可能导致发生药源性不良事件，包括药物不良反应、药物与药物之间的相互作用等【1】。改善措施>减少患者用药种类>避免会引起谵妄症状加重的药物(例如巴比妥类、抗阻胺类、抗胆碱类药物)>必要时才使用药物治疗【1】医养结合机构衰弱老年人多重用药安全管理中国专家共识(2022版)[J].中华保健医学杂志,2022,24(5):355-362谵妄的护理管理--疼痛管理疼痛的管理正确评估患者疼痛水平，对不能言语沟通的患者使用身体特征，表情等进行评估;对任何怀疑有疼痛的患者都要控制疼痛，避免治疗不足或过度治疗谵妄的护理管理--感染管理感染管理及时寻找和治疗感染避免不必要的插管、穿刺严格执行院感控制落实好手卫生谵妄的护理管理--营养的管理营养的管理---(一)营养师评估，制订营养计划;护士营造清洁、舒适的进餐环境对拒食、少食者可鼓励家属制作病人喜欢的食物。有吞咽障碍或意识障碍者，应留C置鼻饲管，保证营养摄入。谵妄的护理管理--营养的管理营养的管理--(二)脱水和便秘的管理鼓励患者多饮水，不能保证饮水量，考虑静脉输液如患者需要限制入量，考虑相关专科的会诊意见并保持出入量平衡鼓励患者进食蔬菜、水果等高纤维素食物，定时排便谵妄的护理管理--睡眠的管理睡眠的管理避免在夜间睡眠时间进行的医护活动调整夜间给药时间，避免打扰睡眠睡眠时间减少走廊的噪音保持昼夜节律，确保充足睡眠谵妄的护理管理--心理管理心理管理鼓励患者进行益智活动，例如打牌、下棋、拼图等鼓励患者的亲属和朋友探访加强沟通交流、心理疏导谵妄的护理管理--并发症的管理并发症的管理>注意患者行为紊乱的管理，防止自行拔除气管插管、中心静脉导管、引流管等。>