医疗机构结核感染的控制

医疗机构结核感染的控制1CONTENTS目录010203结核病概述医疗机构的结核感染控制抗结核治疗与护理2Part.01结核病概述342022年全球结核病估计发病率2022年，全球估算的新发结核病患者达1060万，发病率为133/10万，全球结核病死亡人数为130万。在所有新发患者中：

合并HIV病毒感染者为63万（6.3%）耐多药/利福平耐药结核病患者41万（3.9%）新患者中耐多药/利福平耐药患者的比例为3.3%、复治患者中的比例为17%。我国2022年估算的结核病新发患者数74.8万（2021年78.0万），估算结核病发病率为52/10万（2021年55/10万）2022年，我国结核病发病数在30个结核病高负担国家中排第3位，占全球发病数的7.1%结核病的概念结核病(Tuberculosis,TB)

是由结核分枝杆菌侵入人体后引起的慢性传染病，可侵及全身多个脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。肺结核(Pulmonarytuberculosis)

结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病。5结核病的流行环节传染源易感人群传播途径排菌的肺结核患者营养不良、糖尿病、老人、儿童应用免疫抑制剂空气、飞沫传播7病原体飞沫核感染宿主咳嗽、打喷嚏或者谈话时喷出的液体蒸发而成谈话：多至200个飞沫核打喷嚏：4,500至1,000,000个，速度为3-10m/s

体积分布：75%-10µm/<25%为飞沫核1次咳嗽可以含有3,500个飞沫核病原学特性专性需氧菌，营养要求高，生长缓慢对物理因素的抵抗力室温和阴暗处的干燥痰内可存活6-8个月，粘附在飞扬的空气尘埃中可保持传染性8-10天耐低温，在-6℃～

-8℃可存活4-5年耐干热，100℃下4-5小时被杀灭湿热杀伤力较强，60℃30分钟、70℃10分钟、80℃5分钟或90℃1分钟可杀灭对紫外线敏感，在阳光直射下2-7小时,即可被杀灭对多种化学消毒剂敏感5%～12%甲酚皂溶液接触2～12小时，70%酒精接触2分钟，即可被杀灭9传染源排菌量：痰中结核杆菌越多，传播的危险性越大患者病变与症状：病变广泛、损害严重的患者，尤其是病变急剧进展，干酪溶解形成空洞患者的痰中含有大量结核杆菌，是主要的传染源接触的密切程度：

周围人群与传染源接触越密切，受感染的机会越多，病原学阳性患者的密切接触者感染率明显高于偶尔接触者10传播途径主要途径：

空气传播

飞沫核＜10μm时可被吸入呼吸道,健康人可因吸入患者咳嗽、打喷嚏时喷出的带菌飞沫而受感染次要途径：

经消化道进入体内,饮用未经消毒的带有牛型结核分枝杆菌的牛乳，可能引起肠道感染11易感人群人群普遍易感研究发现：如果同传染性肺结核患者每天接触8h持续6个月，或每天接触24h持续2个月，则有50%可能被感染少量、毒力弱的结核杆菌多能被人体免疫防御机制所杀灭，只有受到大量、毒力强的结核杆菌侵袭而机体免疫力不足时才致发12潜伏结核感染的定义与诊断方法潜伏结核感染（LTBI）定义：机体对结核分枝杆菌抗原存在持续免疫应答，但无活动性结核感染的临床证据。感染者没有结核病的任何症状和体征。潜伏结核感染（LTBI）诊断：

目前尚无用于LTBI筛查的金标准。临床实践可用的方法：

结核菌素皮肤实验（TST）、γ-干扰素释放实验(IGRAs)。13结核病感染、传播至发病过程结核病感染、传播至发病过程Parrish,etal.TrendsMicrobiol,1998,6:107-112Part.02医疗机构的结核感染控制15感染控制整体策略传染源（预防飞沫产生）

传播途径（减少飞沫浓度）

易感人群（避免吸入飞沫）感控措施点击添加文本

行政控制点击添加文本

环境控制点击添加文本

呼吸防护1617《国家级和医疗卫生机构感染预防控制计划核心要素指南》1．感染预防控制计划2．国家和机构层面的感染预防控制指南3．感染预防控制的教育和培训4．医疗相关感染的监测5．实施感染预防控制活动的多模式策略6．感染预防控制实践的监控，反馈和控制活动7．机构层面的工作负荷、职员配置和床位使用率8．在机构水平创建良好的环境、提供相应的感染预防控制材料和设备Prodct行政控制措施·分诊·呼吸分离／隔离·快速启动有效的治疗·呼吸卫生／咳嗽礼仪

7条推荐世界卫生组织结核感染控制政策环境控制措施·通风系统·紫外线照射杀菌呼吸防护措施医用防护口罩机构的结核感染控制组织管理加强组织领导，重视结核感染控制

组织架构、管理机制、预算资源，等建立健全结核感染控制的规章制度和工作规范开展结核感染风险评估制订并落实本机构的结核感染控制计划开展结核感染控制培训和健康教育

工作人员技术培训：岗前培训和在岗培训（每年一次）

就诊者和患者健康教育开展定期监控与评价

方法：查阅资料、现场观察、现场检测、关键知情人访谈

频度：至少一年一次开展结核病患病和结核感染的监测

体检内容：症状筛查和胸部X线检查

有条件的地区开展感染检测和预防性治疗19医疗机构内的风险区域高风险区域接诊确诊或疑似结核病患者的诊室结核病房放射检查室实验室开展痰菌检查时其他生成气溶胶的场所

留痰室、支气管镜检室、肺部外科手术室、使用高速手术器械的尸检室结核病患者集中、或产生高浓度气溶胶、或相对密闭低风险区域行政办公楼员工生活区室外区域20人口密集场所的疫情处置-精神病院筛查方案密接者确定：

与患者住在同一房间的人员、或在同一个封闭场所共同活动的人员密接筛查方案：

15岁以下：可疑症状/TST/IGRA//其他感染检测

进一步进行胸片检查，需要时增加CT检查

15—64岁:可疑症状/TST/IGRA/其他感染检测和胸片检查

需要时增加CT检查。

65岁及以上:可疑症状筛查和胸部X光片检查

需要时增加CT检查

肺结核可疑症状筛查需要询问受检者及其照护人员。

病原学+菌种鉴定和药物敏感性试验人口密集场所的疫情处置-筛查后处理活动性肺结核患者：县（区）级疾病预防控制机构指导精神病院人员将患者单独安置在独立的房间，避免与其他人员接触；组织落实治疗期间的规范管理，保证患者的治疗依从性。疑似患者：疾病预防控制机构要指导精神病院做好疑似病例的隔离工作，直至定点医疗机构明确其诊断。PPD强阳性/IGRA阳性者/其他感染检测阳性：疾病预防控制机构要与精神病院配合，动员其进行预防性治疗，并保证其治疗依从性。22·目的：防止／减少产生飞沫核·通过建立良好的规章制度做到：

分诊、隔离、及时启动有效治疗、患者的呼吸道卫生／咳嗽礼仪行政控制第一道防线·核心：

早发现、早诊断、早隔离、早分开、早治疗早分开的对象：不同类型的患者／就诊者

肺结核可疑症状者和非可疑症状者结核病患者与非结核病患者传染性肺结核患者与非传染性结核病患者普通结核病患者与耐多药结核病患者行政控制——门诊设置·结核病门诊自成一区

在医院门诊区以外的地方单独建立，或设单独出入口

设专用挂号、收费、取药窗口、留痰室、诊室、观察室、治疗室、化验室等

设置健康宣传栏：结核病相关知识、咳嗽礼仪、就诊流程，等行政控制——门诊管理挂号独立区域，或安排可疑症状者优先就诊通风良好设立标牌，提醒患者“咳嗽时请掩住口鼻”设置带盖的、加上消毒液的痰盂问就诊者一些简单问题，对出现咳嗽症状的患者进行鉴别将可疑症状者立即转诊给分诊处人员尽可能为可疑症状者提供外科口罩或纸巾可疑症状筛查和咳嗽礼仪教育安排就诊者到指定的独立候诊区域候诊分诊候诊门诊留痰独立诊室单独就诊独立区域通风良好复诊的肺结核患者：安排专门门诊指定时间复诊严格执行预检分诊制度·指导隔离病房的患者注意咳嗽礼仪，患者离开病房时应佩戴医用外科口罩·医务人员及家属应尽量避免在不必要的情况下进入隔离病房·除非紧急情况，隔离病房的患者在传染期最好不予手术治疗25行政控制——住院管理·应将结核患者安置在隔离病区/病房

如果隔离病房数量有限，应优先考虑隔离病原学阳性的肺结核患者

无法隔离时，需与其他患者分区域管理

这些单独的病房或病区最好在单独的建筑物内

保证结核病病房的良好通风，且将结核病患者的病床置于病房的下风向·早期快速诊断结核病—留取合格痰标本：指导患者留痰／诱痰—使用快速诊断技术—缩短实验室结果反馈时间·尽早开始正确的治疗

一基于药敏试验结果26行政控制——及早诊断和治疗·咳嗽礼仪：借助遮挡物将咳嗽或打喷嚏喷射出的呼吸道飞沫进行物理阻断，减少呼吸道飞沫及飞沫核播散于空气中，从而减少周围人群被感染的风险·方法：佩戴医用外科口罩咳嗽或打喷嚏时用纸巾或弯曲手肘掩住口鼻27行政控制——咳嗽礼仪目的

降低空气中飞沫核浓度措施

合理布局

通风

消毒采用何种环境和工程控制措施，要依据当地的自然气候及社会经济状况而定28环境控制第二道防线目的：稀释可吸入感染性飞沫核的浓度原则：

舒适

污染控制：

注意两个问题

通风量：12个ACH（每小时换气次数）

通风方向：清洁

污染

清洁区一工作人员区一患者区一排出29环境控制—通风ACH：•指的是每小时某空间气体体积全部置换的次数•1ACH：在1小时内整个房间体积的空气被交换一次•ACH并非越高越好控制气流从“清洁区域”流向“污染区域”，即定向气流良好的气体混合，即没有气流凝滞或短路30气体混合良好气流短路如何使通风更加有效测量开口面积和风速：

所有开口

1㎡,1m/s计算风的流量：

开口面积x风速

1㎡x1m/s=1m3/s

x3600s

/h=3600m3/h测量获得房间容积：

宽x深度x高度5mx10mx3m=150m3计算ACH的：

风流量÷房间容积

3600m3/h÷150m331需要换算为m3/hACH的计算方法测风向和风速清除时间=去除99%传染性飞沫核所需的时间➢在理想的空气混合条件下（达到12ACH），清除时间是23分钟➢但现实情况并非如此，一般来说，混合因子K是未知的，保守的方法是使用因子“3”➢这意味着，如果不戴医用防护口罩进入空气传播疾病病房，你应该在传染病人离开69分钟后(23x3)进入33需要多久才能安全进入污染房间？目的：

杀灭空气中的结核分枝杆菌方式：

直接照射法：悬挂式或移动式

间接照射法：上层空间紫外线灯缺点：对人体有伤害

眼睛暴露：结膜灼伤、角膜灼伤

皮肤暴露：产生类似阳光晒伤的灼34环境控制-紫外线照射消毒室内有人时也可以开启使用的紫外线杀菌灯须由专业人员设计、安装和维护使用时要有足够的气体混合，且气体在辐射区域里足够停留，保障足够的杀菌时间，即气流不能过快建议维持在2-6ACH定期监测辐照强度安全性：保障人员没有过度暴露，及时发现反射向下的辐射下层空间的紫外线暴露水平保持低于美国政府工业卫生专家委员会（ACGIH）规定的安全限值为6mJ/cm2，按暴露时间为8h计算，则紫外线安全辐射强度应低于0.2μW／cm2有效性：保障辐照强度上层空间杀菌区域的平均辐照强度达到30-50uW／cm235上层空间紫外线照射杀菌个人防护·目的：降低特定人群受感染的风险·措施：

标准预防

基于空气传播的防护措施

医用防护口罩：需做适合性试验·外科口罩：患者使用第三道防线人群医用防护口罩外科口罩其他防护用品其他防护措施结核患者√医护人员√在进入实验室、耐多药结核病房等特殊环境时，应配备其他个人防护用品患者家庭成员√尽量与传染期的结核病患者分居；减少探视公众√尽量缩短在结核病高风险区的停留时间不同人群的防护管理制度选择：适合性测试佩戴：密合性检查摘脱存放废弃39正确使用医用防护口罩医用防护口罩的选择医用防护口罩的防护有效性取决于：①过滤效率水平②口罩与使用者脸部之间的密合度（有无泄漏）③佩戴的时机和时长定性测试：使用刺激性试剂（甜味剂／苦味剂）

-优势：设备便宜，容易操作

-劣势：依靠个体主观反应定量测试：对泄漏到医用防护口罩内的气体进行定量检测

-优势：不依赖个体主观反应

-劣势：设备昂贵，人员需培训41适合性测试的方法•

初次使用一款新的医用防护口罩时（品牌、型号、大小）定期测试：建议每年至少做一次当身体情况出现变化时，需要再次进行适合性测试42适合性测试：什么时候做？Part.02抗结核治疗与护理43结核病的治疗及原则

早期、规律、全程、适量、联合十字方针。

直接面试下督导化疗（简称DOTS）44结核病的治疗及原则治疗对象：所有被诊断活动性肺结核患者都是治疗对象治疗方式：治疗期间需严密观察并及时处理药物不良反应

根据结核病情和耐药情况采取不同的治疗方式治疗原则：应检尽检（分子生物学耐药检测、药敏检测）

根据结果开展针对性治疗12345卫生服务提供者药物患者不正确的方案不正确的供应／质量不正确的服药指南不正确药物质量差依从性差（或DOT实施差）未遵循指南缺少某些药物（库存不足或信息缺乏没有指南供应中断）贫困培训不足药物储存条件差交通不便缺乏治疗监测错误的剂量或药物组合不良反应结核病控制规划组织不佳

社会问题或资金不足

消化系统吸收障碍吸毒不正确抗结核治疗的原因摘自《耐药肺结核规划管理指南（2008紧急修订版）》46护理措施隔离消毒：呼吸道隔离一般护理：休息与活动饮食护理生活指导心理护理对症护理：结核毒性症状用药护理：全程督导化疗（DOTS）药名主要不良反应注意事项异烟肼（INH）周围神经炎避免与抗酸药同服利福平（RFP）肝功能损害、过敏反应空腹服用，体液、分泌物橘色吡嗪酰胺（PZA）胃肠道不适、高尿酸血症